shock séptico

2. SHOCK
CUADRO CLÍNICO
• HIPOTENSIÓN
• TAQUICARDIA
• OLIGURIA
• PIEL FRÍA
• ALTERACIONES DEL
SENSORIO

3. SHOCK
LA HIPOTENSIÓN ES EL SÍNTOMA
MAS FRECUENTE

4. SEPSIS-SHOCK SÉPTICO, SDOM
DEFINICIONES
• Bone R.C. et al, ACCP/SCCM CONSENSUS CONFERENCE,
Definition for Sepsis and Organ Failure and Guidelines for
the Use of Innovative Therapies in Sepsis. Chest,
1992;101:1644-1655
• Levy M.M. et al 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS
INTERNATIONAL SEPSIS DEFINITIONS CONFERENCE
Crit Care Med, 2003 Apr;31(4):1250-6

5. Infeccion
Bacteremia
SRIS
Sepsis
Sepsis
severa
Choque
septico

6. DEFINICIONES
SINDROME DE RESPUESTA
INFLAMATORIA SISTEMICA – SIRS
• TEMPERATURA >38° ó <36°C
• FRECUENCIA CARDIACA >90/min
• FRECUENCIA RESPIRATORIA >20/min
o PaCO2 <32 mmHg
• LEUCOCITOS >12.000/mm3
o<4.000/mm3
O FORMAS INMADURAS > 10%

7. DEFINICIONES
“SEPSIS”
= SRIS POR UNA INFECCIÓN
INFECCIÓN
SRIS
“MEDIADORES”

8. DEFINICIONES
“HIPOTENSIÓN INDUCIDA POR SEPSIS”
• Presión sistólica < 90 mmHg
• Disminución de la Presión sistólica mas de 40
mmHg
• PAM < 60 mmHg
• Responde a la infusión de líquidos (20-30 ml/kg)

9. DEFINICIONES
“SHOCK SÉPTICO”
HIPOTENSIÓN INDUCIDA POR
SEPSIS QUE SOLO RESPONDE A
LÍQUIDOS + VASOPRESORES
Y PRESENTA
SIGNOS CLINICOS DE HIPOPERFUSIÓN

10. DEFINICIONES
“SEPSIS SEVERA”
• Sepsis +
– disfunción orgánica
– hipoperfusión
– o hipotensión
• Hipoperfusión puede incluir
– acidosis láctica
– oliguria
– alteración aguda del estado mental

11. DEFINICIONES
“DISFUNCION ORGANICA MULTIPLE” (SDMO)
“Presencia de una función de
órganos alterada en un paciente
agudamente enfermo tanto que
la homeostasis no puede ser
mantenida sin intervención”

12. LA GESTACION
ES UN ESTADO
HIPERDINAMIO

13. SISTEMA CARDIOVASCULAR

14. CAMBIOS EN VOLUMEN SANGUINEO
Clap JF, Seaward BL, Sleamaker RH et al. Obstet Gynecol 1988; 159: 1456-1460.
Scott DE. Obstet Gynecol Annu 1972; 1: 219-244.
Volumen plasmático
Volumen eritocitos
(suplementos)
Volumen eritocitos
(Sin suplementos)
Aumento en capacitancia de lecho vascular
Disminución en resistencia vascular periférica
Duración del embarazo (Ss)
Porcentage
de
cambio
frente
a
valores
antes
del
embarazo

15. • Disminución de viscosidad:
– Reducción de resistencia al flujo
– Facilitación de perfusión placentaria
– Disminución de trabajo cardiaco
• Reserva frente a perdidas durante el trabajo de parto:
– Parto vaginal: 300-500 ml
– Parto por cesárea: 600-1000 ml
ANEMIA FISIOLOGICA
Clap JF, Seaward BL, Sleamaker RH et al. Obstet Gynecol 1988; 159: 1456-1460.
Scott DE. Obstet Gynecol Annu 1972; 1: 219-244.

