CIRUGIA GENERAL- APENDICITIS

1. APENDICITIS
RIOS RAMOS KATTIA
INTERNA DE MEDICINA HUMANA
UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO

2. APENDICITIS
 Indicaciones más frecuentes para un procedimiento quirúrgico abdominal de emergencia
en todo el mundo, causa más común de abdomen agudo.
 6-7% de la población sufre apendicitis alguna vez en su vida
 Mayor incidencia de 20-30 años.
 Existe un ligero predominio masculino (hombre: mujer aproximadamente 3: 2)
o CARACTERÍSTICAS
DESCRIPCIÓN ESTRUCTURA TUBULAR CIEGA.
LOCALIZACIÓN En la pared posteromedial del ciego, a 2 – 3
cm por debajo de la válvula ileocecal-
DIMENSIONES Longitud variable ( 2 – 20 cm) Longitud
media en el adulto de 9 cm
Diámetro < 6mm
Grosor de pared < 2mm
POSICIÓN Retrocecal, subcecal, preileal, postileal,
pélvica
IRRIGACIÓN A. apendicular – A. ileocólica - AMS
Martin R. Acute appendicitis in adults: Clinical manifestations and differential diagnosis-UpToDate. 2020

3. APENDICITIS: FISIOPATOLOGÍA
Martin R. Acute appendicitis in adults: Clinical manifestations and differential diagnosis-UpToDate. 2020
Obstrucción
apendicular
• Fecalitos
• Cálculos
• Hiperplasia
linfoide
• Procesos
infecciosos
• Tumores
benignos o
malignos
la presión luminal
e intramural
Estasis del flujo
linfático
Moco en la
luz
Producción de
gas bacteriano
Dolor abdominal
central o
periumbilical vago
Estimulación
de fibras
aferentes
viscerales (T8-
T10)
Crecimiento
bacteriano
Perforación
Isquemia
Alteración de
drenaje venoso
(trombosis,
oclusión)

4. Náuseas y vómitos
APENDICITIS
síntomas
clásicos
Dolor abdominal en el cuadrante
inferior derecho (fosa ilíaca anterior
derecha)
Anorexia
El dolor es típicamente de naturaleza
periumbilical con migración posterior al
cuadrante inferior derecho a medida que
avanza la inflamación
El dolor migratorio ocurre sólo en el 50- 60%
de los pacientes con apendicitis
• Diarrea o estreñimiento, disuria y polaquiuria
• Ap. Retroperitoneal: cuadro subagudo, dolor en espalda o costado
• Ap. Pélvica: Dolor suprapúbico
Martin R. Acute appendicitis in adults: Clinical manifestations and differential diagnosis-UpToDate. 2020

5. Apendicitis Perforada:
• Ubicada por lo general en el borde
antimesentérico y adyacente a un
fecalito
• El líquido peritoneal se hace
purulento y de olor fétido.
APENDICITIS: FASES
Apendicitis Gangrenosa o Necrosada:
• Desvitalización de los tejidos
• Consecuencia del poco flujo
sanguíneo se inicia la necrosis del
apéndice
• La serosa del apéndice se torna de
color púrpura, verde gris o rojo
oscuro.
• Extensión de micro perforaciones
Apendicitis Flemonosa o Supurada:
• Mucosa con pequeñas ulceraciones
o destruida completamente,
• Presencia de exudado
mucopurulento con infiltrado de
leucocitos, neutrófilos y eosinófilos.
Apendicitis Congestiva o Catarral:
• El tejido se encuentra edematoso
• Hay congestión en la serosa por
acumulación de la secreción
mucosa
• Hay acumulo de bacterias
generando una reacción linfoide
Lavado R. Apendicitis Aguda: Aspectos Clínicos Y De Laboratorio En Adultos Mayores, Atendido En El Hospital Nacional Arzobispo Loayza En El 2018. 2019. Disponible en:

