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- 1. República Bolivariana de Venezuela Ministerio del Poder Popular para la Educación superior Universidad Nacional Experimental “Rómulo Gallegos” IVSS Hospital Luis Ortega Servicio de Cirugía General Porlamar Estado Nueva Esparta CUIDADO DE HERIDAS CLASIFICACIÓN Y SUS COMPLICACIONES Junio 2022 Expositor: Dra. Marcano, Fernanda. R1 Residente Tutor: Dr. Simón Rodriguez R3 Especialista Tutor: Dr. Jesús Jiménez Cirujano General
- 2. Clasificación de heridas CUIDADO DE HERIDAS CLASIFICACIÓN Y SUS COMPLICACIONES Agudas Crónicas Schwartz Principios de cirugía. Décima edición McGraw Hill 2015
- 3. Clasificación de heridas según su causa CUIDADO DE HERIDAS CLASIFICACIÓN Y SUS COMPLICACIONES Abel Archundia, Quinta edición.McgrawHill 2014 Instrumento punzo cortante Por contusión Por proyectil de arma de fuego Por machacamiento Por laceración Por mordedura
- 4. Heridas según su profundidad CUIDADO DE HERIDAS CLASIFICACIÓN Y SUS COMPLICACIONES EXCORIACIÓN HERIDA SUPERFICIAL HERIDA PROFUNDA HERIDA PENETRANTE Abel Archundia, Quinta edición.McgrawHill 2014
- 5. Herida limpia Limpia contaminada Contaminada Herida sucia o infectada Heridas según su estado bacteriológico CUIDADO DE HERIDAS CLASIFICACIÓN Y SUS COMPLICACIONES Abel Archundia, Quinta edición.McgrawHill 2014
- 6. Factores que afectan la cicatrización CUIDADO DE HERIDAS CLASIFICACIÓN Y SUS COMPLICACIONES Edad avanzada Hipoxia, anemia e hipoperfusión Esteroides y qumioterap éuticos Trastornos metabólicos Schwartz Principios de cirugía. Décima edición McGraw Hill 2015
- 7. Factores que afectan la cicatrización CUIDADO DE HERIDAS CLASIFICACIÓN Y SUS COMPLICACIONES Nutrición Infecciosa Schwartz Principios de cirugía. Décima edición McGraw Hill 2015
- 8. Heridas crónicas CUIDADO DE HERIDAS CLASIFICACIÓN Y SUS COMPLICACIONES Heridas que no prosiguieron a través del proceso ordenado que produce la integridad anatómica y funcional satisfactorio Traumatismos repetidos Perfusión y oxigenación deficiente Inflamación excesiva Schwartz Principios de cirugía. Décima edición McGraw Hill 2015
- 9. Ulceras por estasis venosa CUIDADO DE HERIDAS CLASIFICACIÓN Y SUS COMPLICACIONES Alteración y distensión de los capilares dérmicos con fuga de fibrinógeno haca los tejidos Sacos perivasculares que impiden el intercambio de CO2 Herida superficial con márgenes irregulares piel circundante pigmentada Schwartz Principios de cirugía. Décima edición McGraw Hill 2020
- 10. Heridas en diabéticos CUIDADO DE HERIDAS CLASIFICACIÓN Y SUS COMPLICACIONES • Deterioro circulatorio microvascular y macrovascular grave • Manejar niveles de glicemia • Desbridamiento de tejido necrótico Schwartz Principios de cirugía. Décima edición McGraw Hill 2020
- 11. Úlceras por decúbito o presión CUIDADO DE HERIDAS CLASIFICACIÓN Y SUS COMPLICACIONES ETAPA I ETAPA II ETAPA III ETAPA IV • Eritema de piel • Perdida de la piel • Incluye dermis o epidermis • Perdida de la piel de espesor total • No a través de la fascia • Espesor total de la piel con alteración de músculo y hueso Schwartz Principios de cirugía. Décima edición McGraw Hill 2015
- 12. Cuidados postoperatorio de las heridas CUIDADO DE HERIDAS CLASIFICACIÓN Y SUS COMPLICACIONES Limpieza de herida - Tejido desvitalizado - Irrigación de herida con solución salina o agua tibia - No es necesario eliminar exudado Schwartz Principios de cirugía. Décima edición McGraw Hill 2015