16. • Disminución en resistencia
vascular periférica.
– Efectos presores de angiotensina
II y norepinefrina.
– Incremento en prostaciclina
endotelial.
– Aumento en la producción de
oxido nítrico.
– Estrógenos, progestágenos,
prolactina
RESISTENCIA VASCULAR
Gant. Kidney Int 1980; 18:253
Goodman. AJOG 1982; 142: 817
Currant. Am J Physiol 1991; 261: 1842
Ewiner. Semin Periantol 1997; 21: 367
Edourd. AM J Physiol 1998; 274: 1605.
RCP en Embarazo

17. • Presión venosa central permanece
dentro de parámetros normales.
• No alteraciones de la contractilidad
miocárdica.
• Presión de arteria pulmonar y final de
diástole en ventrículo izquierdo sin
cambios
Dukevvot. AJOG 1993; 169: 1382
Clark. AJOG 1989; 161: 1439
GevaAm Heat J 1997; 133: 53. 199

18. Supino
Tensión arterial sistólica
Tensión arterial diastólica
Sentada
Supino
Sentada
Tensión
arterial
materna
(
mmHG)
Trimestres de gestación
Clap JF, Seaward BL, Sleamaker RH et al. Obstet Gynecol 1988; 159: 1456-1460.
Scott DE. Obstet Gynecol Annu 1972; 1: 219-244.
TENSION ARTERIAL

19. GASTO CARDIACO MATERNO
Incremento
en
gasto
cardiaco
(%)
Semanas de gestación
•Incremento en 15% de FC
•Flujo Uterino: 6 a 7 litros
•Shunt fisiologico
Robson SC, Hunter S, Boys RJ et al.AM J Physiol 1989; 266: H1060-1065.
Martin P. RN 2003; 66(8): 34-40.

20. Influenciado por postura: Decúbito lateral izquierdo
GASTO CARDIACO MATERNO
Gasto cardiaco
Precarga
Incremento en
Volumen plasmático
Postcarga
Disminución en
Resistencia vascular
periférica
Frecuencia
cardiaca
Aumento en 15 a 20
latidos por minuto

21. Basal
Con contracción
Preparto Trabajo de parto Puerperio
Gasto
cardiaco
materno
GASTO CARDIACO EN EL PARTO
15 %
25 %
Puerperio:
Autotransfusión
materna:
Incremento del 80%
del gasto cardiaco
materno

22. SISTEMA
RESPIRATORIO

23. Incremento en niveles estrogénicos
Hiperemia
Hiperactividad glandular
Actividad fagocitica
de mucopolisacaridos
Desplazamiento traqueal
VIA
AEREA
DIFICIL
1. Toppozada H, Michaels L, Toppozada M.. J Laryngol Otol 1997; 96:613-16.
Bende M, hallgarde M, Sjogren U, uvnas-Moberg KClin Otolaryngol 1989; 14: 885-87.
VIA AEREA

24. Angulo
subcostal:
18 a 103 °
Elevación diafragmatica:
4 cm.
Incremento del diametro
anteroposterior 2 cm.
“ Torax en tonel”
Circunferencia torax: 6 cm
SISTEMA OSTEOMUSCULAR
RESPIRATORIO
Laxitud ligamentaria
Aumento tamaño uterino
Lapinsky S. The Thoracic Reviews 2001; 13(3): 1-7.
Gilroy RJ, Mangura BT, Lavietes MH.. Am Rev respir Dis 1998; 137: 668-671.

25. Ventilación minuto PaO2
100-110 mmHG
PaCO2
27-32mmHG
Alcalosis respiratoria
pH: 7.4-7.45
Deficit de base: 3 a 4 mEq/L
Excreción renal de Bicarbonato: 18-21 mEq/ L
McAuliffe M, Kemetas N, Costello J. BJOG 2002; 109:765-770.
Catanzarite, Cousisns. Inm All Clin of NA 2000; 20: 1-40
INTERCAMBIO GASEOSO

26. IMPLICACIONES CLINICAS
Proceso de intubación
Desarrolla hipoxia, hipercapnia y acidosis metabólica
Limitación en la reserva de oxigeno
(posición supina)
Rápida desaturacion durante periodos de hipopnea
McAuliffe M, Kemetas N, Costello J. BJOG 2002; 109:765-770.
Rizk N, Kalassian K, Gilligan T, Druzin M, Daniel D. Chest 1996; 110:791-809.