6. APENDICITIS
Punto de
McBurney
Especificidad del 75-86%
Signo de
Rovsing
Signo del
psoas
Signo del
obturador
Sensibilidad del 22-68% y especificidad del
58-96%
Asociado con un apéndice
retrocecal
La extensión de la cadera al lado derecha causa dolor en
el CID
Sensibilidad del 13-42% y especificidad del
79-97%
Asocia con un apéndice
pélvica
Sensibilidad del 8% y especificidad del
94%
La rotación interna de la cadera causa dolor en el
CID
Dolor localizado a 2/3 del ombligo en una línea trazada del ombligo
a la espina iliaca anterosuperior derecha
Martin R. Acute appendicitis in adults: Clinical manifestations and differential diagnosis-UpToDate. 2020
La palpación del cuadrante inferior izquierdo causa dolor en el
CID

8. LABORATORIO
IMÁGENES
Hemograma
95% Leucocitosis con
DI (>10000 cel/mm3)
Examen de orina
Leucoituria,
hematuria
Radiografía de abdomen –
tórax
Descartar otras patologías/ Ver
fecalito
Ecografía
(MEF, niños)
Engrosamiento de la pared,
aumento de diámetro,
presencia de líquido libre
TC
(ancianos)
GOLD STANDARD
Útil si hay Duda Dx
RMN
(Gestantes)
Gestantes
• Diámetro apendicular >6 mm con lumen ocluido
• Engrosamiento de la pared apendicular >2 mm
• Tejido graso o aire alrededor de la apéndice
DX : 80% CLÍNICO
APENDICITIS
Longo DL, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, Jameson JL, Loscalzo J, editores. Harrison principios de medicina interna. Vol 2. 19a ed. México: McGraw‐Hill; 2017.

9. APENDICITIS
3ongo DL, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, Jameson JL, Loscalzo J, editores. Harrison principios de medicina interna. Vol 3. 19a ed. México: McGraw‐Hill; 2017.

10. APENDICITIS
Martin R, Kang S. Acute appendicitis in adults: Diagnostic evaluation-UpToDate. 2020

11. APENDICITIS
Una puntuación de 0 a 3 indica que la
apendicitis es poco probable y que deben
buscarse otros diagnósticos. Una
puntuación de ≥4 indica que el paciente
debe ser evaluado más a fondo para
detectar apendicitis
Martin R, Kang S. Acute appendicitis in adults: Diagnostic evaluation-UpToDate. 2020

12. APENDICITIS
• Diverticulitis de Meckel
• La enfermedad de Crohn
• Absceso Tuboovárico
• Enfermedad pélvica inflamatoria
• Quiste ovárico roto
• Embarazo ectópico
• Torsión ovárica
• Endometriosis
• La torsión testicular
• Epididimitis
• Nefrolitiasis
Martin R, Kang S. Acute appendicitis in adults: Diagnostic evaluation-UpToDate. 2020
• Peritonitis generalizada
• Peritonitis localizada
• Absceso apendicular
• Plastrón apendicular
• Pileflebitis
¿Cuáles son los signos de
peritonitis?
1. Rebote (+)
2. Percusión dolorosa
3. Rigidez muscular abdominal
4. Hipersensibilidad abdominal

13. APENDICITIS
APENDICECTOMÍA
Paciente con:
o Datos clínicos sugestivos por la anamnesis y la
exploración física de apendicitis
o Datos de laboratorio y/o imágenes que apoyen
el diagnóstico de apendicitis
ABIERTA
LAPAROSCÓPICA
NO COMPLICADA COMPLICADA
ABORDAJE
Apendicectomía
¿Conservador: ATB?
Apendicectomía
Recibir antibióticos
profilácticos 60
minutos antes de la
incisión inicial
Tratamiento
antibiótico
inmediato luego
del diagnóstico
Antibiótico, única
dosis preoperatoria
Luego de la
intervención
tratamiento
antibiótico 4-7
días
13 al 20%
Mayor en hombres y adultos
mayores
C.M. Townsend Ed. Sabiston Tratado de Cirugía, 20ª Ed. Elsevier (2 vol.). Madrid, 2017.

