Broncoscopia en UTI - Dr Alejandro Abritta

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Broncoscopia en el paciente
critico
Dr Alejandro Abritta
Complejo Medico Churruca Visca
Sanatorio Trinidad Mitre

Normal
• Congestión
• Edema
• Infiltración mucosa
(irregularidad)
• Infiltración submucosa
(irregularidad)
• Masa vegetante
• Tumor
• Necrosis
• Ulceración
• Atrofia
• Nódulos linfáticos
submucosos
• Estrechamiento
• Estenosis
• Compresión extrínseca
• Bifurcación anormal por divertículo
• Ramificación bronquial anómala
• Secreciones
• Sangre
• Cálculos
• Cuerpo extraño
• Trastorno dinámico durante la respiració
• Trastorno dinámico durante la tos
• Muñón quirúrgico
• Fístula
ENDOSCOPIA NOMENCLATURA

B1R
B2R
B3R
B4R
B5R
B6R
B7R
B8R
B9R
B10R

Hallazgos endoscópicos
NOMENCLATURA
•Alteraciones orgánicas anormales de la
pared bronquial
•Anomalías endobronquiales
•Sustancias anómalas en la luz bronquial
•Trastornos dinámicos

Endoscopía Normal

Introduccion del BFC en Via aereaIntroduccion del BFC en Via aerea
en paciente Ventiladoen paciente Ventilado
A) Incremento de resistencia en VA con caida de PO2
B) Incremento de resistencia en VA con aumento de
PEEP ( auto PEEP )
C) Aspiracion agresiva
Aumentos del 30% de la PCO2
Caidas del 40 % de la PO2

> Presion Via Aerea
(respiracion Volumetrica)
Resistencia aumentada en VA por
1)Enfermedad de base
2)Intubacion
3)BFC
Filtracion
a)Canal del BFC
b)adaptador del Tubo / Respirador
c)activacion de valvula de escape
Caida de VE
Hipoventilacion
Hipoxemia

Succion agresiva ( 15 LPM = Robo de O2)
Caida de 40% de la PO2
Aumento del 30% de la PCO2
> PEEP
BF 6mm / Tubo 7 mm = 35 cm H2O
BF 5 mm / Tubo 8 mm = < 20 cm H2O
Introduccion BFC
Succion agresiva
y sostenida

Determinantes respiratorios delDeterminantes respiratorios del
riesgo de BFCriesgo de BFC
• Severidad de la afeccion Pulmonar
• Grado de hipoventilacion alveolar
• Presencia de distress Respiratorio
• Competencia con el ventilador
• Disarmonia diametro BFC/ diametro tubo OT
• Filtracion por adaptador , Canal o valvula
• Falta de relajacion
• Falta de sedacion
• Falta de monitoreo
• Procedimiento largo
• Operador novel

Recordar que :
Aun cuando se minimizen todos los riesgos:
• La PO2 cae 26 %
• La PCO2 se eleva levemente
• 5% de los pacientes tienen insaturaciones
< de 90%

RECOMENDACIONES
BFC
EN PACIENTE CRITICO

Dependientes del pacienteDependientes del paciente
• Ausencia IAM reciente
• Ausencia de IC descompensada
• Ausencia de arritmia grave
• Maxima estabilizacion hemodinamica posible con
soporte inotropico aceptable
• TP > 70% / Plaquetas > 50000
• SaO2 > 92%
•

Dependientes del respiradorDependientes del respirador
• FIO2 1.00
• FPE < 80 lpm
• PEEP 0 cm H2O
• Ventilar por presion
• Sedacion adecuada
• Relajacion adecuada
• Minimizar las fugas de adaptador
• Evitar succion vigorosa continua

Dependientes del operadorDependientes del operador
• Tiempo de estudio Corto
• Decontaminacion rigurosa y obligada ( Perascetico )
• Monitoreo continuo
• Personal asistente entrenado
• Operador entrenado
• Operador novel asistido
• Maniobra suave durante el BAL

Indicaciones terapeuticasIndicaciones terapeuticas
• Atelectasias por tapon endobronquial
• Secreciones retenidas
• Obstruccion del tubo OT
• Cuerpo extraño
• Hemoptisis
• Estenosis Traqueobronquiales
• Fistulas traqueobronquiales
• BAL en Proteinosis Alveolar