27. EPIDEMIOLOGIA
• Mortalidad materna con shock séptico
20-50 %
SEPSIS SEVERA
Martin et al. The epidemiology of sepsis in the United States from 1979 through 2000 N Engl J Med 2003; 348:1546-1554

28. • Muy difícil de estimar
• Variable según regiones
• Sepsis como causa de
muerte materna
– 2.1% países desarrollados
– 7,7- 11,6, resto según el
grado de desarrollo
SEPSIS SEVERA

29. INFECCIÓN EN LA EMBARAZADA
CAUSAS
• Endometritis/endomiometritis
postcesárea 70-85 %
• Endometritis postparto 1-4 %
• Pielonefritis 1-6 %
• Aborto séptico 1-2 %
• Coriamnionitis 1 %
• Fascitis necrotizante < 1%
• Síndrome de shock tóxico < 1%
• Tromboflebitis pélvica séptica < 1%

30. INFECCIÓN EN LA EMBARAZADA
GÉRMENES
• Gram negativos
– E. coli
– Enterobacterias
– Proteus
– Serratia
– Pseudomonas
• Gram positivos
– Streptpcoccus A, B, D
– Pneumococcus
– Staphylococcus
• Anaerobios
– Clostridium perfringes
– Fusobacterium spp
– Bacteroides spp
– Peptostreptoco
Fein. Clin Chest Med.1992:13(4):714

31. SHOCK SÉPTICO
MANEJO – “GUIDELINES” –
Resucitación inicial
Diagnóstico
Terapia Antibiótica
Control del foco infeccioso
Terapia con líquidos
Vasopresores
Inotrópicos
Esteroides
Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of Severe sepsis and septic shock: 2008

32. SEPSIS SEVERA / SHOCK SEPTICO EN LA GESTANTE
ESTRATEGIAS DE MANEJO
 Manejo del estado de shock (colapso)
 Identificación, erradicación y/o control de la infección
 Soporte de los órganos y/o sistemas disfuncionantes

33. * p = 0.009
46,5 30,5
0
10
20
30
40
50
MORTALIDAD %
TTO ESTÁNDAR TTO DIRIGIDO

34. Conclusión: Esta estrategia de reanimación agresiva
en las primeras 6 horas fue valorada por Rivers y cols
demostrando una disminución en la mortalidad a 28
días del 30.5% comparado con el grupo al que no se
le realizo dicha estrategia que tuvo una mortalidad
del 46.5%.(p=0.009) RAR = 16%, NNT = 6

36. SHOCK SEPTICO
RESUCITACION-MANEJO HEMODINAMICO
• La palabra mágica es: “EARLY”
• La identificación de “shock séptico” y el manejo
hemodinámico se iniciaron “tempranamente”
desde su ingreso al servicio de urgencias

37. SHOCK SÉPTICO
ACCIONES INMEDIATAS
REVERTIR HIPOTENSIÓN E HIPOPERFUSIÓN
• Secuencia:
Líquidos Vasopresores
–“Hipotensión inducida por sepsis” vs.
“Shock Séptico”: de
acuerdo a respuesta a líquidos…
*Rivers E. et al, NEJM, Nov 8, 2001
*Dellinger R.P. et al, Crit Care Med, March, 2004
*Hollenberg S.M. et al, Crit Care Med, Sept 2004
*Surviving Sepsis Campaign: International guidelines fo
management of severe sepsis and septic shock: 2008

38. SHOCK SÉPTICO
LÍQUIDOS
• CRISTALOIDES = COLOIDES
1B
• Prueba con líquidos 1D
– 500 a 1000 ml de
cristaloides
– 300 a 500 ml de coloides
Dellinger R.P. et al, Crit Care Med, March, 2004
Surviving Sepsis Campaign: International
guidelines for management of severe sepsis
and septic shock: 2008

39. SHOCK SÉPTICO
VASOPRESORES CATECOLAMINICOS
• Primera línea: Dopamina o
Norepinefrina 1C
• Segunda línea: Adrenalina o
Fenilefrina 2B
Dellinger R.P. et al, Crit Care Med, March, 2004
Surviving Sepsis Campaign: International
guidelines for management of severe sepsis
and septic shock: 2008