14. ¶ La elección de antibióticos varía
según las situaciones clínicas y está
en constante evolución.
Δ La apendicectomía inmediata, a
diferencia de la apendicectomía de
intervalo, debe realizarse dentro de
las 12 horas posteriores a la decisión
de operar, excepto en el caso de un
paciente inestable / séptico o en
presencia de perforación libre o
perforación generalizada, donde la
cirugía debe realizarse de manera
urgente.
o La apendicitis perforada, también conocida como apendicitis
complicada, se caracteriza por una masa palpable en el
cuadrante inferior derecho en el examen físico o por un flemón
(masa inflamatoria) o absceso en los estudios de imagen.
o La apendicitis no perforada, también conocida como apendicitis
simple o no complicada, no presenta ningún signo clínico o
radiológico de perforación.

15. APENDICITIS
Paciente en posición
decúbito supino
Elección de incisón
El ciego se
agarra por las
tenias
Visualización de la
base del apéndice
Liberación de la
punta apendicular
Mesoapéndice es
dividido y el
apéndice se
clampa
Encima de la base
del apéndice se
liga
El muñón se
cauteriza o
invertido
Se irriga el abdomen
abundantemente
Se cierra la herida
C.M. Townsend Ed. Sabiston Tratado de Cirugía, 20ª Ed. Elsevier (2 vol.). Madrid, 2017.

16. APENDICITIS
Paciente en posición
decúbito supino
Se penetra el
abdomen a nivel del
ombligo
2 puertos adicionales
Cuadrante inferior izquierdo
Área suprapúbica
Eleva el apéndice Pinzas de agarre atraumática
El mesoapéndice se
divide
Bisturí armónico
La base se asegura y
el apéndice se divide
La pelvis se irriga y
se retiran los
trocares
Se cierra
C.M. Townsend Ed. Sabiston Tratado de Cirugía, 20ª Ed. Elsevier (2 vol.). Madrid, 2017.

17. Fue superior:
●Una tasa más baja de abscesos
intraabdominales
●Un tiempo operatorio más corto
APENDICITIS
ABIERTA VERSUS LAPAROSCÓPICA
El abordaje
laparoscópico
Fue superior:
●Una tasa más baja de infecciones de
heridas
●Menos dolor en el primer día posoperatorio
●Duración más corta de la estancia
hospitalaria
El enfoque
abierto
Smink D, Soybel D. Management of acute appendicitis in adults- UpToDate. 2020

18. APENDICITIS AGUDA
ACTUALIZACION GUIAS WSES
JERUSALEM 2020

19. CONTENID0
1. DIAGNOSTICO
2. TRATAMIENTO NO QUIRURGICO PARA APENDICITIS AGUDA NO COMPLICADA
3. MOMENTO DE LA APENDICECTOMIA Y RETRASO HOSPITALARIO
4. TRATAMIENTO QUIRURGICO
5. CLASIFICACION INTRAOPERATORIA
6. MANEJO DE APENDICITIS AGUDA PERFORADA CON FLEMON O ABSCESO
7. TERAPIA ANTIBIOTICA PERIOPERATORIA

20. DIAGNOSTICO
¿Cual es el valor de los sistemas de puntuación clínica en el tto de pacientes adultos con sospecha de
apendicitis. Pueden servir de base para una gestión estructurada?
RECOMENDACIONES
Se adopte un enfoque de diagnóstico para poder estratificar el riesgo y la
probabilidad de enfermedad, en pacientes de sospecha, según edad, sexo, signos y
síntomas
Se sugiere no hacer dx de apendicitis aguda en embarazadas basándose únicamente
en los síntomas y signos
Sugerimos contra el uso de la Puntuación de Alvarado para confirmar positivamente
la sospecha clínica de apendicitis aguda en adultos
Se recomienda la puntuación AIR y la puntuación AAS como predictores clínicos de
apendicitis aguda

21. DIAGNOSTICO
¿En pacientes pediátricos con sospecha de apendicitis aguda? ¿Podría el diagnostico basarse
únicamente en las puntuaciones clínicas?
RECOMENDACION
En pacientes pediátricos con sospecha de apendicitis aguda, se sugiere no realizar un
Dx que se base únicamente en la clínica presente