- 13. Apósitos CUIDADO DE HERIDAS CLASIFICACIÓN Y SUS COMPLICACIONES Sabiston Tratado de Cirugía. Elsevier 20 edición 2020 TEJIDOS NO ADHERENTES Gasa de malla fina con suplementos Capacidad facilitadora de cicatrización Protección ambiente humedo Adaptic, telfa, vaseline gauze, xeforom, mepitel
- 14. Apósitos: absorbentes CUIDADO DE HERIDAS CLASIFICACIÓN Y SUS COMPLICACIONES GASA Gasa de malla amplia Retirada de exudados Previene la maceración Gasa de malla amplia ESPUMAS Láminas de poliuretano hidrófobo Protección y absorción de exudados Lyofoam, flexzan, curafoam Sabiston Tratado de Cirugía. Elsevier 20 edición 2020
- 15. Apósitos: Oclusivos, no biológicos CUIDADO DE HERIDAS CLASIFICACIÓN Y SUS COMPLICACIONES Películas Membrana de poliuretano transparente con adhesivo acrílico Aislamiento, retención de la humedad, barrera protectora contra bacterias Transeal, mefilm, carrafilm, bioclusive, tegaderm Hidrocoloides Matriz de hidrocoloide, Absorben agua de los exudados de la herida, se hinchan y forman gel húmedo Hydrocol, duoderm, nuderm, comfeel Sabiston Tratado de Cirugía. Elsevier 20 edición 2020
- 16. Apósitos: Oclusivos, no biológicos CUIDADO DE HERIDAS CLASIFICACIÓN Y SUS COMPLICACIONES Alginatos Fibras de polisacárido similar a la celulosa derivado de la sal cálcica La conversión de la sal soluble provoca un gel hidrogilo Algiderm, algosteril, kaltostat, curasorb, carasorb, kalginato Hidrogeles Óxido de polietileno, o polímero de carboximetilcelulosa y agua Rehidratante para herida seca, Vigilon, un-gel flexigel. Sabiston Tratado de Cirugía. Elsevier 20 edición 2020
- 17. COMPLICACIONES DE LAS HERIDAS QUIRURGICAS CUIDADO DE HERIDAS CLASIFICACIÓN Y SUS COMPLICACIONES Sabiston Tratado de Cirugía. Elsevier 20 edición 2020 Seromas Acumulación de grasa líquida, suero y líquido linfático bajo la incisión Localizado en capa subcutánea Mastectomías, disección axilar, disección inguinal, hernias ventrales grandes,
- 18. SEROMAS: MANIFESTACIONES CLÍNICAS CUIDADO DE HERIDAS CLASIFICACIÓN Y SUS COMPLICACIONES Sabiston Tratado de Cirugía. Elsevier 20 edición 2020 • Tumefacción bien circunscrita • Molesta a la presión • Drenaje ocasional de líquido claro por herida reciente TRATAMIENTO • Abrir la insición y comprimir la herida con gasas empapadas con solución salina . • Si se ha colocado malla sintetica drenaje abierto en quirófano • Infección drenaje abierto
- 19. HEMATOMA CUIDADO DE HERIDAS CLASIFICACIÓN Y SUS COMPLICACIONES Sabiston Tratado de Cirugía. Elsevier 20 edición 2020 Acumulo anormal de sangre habitualmente en capa subcutánea de una incisión reciente Gran riesgo de infección secundaria Depleción de factores de coagulación o una coagulopatía
- 20. HEMATOMA: manifestaciones CUIDADO DE HERIDAS CLASIFICACIÓN Y SUS COMPLICACIONES Sabiston Tratado de Cirugía. Elsevier 20 edición 2020 • Hinchazón creciente y antiestética • Hinchazón blanda y localizada cubierta por piel de color morado/azul • Sensible a palpación • Drenar líquido oscuro a través de herida
- 21. DEHISCENCIA CUIDADO DE HERIDAS CLASIFICACIÓN Y SUS COMPLICACIONES Sabiston Tratado de Cirugía. Elsevier 20 edición 2020 • Separación postoperatoria de los estratos musculoaponeuróticos abdominales • Rango de 1 a 20 días. • Mayor casos 7-10 días • Fallo agudo de una herida a la sutura • manifestación clínica salida liquido claro color salmón de forma repentina