Valor de BFC en AtelectasiaValor de BFC en Atelectasia
Obstructiva por taponObstructiva por tapon
EndobronquialEndobronquial

Olopade , Prakash UB / Mayo Clin Proc 1989 ;64:1255-63
90 p con Atelectasia
37 p elimino tapones o secreciones pertinaces
17p mejoria clinica , Radiologica u oximetrica
Turner JS , Wilcox / Crit Care Med 1994;22:256-64
28 p con Atelectasia
20 p Reexpansion total
5 p Rexpansion parcial
3 p Sin Cambios
Marini, Pierson,Hudson Am Rev Respir Dis 1979;119:971-8
31 p con Colapso Lobular agudo
A) BFC + AKR vs B) AKR

Mejores resultados en BFCMejores resultados en BFC
terapeutica y atelectasiaterapeutica y atelectasia
• Enfermo Neuromuscular
• Atelectasia Proximal 80% mejoria
• Tos inefectiva
• Pacientes que no han respondido a la AKR
• Inestabilidad por su propia atelectasia
Altman y col. Chest 1984 , 85(6):792-5

Tecnicas endoscopicas enTecnicas endoscopicas en
AtelectasiasAtelectasias
• Instilacion ( SF = 10 a 20 ml ) )
• Succion ( Presion negativa Intermitente )
• BAL ( 120 ml )
• Mucoliticos
• Mega BAL ( Proteinosis alveolar )
• Insuflacion ( Tsao Chest 1990 ;97:435-8) ( 80%)

Secreciones

Cuerpo ExtrañoCuerpo Extraño
B.F.C. Tecnicas endoscopicasB.F.C. Tecnicas endoscopicas
A) Impactaccion : Cateter de balon inflable tipo FogartyA) Impactaccion : Cateter de balon inflable tipo Fogarty
B) Extraccion : ForcepsB) Extraccion : Forceps
Cesta de dormierCesta de dormier
Gancho o AsaGancho o Asa
Pinza MultidientePinza Multidiente
C)Reparacion o limpiezaC)Reparacion o limpieza
Dilatacion con BujiaDilatacion con Bujia
LaserLaser
•

Cuerpo ExtrañoCuerpo Extraño
B.F.C. vs Broncoscopia RigidoB.F.C. vs Broncoscopia Rigido
Limper – Prakash / Ann Intern Med.1990;112:604-9
60 p. con CE tratados con BFC y/o Rigido
 BFC
Exito en 14 / 23 p.
 Rigido
Éxito en 43 / 44p.
(Incluso 6 / 7 p en los que fallo BFC )

Sustancias anómalas en la luz
bronquial : cuerpo extraño
Prótesis dental
Hueso de pollo
Carozo de cereza

Cálculos ( broncolitiasis)
Broncolito
Tapón mucoso

BFC y TraumaBFC y Trauma
Indicaciones formales
Hemoptisis
NTX o Enfisema de TCS
Neumomediastino o Neumopericardio
Hemotorax o hemopericardio
Hipoxemia
Infiltrados pulmonares
Fracturas de 3 costilla derecha
BFC fue de valor en 28 / 53 p.
Con trauma
( Hara / Prakash ,
Chest 1989 , 96:627-639)
SECCION TRAQUEAL
SECCION BRONQUIAL
LACERACION VA
HEMORRAGIA DISTAL
BRONCOASPIRADO
TAPONES EB

QuemadosQuemados
Injuria Gaseosa = CO Particulas Grandes y
calor : Faringe y Laringe
Particulas Chicas y
Componentes quimicos :
via aerea distal y pulmon
Injuria Quimica = ClH
Gaseosa / particulada
Injuria termica = Calor

Lesiones Inhalacion de humo y/o quemaduras
A) Via Aerea Superior
Normal
Edema de Glotis ( Leve / Moderado / Severo )
B) Via aerea Inferior
Normal
Bronquitis Edematosa/congestiva
Bronquitis Fibrinosa
Bronquitis Ulceronecrotica
Tapones
Deposito de hollin
Bx Bronquial ( BFC )
(Khoo , Trauma 1997, 42;81-85))
VS
Inspeccion Optica ( BFC)
(Masanes . Trauma ,1994,
6,59-57 ))
Predictor
de
Distress