23. RECOMENDACION
Los marcadores bioquímicos con una herramienta importante para un diagnostico
confiable y prometedor de identificación de casos negativos o de apendicitis
complicada en adultos. SE REQUIERE MAYOR EVIDENCIA PARA SU RECOMENDACIÓN.
DIAGNOSTICO
¿Cual es el papel de los biomarcadores séricos en la evaluación de pacientes pediátricos que
presentan características clínicas altamente sugestivas de apendicitis aguda?
• RECOMENDACION
• Al evaluar a un niño con sospecha, solicitar pruebas de laboratorio y
biomarcadores séricos inflamatorios
• Se sugiere adoptar puntuaciones para predecir la gravedad de la inflamación y la
necesidad de una investigación por imágenes

24. DIAGNOSTICO
¿Cual es la vía optima para la obtención de imágenes en pacientes adultos con sospecha de apendicitis
aguda?
RECOMENDACIONES
• Uso rutinario de ecografía más escalas clínicas
mejora la S y E reduciendo la necesidad de TAC
• Uso de imágenes diagnosticas de manera
sistemática en pacientes con riesgo intermedio
de AA.
• Evitar uso de imágenes diagnosticas en
pacientes menores de 40 a con score de alto
riesgo previo a manejo quirúrgico.
DIAGNOSTICO
¿Cual es la vía optima para la obtención de imágenes en pacientes pediátricos con sospecha de AA?
RECOMENDACIONES
• Uso de Ecografía como primera línea, si no es concluyente usar 2 línea de acuerdo
a recursos disponibles.
• Se sugiere no uso de TC en niños con dolor en la fosa iliaca derecha
RECOMENDACIONES
• Usar TAC con baja dosis de contraste en
pacientes con sospecha de apendicitis aguda y
ecografía negativa.
• TAC previa a procedimiento quirúrgico en
pacientes con paraclínicos normales y dolor
persistente en FID. Su imagen negativa se
considera MNO. Persistencia de dolor
laparoscopia diagnostica

25. TRATAMIENTO NO OPERATORIO DE LA APENDICITIS AGUDA NO COMPLICADA
¿Es el tratamiento no quirúrgico con o sin antibióticos una opción de tratamiento segura y eficaz para
pacientes adultos con apendicitis aguda no complicada?
RECOMENDACIONES
• Discutir la MNO con antibióticos como una alternativa segura.
• Evitar el manejo operatorio en AA durante el embarazo
TRATAMIENTO NO OPERATORIO DE LA APENDICITIS AGUDA NO COMPLICADA
¿Es el tratamiento no quirúrgico con o sin antibióticos una opción de tratamiento segura y eficaz para
pacientes pediátricos con apendicitis aguda no complicada?
RECOMENDACIONES
Sugerimos discutir la MNO con ATB como una alternativa segura y eficaz a la cirugía
en niños con AA no complicada en ausencia de apendicolito

26. TRATAMIENTO NO OPERATORIO DE LA APENDICITIS AGUDA NO COMPLICADA
¿Cual es el mejor tto no quirúrgico de los pacientes con apendicitis aguda no complicada?
RECOMENDACIONES
Uso de antibioticoterapia IV con posterior paso a VO según la condición del paciente
DATA LIMITADA EN ACTUALIDAD PARA DEFINIR UNA RECOMENDACION
MOMENTO DE LA APENDICECTOMIA Y RETRASO HOSPITALARIO
¿La demora intrahospitalaria aumenta la tasa de complicaciones en pacientes adultos con AA no
complicada?
RECOMENDACIONES
• Se planifica la realización de la apendicectomia laparoscópica, disponible dentro
de las 24 h en caso de AA sin complicaciones
• Evitar retrasar apendicectomia para manejo de AA no complicada con indicación
de manejo quirúrgico por mas de 24 horas.