40. • Vasopresina:
0,01- 0,04 U/min
(0,6 - 2,4 U/hora)
– Infusión de “suplencia”
• Shock refractario a
– Líquidos adecuados y
– Altas dosis de vasopresores
• Ej.: Norepinefrina: >0,4
mcg/kg/min
• 2C
Vasopresina
SHOCK SÉPTICO
VASOPRESORES - VASOPRESINA
Dellinger R.P. et al, Crit Care Med, March, 2004
Surviving Sepsis Campaign: International
guidelines for management of severe sepsis
and septic shock: 2008

41. SHOCK SÉPTICO
ACCIONES INMEDIATAS-REVERTIR HIPOPERFUSIÓN
• Sat v Hb < 70%? y PCV
:8 a 12 mmHg?
– Transfunda GRE hasta
Ht > 30% y/o
– Dobutamina hasta 20
mcg/kg/min

42. SHOCK SÉPTICO
“VASOPRESORES” - ESTEROIDES
• Hidrocortisona: 200-300 mg / día
– Shock séptico
– Adecuada reposición de líquidos
– Vasopresor-dependiente
• 2C
Dellinger R.P. et al, Crit Care Med, March, 2004
Surviving Sepsis Campaign: International
guidelines for management of severe sepsis
and septic shock: 2008

43. • No use esteroides en sepsis en ausencia de
shock, excepto si hay historia de uso o
antecedentes endocrinos
• 1D
SHOCK SÉPTICO
VASOPRESORES - ESTEROIDES
Dellinger R.P. et al, Crit Care Med, March, 2004
Surviving Sepsis Campaign: International
guidelines for management of severe sepsis
and septic shock: 2008

44. ERRADICACIÓN DE LA INFECCIÓN
Estudios con necropsia en personas que mueren en
UCI muestran que una falla en el diagnóstico, en el
tratamiento correcto con antibióticos o drenaje
quirúrgico son los errores más comunes que se
podrían evitar.
Mort T, Yeston NS. The relationship of pre mortem diagnoses and post mortem
findings in a surgical intensive care unit. Crit Care Med 1999;27:299-303.
Blosser SA, et al. Do autopsies of critically ill patients reveal important findings that were clinically
undetected?. Crit Care Med 1998;26:1332-6.

45. ELECCIÓN ADECUADA DEL ANTIBIÓTICO
Ibrahim et al. Chest 2000;118:146–155
Mortalidad (%)
0
50
70
10
30
Antibiótico inicial
apropiado
Antibiótico inicial
inapropiado
p<0.001
40
60
20

46. Iniciar en la primera hora
Sobrevida 80%
Retrasos
Aumento en la mortalidad
7.6% por hora

47. TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO

48. USO DE ANTIBIÓTICOS
CLINDAMICINA – GENTAMICINA
CLINDAMICINA – CEFTRIAXONA
AMPICILINA – SULBACTAM
QUINOLONAS
AZTREONAM ( EVITAR AMINOGLICOSIDOS)
PIPERACILINA – TAZOBACTAM
CEFEPIME – METRONIDAZOL
CARBAPENEMS: SHOCK SÉPTICO

49. USO DE ANTIBIÓTICOS
CONOCER LA EPIDEMIOLOGÍA LOCAL
AMPLIO ESPECTRO – DOSIS ADECUADA
INICIAR EN LA PRIMERA HORA
CARBAPENEM EN SHOCK
DE-ESCALAR CON RESULTADO DE CULTIVOS
SIEMPRE COMITÉ DE INFECCIONES
IDENTIFICAR Y ELIMINAR EL FOCO INFx.
BACTERIA MUERTA NO MUTA !!!!

50. SOPORTE DE ÓRGANOS Y SISTEMAS
DISFUNCIONANTES
•Intubación endotraqueal y ventilación mecánica
• Terapia de reemplazo renal
• Disfunción endotelial y del sistema de
coagulación
• Disfunción endocrina
• Profilaxis TVP y úlceras por estrés
Surviving Sepsis Campaign: International
guidelines for management of severe sepsis
and septic shock: 2008

52. MUCHAS GRACIAS