Procesos y pasos para correcta fisiología de la recuperación tisular. Efectos adversos, condicionantes.

1. CICATRIZACION
MARZO 2012

2. CICATRIZACIÓN
• Fases que se solapan en que células altamente especializadas
interactuan con una matriz extracelular para establecer un nuevo
marco de crecimiento y reparacion de tejidos.
• Influenciadas por Interacciones celulares
• Regulada por la liberación local de las señales químicas
Citoquinas
Quimioquinas
Factores de crecimiento e Inhibidores
Surg Clin N Am 90 (2010) 1133–1146

3. FASES DE LA CICATRIZACIÓN
Cicatrización
Hemostasis
Inflamación Proliferacion
Remodelación
Surg Clin N Am 90 (2010) 1133–1146

4. • Eventos celulares y moleculares durante la cicatrización
normal.
Cohen IK, Diegelmann RF, Lindblad WJ, editors.
Wound healing: biochemical and clinical aspects. Philadelphia: W.B. Saunders; 1993;)

5. Townsend: Sabiston Textbook of Surgery, 19th ed.; Chapter 7 - Wound Healing

6. HEMOSTASIA
• Inmediato a la lesión
• Minimizar la Hemorragia:
-Constriccion de vasos sanguineos
-Activación plaquetaria ---- Expocisión de colagena
Fribronectina/Tromboespondina/VWF
• Activacion y agregación
• Deposito de Fibrina
Surg Clin N Am 90 (2010) 1133–1146

7. EL COAGULO DE FIBRINA FORMA LA MATRIZ PROVISIONAL Y
SE LIBERAN FACTORES DE CRECIMIENTO POR LAS PLAQUETAS
PARA INICIAR EL PROCESO.
Greenfield, LJ, editor. Surgery: scientific principles and practice. Philadelphia: J.B. Lippincott,
1993; with permission.)

8. FASE INFLAMATORIA (3º DIA)
Singer AJ, Clark RAF: Mechanisms of disease: Cutaneous wound healing. N Engl
J Med 341:738–746, 1999.
Celulas y
Factores de
Crecimiento
necesarios

9. MIGRACIÓN CELULAR
Adapted from Holly SP, Larson MK, Parise LV: Multiple roles of integrins in cell motility.
Exp Cell Res 261:69–74, 2000.)

10. Townsend: Sabiston Textbook of Surgery, 19th ed.; Chapter 7 - Wound Healing

11. MEDIADORES
Liu X, Hu H, Yin JQ. Therapeutic strategies against TGF-b signalingpathway in
hepatic fibrosis.
• Fibroblastos
• Colageno
• Glucosaminoglucanos
PDGF
• Neutrofilos
• Macrofagos
TGF-b • Asociados a
Ciacatrizacion anormal
• Fibrosis
• Cirrosis
Herida

12. INFLAMACIÓN
• 24 hrs – 2 semanas
• Aminas Vasoactivas e Histamina ---Mastocitos
• Aumento de permeabilidad de los vasos
• Diapedesis : Neutrofilos
• CAMs
Calor Dolor
Rubor Edema
Surg Clin N Am 90 (2010) 1133–1146

13. FASE INFAMATORIA
Greenfield, LJ, editor. Surgery: scientific
principles and
practice. Philadelphia: J.B. Lippincott,

14. INFLAMACIÓN
Neutrofilos
Macrofagos
Quimiotaxix
C5
IL8
Lisozima
Colagenasas
-Destruccón
proteolítica
-Remosión de
residuos bacterianos
Surg Clin N Am 90 (2010) 1133–1146

15. FASE PROLIFERATIVA
• Proliferación de fibroblastos
• Depósitos de Colágeno
• Reemplazar la matríz de fibrina
• Matríz extracelular estable
Surg Clin N Am 90 (2010) 1133–1146

16. • Matriz:
• Colageno
• Proteoglucanos
• Fibronectinas
• Nuevos vasos
• Tejido de granulacion
Surg Clin N Am 90 (2010) 1133–1146

17. MONOCITOS—MACROFAGOS ACTIVADOS---LIBERAN PROTEASAS---SECRETAN FACTORES
DE CRECIMIENTO
ESTIMULAN FIBROBLASTOS
CELULAS EPIDERMICAS Y ENDOTELIALES
Greenfield, LJ, editor. Surgery: scientific principles and practice. Philadelphia: J.B. Lippincott,1993

18. TGF-B
TGF-B1
• Agente profibrogénico en lesion hepatica
TGF-B2
• Receptor de serotonina-treonina se une a
receptor TGF-B1 activando casacada de señales
TGF-B3
• Disminución en fibrosis y cicatríz
Liu X, Hu H, Yin JQ. Therapeutic strategies against TGF-b signaling pathway in hepatic fibrosis.
Liver International 2006: 26: 8–22. r Blackwell Munksgaard 2005