Hemoptisis MasivaHemoptisis Masiva
Grupo Volumen Pº %
PURSEL 1961 500 / 24 h 5 4,8
CROCCO 1968 > 600/48h 67 1,5
GARZON 1978 > 600 75 0,42
COREY 1987 > 1000 59 6,7
RABKIN 1987 > 500 120 39
JHONSTON 1989 > 200 22 14
HIRSBERG 1997 > 500 29 14

Cancer Broncogenico
MTS
Adenoma
Otros
Neumonia
Absceso
Bronquitis
Bronquiectasias
Infecciones / TBC
Micetoma
CE
Bronquiolito
Fistula traqueovascular
Trauma
Causa CV
IC
Estenosis mitral
TEP
Perforacion Swan Ganz Hemorragia alveolar

MANEJO DE LA HEMOPTISISMANEJO DE LA HEMOPTISIS
MASIVA EN UTIMASIVA EN UTI
• ESTABILIZAR AL PACIENTE Y PROTEGER
VIA AEREA
• LOCALIZAR LA FUENTE DE SANGRADO
• ADMINISTRAR UNA TERAPIA ESPECIFICA

ESTABILIZAR AL PACIENTE Y PROTEGER VIA AEREA
1) Admision y Monitoreo en UTI
2) Mantener Adecuada Via aerea artificial
Tubo OT > 8 mm
Considerar Doble Lumen / Carlens )
Considerar Intubacion selectiva ( Univent)
3)O2 suplementario
4)Corregir coagulopatia
5)Expansion
6)Evaluar Vasopresina
7)Antitusigenos de accion central ( Opiaceos )
8)Procoagulantes ( Impedil , Estrogenos conjugados , Etc...)
9)Lateralizar al paciente ( Decubito homolateral)

Localizar la fuente de sangradoLocalizar la fuente de sangrado
Historia y examen fisico
Radiologia / TAC Torax
Endoscopia respiratoria
a) BFC
b) Broncoscopio Rigido
Anestesia Local
Mejor tolerado
Mas invasividad
Mas tiempo para observacion
Menor Vision
Mejor Vision
Mejores tomas
Mas maniobravilidad
Requiere Anestesia Gral
Tiempos cortos
Menos Inavisividad

Terapia especifica No Broncoscopica
A)Farmacologica
Vasopresina
Acido Tranexamico
Glucocorticoides
Danazol / GnRH
Antibioticos / Antifimicos / Antimicoticos
Otros : Impedil, Estrogenos,CVP,opiaceos,sedantes Etc
B) Angiografia y embolizacion
C)Cirugia Cavernostomia
Segmentectomia
Lobectomia
Neumonectomia
D)Radioterapia

Terapia Especifica BroncoscopicaTerapia Especifica Broncoscopica
• Lavado con Solucion Helada
• Topicacion con alcohol
• Topicacion con adrenalina 1:20000
• Sellado con Trombina, Trombina/Fibrinogeno
• Taponamiento bronquial por anclaje
• Taponamiento con cateter : Colocacion de fogarty
( 4 a 7 French )
• Fotocoagulacion con Laser . ( Nd YAG Laser )

Infeccion Pulmonar y BFCInfeccion Pulmonar y BFC

Pro tecnicas invasivas en NeumoniaPro tecnicas invasivas en Neumonia
1)Mortalidad atribuible a Neumonia es > 30%( Fargon .
JAMA , 1996 , 20:866-889)
2)Antibiotico inadecuado es el mayor factor de mal
pronostico ( Celis , Chest , 1998, 93:318:324)
3)La eleccion ATB empirica inicial es erronea frecuente
mente ( fracaso y multirresistencia )(Rodriguez de Castro ,
Eur Respir J, 1996 , 9.37-41)
4)Las tecnicas invasivas guian la terapia , reducen costos y
mejoran sobrevida ( Sterling , Chest , 1996 ,110:1025-1034)
5) Tienen pocas complicaciones