- 22. DEHISCENCIA: tratamiento CUIDADO DE HERIDAS CLASIFICACIÓN Y SUS COMPLICACIONES Sabiston Tratado de Cirugía. Elsevier 20 edición 2020 Dehiscencia pequeña línea media 10-12 días Compresión de la herida con gasa empapada de solución salina y colocación de vendaje abdominal Evisceración Paño esteril empapado con solución salina y turno quirúrgico previa reanimación hídrica
- 23. INFECCIÓN DEL SITIO QUIRURGICO CUIDADO DE HERIDAS CLASIFICACIÓN Y SUS COMPLICACIONES Sabiston Tratado de Cirugía. Elsevier 20 edición 2020 CLASIFICACIÓN • Piel y tejido celular subcutaneo Superficiales • Aponeurosis y músculo Profundas • Cavidad Órgano espacio
- 24. INFECCIÓN DEL SITIO QUIRURGICO CUIDADO DE HERIDAS CLASIFICACIÓN Y SUS COMPLICACIONES Sabiston Tratado de Cirugía. Elsevier 20 edición 2020 GÉRMENES Staphylococcus aureus Enterococos Pseudomonas auriginosa, enterobacterias Clostridium perfringens
- 25. Criterios de los Centers for Disease Control and prevention para definir una infección del sitio quirúrgico CUIDADO DE HERIDAS CLASIFICACIÓN Y SUS COMPLICACIONES Sabiston Tratado de Cirugía. Elsevier 20 edición 2020 INCISIONAL SUPERFICIAL • Infección menos de 30 días • Piel y tejido subcutaneo • Drenaje purulento • Diagnóstico de ISQ superficial por un cirujano • Síntomas de eritema dolor y edema local
- 26. Criterios de los Centers for Disease Control and prevention para definir una infección del sitio quirúrgico CUIDADO DE HERIDAS CLASIFICACIÓN Y SUS COMPLICACIONES Sabiston Tratado de Cirugía. Elsevier 20 edición 2020 INCISIONAL PROFUNDA • Infección menos de 30 días sin implante • Aponeurosis y músculo • drenaje purulento del espacio profundo pero sin extensión a un espacio orgánico • Absceso en espacio profundo durante la exploración directa o radiológica o mediante recuperación • Diagnóstico de ISQ en espacio profundo por un cirujano • Síntomas como fiebre, dolor e hipersensibilidad con dehiscencia de la herida o apertura por el cirujano
- 27. Criterios de los Centers for Disease Control and prevention para definir una infección del sitio quirúrgico CUIDADO DE HERIDAS CLASIFICACIÓN Y SUS COMPLICACIONES Sabiston Tratado de Cirugía. Elsevier 20 edición 2020 INCISIONAL ORGÁNO ESPACIO • Infección menos de 30 días sin implante • Drenaje purulento por un drenaje colocado en el espacio orgánico • Cultivo de microorganismos en material aspirado del espacio orgánico • Absceso detectado mediante exploración directa o radiológica o durante reoperación • Diagnostico de infección de espacio orgánico por un cirujano
- 28. TRATAMIENTO CUIDADO DE HERIDAS CLASIFICACIÓN Y SUS COMPLICACIONES Sabiston Tratado de Cirugía. Elsevier 20 edición 2020 Superficial y profunda • Quitar puntos • Explorar la herida e identificar si afecta la aponeurosis o al tejido muscular • Si la aponeurosis está intacta se desbrida el tejido inviable • Irrigar con solución salina • Antibioticoterapia con provisional y ajuste según cultivo
- 30. “La ciencia es el alma de la prosperidad de las naciones y la fuente de vida de todo progreso” Louis Pasteur
Notas del editor
- Las heridas se dividen en agudas o crónicas. Las agudas cicatrizan en forma y tiempo predecibles. El proceso ocurre con pocas, si acaso algunas, complicaciones y el resultado final es una herida bien cicatrizada.