19. TNF-ALFA
• Activación de células endoteliales
• Inicia angiogénesis: promover flujo sanguineo y
actividad metabolica
• Regulada por estímulos locales como VEGF y
antiangiogenicos(trombospondina).
Surg Clin N Am 90 (2010) 1133–1146

20. FASE DE REMODELACION
• Tejido de granulación madura a cicatriz.
El tejido
desorganizado es
reemplazado por
matriz extracelular
más organizada
caracteristica de la
piel
Surg Clin N Am 90 (2010) 1133–1146

22. TIEMPO DE APARICION DE DIFERENTES
CELULAS EN LA CICATRIZACIÓN
Adapted from Witte MB, Barbul A: General principles of wound healing. Surg Clin North Am 77:509–528, 1997

23. DEPOSITOS DE LA MATRIZ
Adapted from Witte MB, Barbul A: General principles of wound healing. Surg Clin North Am 77:509–528, 1997

24. INFECCIÓN SITIO
QUIRÚRGICO

25. INFECCIÓN SITIO QUIRÚRGICO
• Tres categorías generales
• Superficial
• Piel
• tejido subcutáneo
• Profunda
• Fascias
• Musculo
• Órganos
Townsend: Sabiston Textbook of Surgery, 19th ed.; Chapter 13 - Surgical
Complications >> Surgical Wound Complications

26. CDC CRITERIOS PARA DEFINIR
INFECCION SITIO QX
• Incisional superficial
• Menos de 30 días post quirúrgico más :
• Gasto purulento
• Diagnóstico de infección superficial por Cirujano
• Síntomas e eritema, dolor edema
Townsend: Sabiston Textbook of
Surgery, 19th ed.; Chapter 13 -
Surgical Complications >> Surgical

27. CDC CRITERIOS INFECCION
• Incisional profunda
• Menos de 30 días post quirúrgico
• Sin involucro de implante
• Infección menos de 1 año post quirúrgico con implante
• Envuelve tejidos fascia y músculo más:
• Gasto purulento espacio profundo sin extensión a órgano
• Absceso en espacio profundo en examen radiológico o en reoperación
• Dx por Cirujano
• Fiebre, dolor e hipersensibilidad  dehiscencia
Townsend: Sabiston Textbook of
Surgery, 19th ed.; Chapter 13 -
Surgical Complications >> Surgical

28. CDC CRITERIOS INFECCIÓN
• Espacio Órganos
• Infección menos de 30 días post qx sin implante.
• Menos de 1 año con implante e infección involucra cualquier
parte de la cirugía abierta o manipulada más:
• Gasto purulento por drenaje colocado en espació del órgano
• Organismos cultivados de material aspirado en espacio del órgano
• Absceso encontrado en examinación directa o radiológica o durante
reoperación
• Diagnóstico de infección del espacio del órgano por un cirujano
Townsend: Sabiston Textbook of
Surgery, 19th ed.; Chapter 13 -
Surgical Complications >> Surgical

29. ORGANISMOS MÁS COMUNES
Townsend: Sabiston Textbook of Surgery, 19th ed.; Chapter 13 - Surgical Complications >>
Surgical Wound Complications
Microorganismo Total
Staphylococcus coagulasa negativo 25.6%
Enterococcus (grupo D) 11.5 %
Staphylococcus aureus 8.7%
Candida albicans 6.5%
E. Coli 6.3%
Otros 41.4%
Staphylococcus coagulasa
negativo
Enterococcus (grupo D)
Staphylococcus aureus
Candida albicans
E. Coli
Otros

30. CRITERIOS JOINT COMISSION PARA
INFECCIÓN DE HERIDA
• Gasto material purulento de la herida
• La herida se abre espontáneamente y drena material
purulento
• La herida drena fluido que al cultivarlo o tinción Gram es
positivo
• El cirujano nota eritema o drenaje y abre la herida al
determinar que está infectada.
Townsend: Sabiston Textbook of
Surgery, 19th ed.; Chapter 13 -
Surgical Complications >> Surgical

31. CLASIFICACIÓN HERIDAS QUIRÚRGICAS
Categoría Criterio %
Limpia No se abrió víscera hueca, cierre primario,
no hay inflamación, técnica aséptica
perfecta, procedimiento electivo
1- 3
%
Limpia – contaminada Víscera hueca abierta pero controlada, sin
inflamación, cierre primario, técnica
aséptica CASI perfecta, Drenaje mecánico
utilizado, preparación intestinal
preoperatoria
5.-8%
Contaminada Víscera abierta sin control de gasto,
inflamación aparente, herida abierta,
técnica aséptica mala
20 –
25%
Sucia Víscera con gasto no controlado , pus en
herida quirúrgica, herida supurativa abierta,
inflamación severa
30-
40%
Townsend: Sabiston Textbook of Surgery, 19th ed.; Chapter 13 - Surgical Complications >> Surgical Wound
Complications