Contra Tecnicas Invasivas en Neumonia
1) Mortalidad baja si se elige ATB inicial adecuado( Papa
zian , Am J.Respir Crit , care Med 1996 ,154:91-97)
2) ATB iniciaL es correcta si se ajusta a Flora local , seve-
ridad ,Dias de internacion ,Factores de riesgo
(Campbell , Niederman Am J Respir Crit Care Med135:
1711-1725 , 1995)
3) La informacion de las tecnicas no modifica ATB Inicial
4) No hay estudios randomizados que indiquen mejoria de
sobrevida o menor costo. Se admite solo para estudios
con Sensibilidad > 75% y Exactitud > 50%( Chalfin
Niederman , Chest 102:96S , 1992 )
5) Hay complicaciones. Sepsislike Sindrome , Hipoxemia
Hernandez,Torres, Am J Respir Crit Care med ,1995, 53:
1711.1725)

BFC e Infecciones Aspectos tecnicos
1) Aspiracion Energica previa a la BFC
2) No usar Lidocaina solucion al 2% por el tubo y No
usar Lidocaina por el canal de trabajo
4) En No Ventilados Solo Lidocaina 10% spray
5) El sitio de toma debe ser elegido por afeccion
radiologica ( Criterio radiologico )
6) Descartar 1ª alicuota de aspirado
7) Trasporte / procesado < a 4 horas de realizado
Barlett,JG , Finegold SM Am Rev Respir Dis 1989 139:546-8
Meduri GU , Chest 1992 , 102 ; 557-564

Eleccion del sitio de toma endoscopica
1) SEGMENTO LOBAR por localizacion del infiltrado RX
2) No elegir sitio por secrecion MP extensas ( migracion de
lobulos superiores ),salvo que la secrecion sea muy focal
( Segmento )
3) En infiltrados difusos o bien cambios minimos en la Rx =
a) areas con maximas anomalias EB
b)Decision X TAC b1) > alveolares
b2) Cambio reciente
c) Segmento posterior del LID (Marquette ARRD 1995)
4)Valor cuestionable para 1) Muestra bilateral (Meduri Chest 1991)
2) Muestra sin sitio elegible

Cepillo Protegido P.S.B.
( Wimberley,Faling, Barlett Am Rev Respir Dis 1979
119 337-43 )
BAL
(Khan , Jones , J Infect Dis 155,862-869 , 1987 )
(Thorpe , Baughman t Frame , J.
Infect . Dis 155 : 855 – 861 , 1987 )
BAL Protegigo ( Protected BAL )
( Meduri Am Rev Respir dis 1991 143: 855-64)

• Evaluar adecuacion ( < 1% de celulas epiteliales )
• Evaluar Celularidad ( > 50% PMN )
• Evaluar I.C.O. : ( > 5% )
• Directo gram ( o Giemsa modificado : Dic. Quik )
• Cultivos semicuantitativos
Sensibilidad : 20 a 100%
Especificidad : 95 a 100%

Sensibilidad y Especificidad del BAL en HAP
• 22 % (Torres , Thorax , 1996 51:378-384)
• 100% (Meduri Am Rev Respir Dis 1991, 143 :855-864)
• 68% ( Sensibilidad Media +/- 22%) ( 21 trabajos )
• VariacionVariacion
Uso previo de ATBUso previo de ATB
Tipo de poblacionTipo de poblacion
Calculo de la SensibilidadCalculo de la Sensibilidad
Corte en el cultivo cuantitativoCorte en el cultivo cuantitativo
Test de referencia para NeumoniaTest de referencia para Neumonia
Consideracion de 5% de ICOConsideracion de 5% de ICO

Por que realizar BAL en Infecciones ?
La tecnica es simple , segura , precisa en la recoleccion
La bacteriologia es simple, barata y disponible
Confirma infeccion y ayuda a terapia antibiotica inicial luego de la
adecuacion a patrones de sensibilidad
Aumentan la comodidad y confianza en los asistentes
Permite deteccion de infecciones en inmunocomprometidos
Permite pistas sobre patologia no infecciosa y descartar infeccion en
pacientes con BAL – (Giemsa - , ICO – y Cultivo - )