27. MOMENTO DE LA APENDICECTOMIA Y RETRASO HOSPITALARI0
¿La demora intrahospitalaria aumenta la tasa de complicaciones o perforación en pacientes pediátricos con
apendicitis aguda no complicada?
• RECOMENDACIONES
• No retrasar la apendicectomia en pacientes pediátricos con AA no complicada que
necesiten cirugía mas allá de las 24 h de ingreso.
• En AA complicada, realizar una cx precoz dentro de las 8 h
TRATAMIENTO QUIRURGICO
¿La apendicectomia laparoscópica confiere resultados superiores en comparación con la apendicectomia
abierta para pacientes adultos con AA?
RECOMENDACIONES
Recomendamos la apendicectomia laparoscópica como el enfoque preferido para la
AA complicada y no complicada

28. TRATAMIENTO QUIRURGICO
¿La apendicectomia laparoscópica confiere resultados superiores en comparación con la apendicectomia
abierta para pacientes pediátricos con AA?
RECOMENDACIONES
Recomendamos la apendicectomia laparoscópica donde se disponga de equipo y
experiencia laparoscópica
TRATAMIENTO QUIRURGICO
¿La cirugía laparoscópica de incisión única confiere alguna ventaja sobre la técnica de tres trocares en la
realización de apendicectomia laparoscópica en pacientes adultos con AA?
RECOMENDACIONES
Recomendamos la apendicectomia laparoscópica convencional de tres puertos en
lugar de la apendicectomia laparoscópica de incisión única, ya que el abordaje
laparoscópico convencional se asocia con tiempos quirúrgicos mas cortos, menos
dolor posoperatorio y menor incidencia de infección de la herida

29. TRATAMIENTO QUIRURGICO
¿La cirugía laparoscópica de incisión única confiere alguna ventaja sobre la técnica de tres trocares en la
realización de apendicectomia laparoscópica en pacientes pediátricos con AA?
RECOMENDACIONES
En px pediátricos con AA y anatomía favorable, sugerimos una apendicectomia
laparoscópica extracorpórea asistida por una incisión unica o una apendicectomia
laparoscópica tradicional de tres puertos según habilidades y experiencia local
TRATAMIENTO QUIRRUGICO
¿Es la apendicectomia laparoscópica ambulatoria segura y factible para pacientes con AA no complicada?
RECOMENDACIONES
Sugerimos la adopción de la apendicectomia laparoscópica ambulatoria para AA no
complicada, siempre que se establezca localmente una vía ambulatoria con
protocolos definidos e información

30. TRATAMIENTO QUIRURGICO
¿Esta indicada la apendicectomia laparoscópica sobre la apendicectomia abierta en grupos específicos de
pacientes?
RECOMENDACIONES
Sugerimos la apendicectomia laparoscópica en pacientes obesos, ancianos y
pacientes con factores de riesgo perioperatorio y posoperatorio
Abordaje laparoscópico en pacientes embarazadas con indicación quirúrgica de
acuerdo a disponibilidad y experticia
TRATAMIENTO QUIRURGICO
¿La aspiración sola confiere ventajas clínicas sobre el lavado y la aspiración en pacientes con AA
complicada?
RECOMENDACIONES
Recomendamos realizar la succión sola en px con AA complicada con colecciones
intraabdominales sometidos a apendicectomia laparoscópica

31. TRATAMIENTO QUIRURGICO
¿El tipo de técnica de cierre del muñón como endograpadora, ligadura o invaginación del muñón, produce
resultados clínicos diferentes para los pacientes con AA sometidos a apendicectomia?
RECOMENDACIONES
• Sugerimos el uso de endoloops, ligadura con sutura o clips poliméricos para el
cierre del muñón tanto para adultos como para niños en AA.
• Se indica el uso de ligadura simple sobre inversión del muñón en apendicectomía
abierta o laparoscópica.
TRATAMIENTO QUIRURGICO
¿Se recomienda el uso de drenajes abdominales después de la apendicectomia para la AA complicada en
pacientes adultos?
RECOMENDACIONES
Evitar el uso de drenajes abdominales posterior a apendicectomia por AA complicada
en adultos.