- Heridas por instrumento punzocortante. Aquellas causadas por un objeto de borde fi loso (como un cuchillo) o de extremidad aguda (como un clavo o punzón). 2. Heridas por contusión. Son ocasionadas cuando un objeto plano o de bordes redondeados golpea los tejidos blandos o cuando el cuerpo del individuo es proyectado con cierta velocidad sobre superfi cies planas que detienen de manera brusca su movimiento de aceleración. 3. Heridas por proyectil de arma de fuego. Los proyectiles acelerados por armas de fuego ocasionan lesiones complejas que difi eren según las características del arma y de los propios proyectiles, los cuales pueden ser de alta velocidad y expansivos. 4. Heridas por machacamiento. Resultan cuando los tejidos son comprimidos entre dos superfi cies. 5. Heridas por laceración. Estas heridas se producen cuando los tejidos son arrancados. 6. Heridas por mordedura. Difi eren en sus características y dependen de la especie animal que las produce. Entre las más comunes están las ocasionadas por otro humano, las cuales suelen inocularse con fl ora bacteriana múltiple; las mordeduras por cánidos suelen recibir cuidado especial por la posible transmisión del virus rábico. Las mordeduras por animales venenosos producen agresiones biológicas complejas.
- Excoriación. Lesión superfi cial que afecta la epidermis y en general cicatriza regenerando en forma íntegra el epitelio, sin dejar huella visible. 2. Herida superfi cial. Es aquella que involucra a la piel y al tejido adiposo hasta la aponeurosis. 3. Herida profunda. Afecta los planos superfi ciales, la aponeurosis, el músculo y puede lesionar vasos, nervios y tendones. 4. Herida penetrante. Herida que lesiona los planos superfi ciales y llega al interior de las grandes cavidades, se les llama penetrante al abdomen, penetrante al tórax y penetrante al cráneo. En ocasiones hay dobles penetrantes, por ejemplo, al tórax y al abdomen.
- Herida tipo I. Herida limpia. Es la herida donde no hay contaminación exógena ni endógena, y en la que se supone que no habrá infección. Un ejemplo es la incisión que hace el cirujano en la sala de operaciones para efectuar una cirugía herniorrafi a electiva. 2. Herida tipo II. Herida limpia contaminada. Es una herida en la cual el cirujano sospecha que puede haber sufrido contaminación bacteriana, como donde hubo alguna violación de la técnica estéril del quirófano, o un tiempo quirúrgico controlado en que se debió abrir el tubo digestivo, la vía biliar o el aparato urinario, en los cuales se considera que se introdujeron gérmenes viables. 3. Herida tipo III. Herida contaminada. En este tipo de heridas se produjo una contaminación evidente, pero no están infl amadas ni tienen material purulento. Algunos ejemplos son las heridas como resultado de un traumatismo producido en la vía pública o en las intervenciones quirúrgicas donde ocurrió un derrame del contenido del tubo digestivo en la cavidad peritoneal, pero por ser recientes no tienen signos de infección activa. 4. Herida tipo IV. Herida sucia o infectada. Es la herida que tiene franca infección evolutiva, por ejemplo, las que son resultado de un traumatismo con más de 12 h de haber sucedido, o la presencia de una fuente séptica muy bien identifi cada, como la perforación de una úlcera péptica o del apéndice ileocecal con peritonitis purulenta, un absceso que se drena o un segmento de intestino gangrenado.