32. 1er. Concenso Mexicano en Prevención de Infecciones de Sitio Quirurgico.
31 Cirujanos
XXII Congreso
Internacional de Cirugia
General Veracruz.
Analisis de bibliogrfia
internacional, descripción y
acuerdo.
Enfoque:
-Preoperarorio
-Troasoperatorio
-Postoperatorio

33. Infecciones del Sitio Quirúrgico (ISQ) ocupan
el tercer lugar entre las infecciones nosocomiales
(14% y 16% )
Pacientes quirúrgicos corresponden al 38%
2/3 incisión
1/3 espacio organo
1er. Concenso Mexicano en Prevención de Infecciones de Sitio Quirurgico.

34. 3.7% DE LOS PACIENTES EXPERIMENTAN EVENTOS
ADVERSOS SERIOS RELACIONADOS CON EL MANEJO
MÉDICO
Las tres primeras causas son:
• Relacionadas con los medicamentos (19%)
• Infecciones de heridas (14%)
• Complicaciones técnicas (13%)
• La ISQ incrementa la estancia
hospitalaria 7.5 días en promedio
Iincremento en los costos por atención médica
1er. Concenso Mexicano en Prevención de Infecciones de Sitio Quirurgico.

35. El primer reservorio de microorganismos que causa ISQ:
-flora endógena del paciente
-contamina la herida por contacto directo.
La preparación del paciente debe ser meticulosa,
disminuir su carga microbiana en el intestino, la piel, el tracto
respiratorio, el tracto genital, etc.
1er. Concenso Mexicano en Prevención de Infecciones de Sitio Quirurgico.

36. 1. Pacientes: flora endógena
contamina la herida por contacto directo.
2. Personal: flora exógena
fuente primaria de patógenos aéreos
3. Medio ambiente: flora exógena del paciente (instrumental,
soluciones, equipos, superficies,
circulación de aire, etc.).
1er. Concenso Mexicano en Prevención de Infecciones de Sitio Quirurgico.

37. A. Condiciones
Quirurgicas
Clasificación
Preparacion de la Piel
Sitio, duracion y complejidad
de la cirugiq
Sutura o cuerpo extraño
Infeccción preexistente
Profilaxis antibiotica
Hematoma
Estres mecanico de la herida
Sintesis de colageno reducida
Deposito de colagena disminuido
Disminución de la fuerza tensisl
B. Condiciones
Anestesicas
Prefusion Tisular
Normovolemia
Temperatura Corporal
pO2
Dolor
Trnsión Sanguinea
Vasoconstricción
Perfusion tisular
disminuida
C. Factores
Relacionados con
el Paciente
Diabetes
Tabaquismo
Pobre nutrición
Alcoholismo
ERC
Ictericia
Obesudad
Qt o Rt
Inmunosupresión
Disminución de act.
Bactericida
Infección

38. DEFINICIONES

39. ÍNDICE DE RIESGO QUIRÚRGICO
• Sumatoria de puntos basados en parámetros
simples que combinan factores intrínsecos y extrínsecos
del paciente.
• Grado de contaminación de las heridas quirúrgicas,
• Duración de la cirugía (de piel a piel)
• La clasificación del estado físico del paciente (ASA)
1er. Concenso Mexicano en Prevención de Infecciones de Sitio Quirurgico.

40. Categoría Criterio %
Limpia No se abrió víscera hueca, cierre primario, no
hay inflamación, técnica aséptica perfecta,
procedimiento electivo
1- 3 %
Limpia – contaminada Víscera hueca abierta pero controlada, sin
inflamación, cierre primario, técnica aséptica
CASI perfecta, Drenaje mecánico utilizado,
preparación intestinal preoperatoria
5.-8%
Contaminada Víscera abierta sin control de gasto, inflamación
aparente, herida abierta, técnica aséptica mala
20 –
25%
Sucia Víscera con gasto no controlado , pus en herida
quirúrgica, herida supurativa abierta,
inflamación severa
30-
40%

44. 1er. Concenso Mexicano en Prevención
de Infecciones de Sitio Quirurgico.

45. 1er. Concenso Mexicano en Prevención
de Infecciones de Sitio Quirurgico.

46. 1er. Concenso Mexicano en Prevención
de Infecciones de Sitio Quirurgico.

48. 1er. Concenso Mexicano en Prevención
de Infecciones de Sitio Quirurgico.

49. 1er. Concenso Mexicano en Prevención
de Infecciones de Sitio Quirurgico.

50. GRACIAS