32. TRATAMIENTO QUIRURGICO
¿Se recomienda el uso de drenajes abdominales después de la apendicectomia para la AA complicada en
pacientes pediátricos?
RECOMENDACIONES
Evitar el uso de drenajes abdominales posterior a apendicectomia laparoscópica por
apendicitis aguda complicada en niños
TRATAMIENTO QUIRURGICO
¿Cuales son los mejores métodos para reducir el riesgo de SSI en apendicectomia abiertas con heridas
contaminadas- sucias?
RECOMENDACIONES
• Recomendamos protectores de anillos de heridas en apendicectomia abierta para
disminuir el riesgo de ISO
• Recomendamos el cierre primario de la piel con una sutura intradérmica
absorbible unica para heridas abiertas de apendicectomia

33. CLASIFICACION INTRAOPERATORIA DE LA APENDICITIS AGUDA
¿Cual es el valor de los sistemas de puntuación para la clasificación intraoperatoria de la AA?
RECOMENDACIONES
• Recomendamos histopatología de rutina después de la apendicectomia
• Sugerimos la adopción rutinaria de un sistema de clasificación intraoperatorio de
la AA basado en hallazgos clínicos, de imagen y quirurgicos
CLASIFICACION INTRAOPERATORIA DE LA APENDICITIS AGUDA
¿Debe extirparse el apéndice macroscópicamente normal durante la laparoscopia para el dolor agudo de la
FID cuando no se encuentra ninguna otra patología explicativa?
RECOMENDACIONES
Sugerimos la extirpación del apéndice si el apéndice parece normal durante la cirugía
y no se Evidencia otro foco de dolor en paciente sintomático.

34. MANEJO DE LA APENDICITIS PERFORADA CON FLEMON O ABSCESO
¿Esta siempre indicada la apendicectomia de intervalo para pacientes con AA aguda después de una NON
satisfactoria?
RECOMENDACIONES
No se recomienda la apendicectomia de intervalo de rutina después de una MNO
para la apendicitis complicada en adultos jóvenes menores de 40 a. Se recomienda la
apendicectomia de intervalo para aquellos con síntomas recurrentes.
MANEJO DE LA APENDICITIS PERFORADA CON FLEMON O ABSCESO
¿Es la apendicectomia temprana un tratamiento apropiado en comparación con la apendicectomia diferida
para pacientes con apendictis aguda perforada con flemón o absceso?
RECOMENDACIONES
• Sugerimos un tratamiento no quirúrgico con antibióticos y, si está disponible,
drenaje percutáneo para la apendicitis complicada con un absceso
periapendicular, en entornos donde no se dispone de experiencia laparoscópica
• Sugerimos el abordaje laparoscópico como tratamiento de elección para pacientes
con AA complicada con flemón o absceso donde se dispone de experiencia
laparoscópica avanzada, con un bajo umbral de conversión

35. TERAPIA ANTIBIOTICA PERIOPERATORIA
¿Estan siempre indicados los ATB posoperatorios en pacientes adultos después de una apendicectomia?
RECOMENDACIONES
Recomendamos no prolongar los ATB mas de 3 a 5 días después de la operación en
caso de apendicitis complicada con un control adecuado del proceso infeccioso.
TERAPIA ANTIBIOTICA PERIOPERATORIA
¿Se recomienda la terapia antibiótica perioperatoria?
RECOMENDACIONES
• Recomendamos una sola dosis preoperatoria de ATB de amplio espectro en
pacientes con AA sometidos a apendicectomia
• No recomendamos los ATB posoperatorios para pacientes con AA no complicada

36. TERAPIA ANTIIBIOTICA PERIOPERATORIA
¿Están siempre indicados los antibióticos posoperatorios en pacientes pediátricos después de una
apendicectomia?
• RECOMENDACIONES
Se recomienda transición temprana a antibioticoterapia oral )posterior a 48 h en niños con
Apendicitis complicada por 7 d máximo.
No usar antibioticoterapia postoperatoria en px pediátricos con AA no complicada