- La infección es una de las causas más comunes de retraso en la cicatrización en especial cuando la presencia de algún material de sutura o cuerpo extraño estimula en forma permanente la multiplicación bacteriana, la cual provoca una lesión conocida como granuloma Piógeno Los medicamentos también pueden interferir en la respuesta del tejido conjuntivo durante la cicatrización; entre ellos se encuentran los corticosteroides, los antiinfl amatorios no esteroideos y los quimioterapéuticos.97,98 Los anticoagulantes, la colchicina, los inmunosupresores y la penicilamina retardan la cicatrización
- . El consumo nutricional deficiente o la falta de nutrimentos individuales alteran de modo notable muchos aspectos de la cicatrización de heridas Efecto de la desnutrición sobre el depósito de colágeno en heridas experimentales en seres humanos. Las vitaminas que se vinculan más de cerca con la cicatrización de la herida son la C y la A. El escorbuto o carencia de vitamina C produce un defecto en la cicatrización de heridas, en particular por una falla en la síntesis y el enlace cruzado de colágeno
- Las heridas crónicas se definen como heridas que no prosiguieron a través del proceso ordenado que produce la integridad anatómica y funcional satisfactoria o que continuaron por el proceso de reparación sin producir resultados anatómicos y funcionales adecuados. Casi todas las heridas que no cicatrizan en tres meses se consideran crónicas. Además de los factores que pueden retrasar la cicatrización de la herida ya comentados, es posible que otros mecanismos causales ocupen un sitio en la causa de las heridas crónicas. Los traumatismos repetidos, la perfusión o la oxigenación deficiente, una inflamación excesiva, o todos ellos, contribuyen a la causa y la perpetuación de la cronicidad de las heridas. La presencia de bordes de la herida volteados constituye la diferencia clínica entre las heridas malignas y las que no lo son (fig. 9-10). En los pacientes en que se sospechan transformaciones malignas es necesario obtener una biopsia de los bordes de la herida para descartar malignidad. Los cánceres que surgen por primera vez en heridas crónicas incluyen carcinomas espinocelulares y basocelulares
- A nivel microvascular, se observa alteración y distensión de los capilares dérmicos con fuga de fibrinógeno hacia los tejidos; la polimerización de fibrinógeno en sacos de fibrina conduce a la formación de sacos perivasculares que impiden el intercambio de oxígeno y en consecuencia contribuyen a la ulceración La estasis venosa se debe a insuficiencia de los sistemas venosos superficial o profundo. Las úlceras venosas crónicas suelen deberse a insuficiencia del sistema venoso profundo y casi siempre son indoloras. Las úlceras por estasis tienden a presentarse en los sitios de perforantes insuficientes La compresión puede efectuarse por medios rígidos o flexibles. El método que más se utiliza es el vendaje no elástico, rígido, impregnado con óxido de cinc. Otros autores proponen un vendaje de cuatro capas como método óptimo para obtener la compresión graduada.109 El cuidado de heridas en estos pacientes se dirige a mantener un ambiente húmedo de la herida, lo que puede lograrse mediante hidrocoloides. Otros métodos más modernos incluyen tanto el uso de sustancias vasoactivas y la aplicación de factor de crecimiento, como el empleo de sustitutos de piel.
- Los principales contribuyentes a la formación de úlceras diabéticas incluyen neuropatía, deformación del pie e isquemia. Se estima que 60 a 70% de las úlceras diabéticas se debe a neuropatía, 15 a 20% a isquemia y otro 15 a 20% a una combinación de ambas. La neuropatía es tanto sensorial como motora y secundaria a concentraciones de glucosa elevadas de manera persistente. La pérdida de función sensitiva permite que ocurran lesiones que pasan inadvertidas por calzado mal ajustado, cuerpos extraños u otros traumatismos
- . Una úlcera por presión es un área localizada de necrosis tisular que se desarrolla cuando el tejido blando se comprime entre una prominencia ósea y una superficie externa. La presión excesiva causa colapso de los capilares e impide el aporte de nutrimentos a los tejidos corporales. La formación de una úlcera por presión se acelera en presencia de fricción, fuerza de desgarro y humedad