T.B.B.T.B.B.
Papin –Weg ( Chest 1986 ;89:168-70)
5% NTX 5% Hemorragia
Rao ( Chest 1998 ;114:549-55 )
Bx Pulmon stándar Post Morten 85% = Dx / 30%= Neumonia
BTB Post Mortem 48% = Dx / 15% = Neumonia
BTB = Para DX Especifico
No NAC : S : 57% , E : 100%
VPP 100% y VPN 29%
Para NAC S : 50% E :100%
VPP 100% VPN 82%
•

Conclusion
T.B.B. Infiltrados Pulmonares con
Insuficiencia respiratoria Aguda
A) Baja sensibilidad en Neumonia aguda ( < 50% )
B) Riesgo de consideracion
C) Exclusivamente acotada a pacientes seleccionados
1. Tx Pulmon
2. HIV
3. Inmunocomprometidos

Broncoscopia Diagnostica = (73,3%)
154 + en 210 casos Dr Jauregui – Dr Abritta .
Congreso A.A.M.R.
Biopsia +
Lavado
40%
Lavado
22%
Biopsia
38%

Dr A. Abritta . 2008 CMPCHV/Sanatorio Trinidad
Rendimiento de la broncoscopia
• Tumores Centrales = 93%
• Masa central > 4 cm = 80%
• Masa Central < 4 cm = 60%
• Nodulo Periferico = 30%
• Procedimientos
• Bx Bronquial + BTB + Lavado bronquial +
Cepillado

Necrosis
Ca epidermoide

Traqueopatía
osteoplástica.
Irregularidad de la mucosa
Adenocarcinoma
Sarcoidosis

Compresión ( convexidad )

Tumor:
Melanoma
Ca tiroides
Granulación
Ca epidermoide
Fibromioma
Post-laser

CONDUCTA LESIONES MALIGNASCONDUCTA LESIONES MALIGNAS
URGENTE ENDOBRONQUIAL LASER + STENT
SUBMUCOSA DILATACION + STENT
EXTRINSECA DILATACION + STENT
ELECTIVA
ENDOBRONQUIAL LASER , PDT, CRIO , ELECTRO
SUBMUCOSA RDT, BRAQUI, STENT
EXTRINSECA RDT , STENT

CONDUCTA LESIONES BENIGNASCONDUCTA LESIONES BENIGNAS
ESTENOSIS FIBROSA DILATACION , STENT,
CIRUGIA
ESTENOSIS MENBRANOSA STENT , CIRUGIA
POSTINFLAMATORIA CORTICOIDES , STENT,
TRAQUEOMALACIA STENT

Malignas
• Compresion Extriseca
Enfermedad submucosa
• Post LPR, PDT, Criotera
pia, Electrocauterio,o RF
• Fracaso de Braqui-RDT
Benignas
Post Traumatica
Post Intubacion
Post Injuria termica
Post infecciosa (TBC, histoplas
mosis, Mediastinitis fibrosante
, HSV,difteria,Seudocrup)
Post Inflamatoria ( Wagener )
Traqueomalacia
Papilomatosis , Amiloidosis
Compresion extrinseca
ESTENOSIS

TIPOS DE STENTSTIPOS DE STENTS
STENS PLASTICOS STENS METALICOS
MONTGOMERY
NEVILLE / WESTABY
DUMON
HOOD
ORLOWSKI
NOVA
FREITAG
POLYFLEX
PALMAZ
STRECKER
GIANTURCO
WALLSTENT
ULTRAFLEX

Estenosis TBC
Ca de
esófagoWegener
Silico-TBC
Postintubación Estenosis subglótica

Anastomosis bronquial
Resección en manguito por
adenoca

Bronquio fuente izquierdo.
Secuela de TBC
Trastornos dinámicos
inspiración
espiración
Broncomalacia
Lóbulo inferior izquiedo
abierto en inspiración
Lóbulo inferior izquierdo
cerrado en espiración
Uvula prominente
Protrusión de
pars membranosa

Fístula
Fístula broncopleural
Fístula traqueoesofágica

Endoprótesis ( stent )

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