- Un seroma es la acumulación de grasa líquida, suero y líquido linfático bajo la incisión. Este líquido suele ser claro, amarillento y viscoso. Se localiza en la capa subcutánea, justo por debajo de la dermis. Los seromas son la complicación más benigna tras una técnica quirúrgica y es más probable que se produzcan cuando se crean colgajos cutáneos amplios en el transcurso de la operación, como sucede a menudo en la mastectomía, disección axilar, disección inguinal y grandes hernias ventrales o cuando una malla protésica
- Un hematoma es una acumulación anormal de sangre, habitualmente en la capa subcutánea de una incisión reciente o en un espacio potencial formado en la cavidad abdominal La formación de un hematoma guarda relación con una hemostasia inadecuada, una depleción de factores de coagulación o una coagulopatía. A esta última pueden contribuir numerosos procesos patológicos, como los trastornos mieloproliferativos, las hepatopatías, la insuficiencia renal, la septicemia, las deficiencias de factores de coagulación y determinados fármacos. Los fármacos que con mayor frecuencia causan coagulopatía son los antiagregantes plaquetarios, como el ácido acetilsalicílico, el clopidogrel, la ticlopidina, la eptifibatida y el abciximab, y los anticoagulantes, como la heparina no fraccionada, la heparina de bajo peso molecular
- En el cuello, un hematoma de gran tamaño puede comprometer las vías respiratorias; en el retroperitoneo puede causar íleo paralítico, anemia y hemorragia ininterrumpida debido a una coagulopatía local por consumo; y en las extremidades y la cavidad abdominal puede provocar un síndrome compartimental
- El fallo agudo de una herida (dehiscencia de la herida o dehiscencia de la pared abdominal) se define como la separación postoperatoria de los estratos musculoaponeuróticos abdominales. . La dehiscencia suele producirse en la mayoría de los casos 7-10 días después de la intervención, aunque puede hacerlo en cualquier momento (rango: de 1 a > 20 días).
- y facilita el reacceso a la cavidad abdominal. Mediante la laparotomía, se permite que la herida cicatrice por segunda intención o, posteriormente, se cierra mediante injerto cutáneo o con tejido local o regional. Este abordaje se asocia a tiempo de cicatrización prolongado, pérdida de líquidos y riesgo de formación de fístula enterocutánea compleja, por exposición intestinal, desecación y lesión traumática. la reparación quirúrgica definitiva destinada a restaurar la integridad de la pared abdominal será en última instancia necesaria. Un dispositivo de cierre temporal (cierre por vacío) protege el contenido abdominal, mantiene al paciente seco y puede ser retirado con rapidez si aumenta la PIA, evitándose las complicaciones secundarias de la laparotomía. Se aplica una lámina de polietileno fenestrada no adhesiva sobre el epiplón intestinal, se disponen sobre ella compresas o gasas quirúrgicas húmedas con drenajes y se aplica un apósito adhesivo impregnado en yodóforo. A continuación, se aplica aspiración continua. Si la aponeurosis no puede cerrarse en un plazo de entre 7 y 10 días, se deja que la herida granule y después se cubre con injerto cutáneo.
- El tratamiento de la herida con presión negativa se basa en la noción de la aspiración de heridas. Para ello suele emplearse un dispositivo de cierre asistido por vacío. El dispositivo consiste en una bomba de vacío, un recipiente con tubo de conexión, espuma de poro abierto (p. ej., de éter de poliuretano, de alcohol de polivinilo) o gasa y vendaje semioclusivo. El dispositivo ofrece una cobertura inmediata de la herida abdominal, actúa a modo de apósito temporal, no requiere sutura a la aponeurosis, minimiza la HIA y evita la pérdida de dominio. Aplicando una aspiración de 125 mmHg, la espuma de poro abierto reduce su tamaño y transmite la presión negativa al tejido circundante, dando lugar a contracción de la herida (macrodeformación); a salida del líquido extracelular por medio de la disminución del edema intestinal, la evacuación del exceso de líquido abdominal y la disminución del tamaño de la herida; estabilización del entorno de la herida; y microdeformación de la interfase espuma-herida, que induce proliferación celular y angiogenia Los efectos secundarios del dispositivo de cierre asistido por vacío incluyen aceleración de la cicatrización de la herida, reducción y cambios en la carga bacteriana, cambios en las respuestas bioquímica y sistémica y mejora de la preparación del lecho de la herida, lo que determina un aumento de la perfusión sanguínea local e inducción de la respuesta de cicatrización a través de fuerzas bioquími
- También son cuestionables los cultivos. Si la herida es pequeña, superficial y no se acompaña de celulitis ni de necrosis tisular, los cultivos pueden ser innecesarios