Repaso de Anatomía, posibles causas y manejos conservador y quirùrgico de la fisura anal

1. FISURA ANAL
UNIVERSIDAD DE PANAMÁ
CATÉDRA DE CIRUGÍA GENERAL
EST. ShantallAntonella Colucci G.

2. DEFINICIÓN
■ Se presentan como laceraciones o ulceraciones cortas (< 1 cm)
de la dermis, entre el orificio anal y la línea dentada. son
pequeñas grietas o lesiones ulcerosas de morfología elíptica o
lineal y de naturaleza benigna que aparecen en la porción más
distal del canal anal

3. EPIDEMIOLOGÍA
■ Se estima que en torno a medio millón de casos aparecen anualmente en Estados
Unidos y Europa.
■ Presentan una incidencia similar en ambos sexos y afecta predominantemente a
jóvenes y adultos de mediana edad.
■ La mayoría de ellas ocurren en la línea media posterior, pero también pueden aparecer
en la línea media anterior (el 12% de las que aparecen en mujeres y el 7% de las que
aparecen en varones).

4. ANATOMÍA
El ano es un orificio natural, que
constituye el final del tubo digestivo;
sin embargo, en anatomía aplicada se
añaden a él partes que son inmediatas y
que lo transforman en un verdadero
conducto de unos 15-20 mm: el
conducto anal, que se continúa con la
parte más inferior del recto por arriba,
y por abajo con la piel que le subsigue y
le rodea. El conducto o canal anal
anatómico se extiende desde la línea
dentada hasta el borde del ano,
mientras que el quirúrgico, algo más
largo, tiene su inicio en el anillo
anorrectal.
Tanto uno como otro son más extensos
en el varón que en la mujer, y no se
encuentran diferencias significativas
con la edad de los pacientes.

5. ANATOMÍA
■ MÚSCULOS
músculo esfínter interno del ano
Como una válvula, ayuda a ocluir
la abertura anal para evitar la
entrada de objetos que podrían
dañar las paredes intestinales, así
como detener el paso
de gases y heces en estado
líquido. Su acción es totalmente
involuntaria (es un músculo liso),
es decir, no es controlado por la
conciencia humana
Su contracción es debido a la
inervación simpática de las fibras
rectales superiores y del plexo
hipogástrico

6. ANATOMÍA
■ MÚSCULOS
músculo esfínter interno del ano
es un músculo que se encuentra
en la parte inferior del recto en
el perineo posterior. Posee la
forma de un anillo aplanado.
■ Se inserta por detrás en el rafe
anococcígeo; o por delante en
el rafe anobulbar. Lo inerva
el nervio hemorroidal. Cumple
la función de ser constrictor
del ano. Es un músculo con
función voluntaria cuya tarea
principal es la expulsión de
las heces.

7. IRRIGACIÓN
Hemorroidal superior: Rama terminal
de la mesentérica inferior.
Hemorroidal media: Rama de la
hipogástrica.
Hemorroidal inferior: Rama de la
pudenda interna.
Sacra media rama inferior de la aorta.

8. DRENAJEVENOSO
Las venas hemorroidales superiores desembocan en la vena
mesentérica inferior.
Las venas hemorroidales medias desembocan en la vena
hipogástrica.
Las venas hemorroidales inferiores desembocando en la vena
pudenda interna y vena hipogástrica.
Entre estos sistemas venosos existen comunicaciones.
Podemos pues dividir el drenaje venoso rectal en dos sistemas
diferentes: el sistema hemorroidal superior que drena en el
sistema venoso portal; y otro constituido por la venas
hemorroidales medias e inferiores que son tributarlas del
sistema cava.
■ Las venas hemorroidales superiores carecen de válvulas por
lo que un aumento de la presión a nivel del sistema portal
repercutirá en ellas debido al gradiente de presión.

9. INERVACIÓN
Simpática: Plexo presacro o nervio hipogástrico, que a su vez
da origen a los plexos pelvianos y que acompañan en su
trayecto inicial a la hemorroidal superior, pero luego se
separan.
Parasimpática: Plexo sacro, proviene del parasimpático sacro
y sus ramas se unen a los plexos pelvianos, que llevan el
simpático, pudiendo lesionarse (nervios erectores) en la
resección abdómino-perineal de recto.

10. ETIOLOGÍA
El origen de las fisuras
anales no está
plenamente
dilucidado. Se han
emitido numerosas
teorías en el intento de
desentrañar la causa
subyacente de esta
afección tan dolorosa.
Estreñimiento
Se explica por el paso de
heces muy duras a través
del canal anal, era la causa
fundamental de las fisuras
anales, excepción hecha
de otros traumatismos.
De esta manera, las heces
duras desgarrarían hacia
abajo una papila anal,
dejando una laceración
lineal y una porción de
mucosa enrollada que,
edematosa por los
repetidos traumatismos,
terminaría por formar la
hemorroide centinela
Hipertonía del
Esfínter Anal
Interno
Ha sido considerada
causa de las fisuras
anales durante
muchos años, y así el
tratamiento ha estado
dirigido a eliminarla
OTRAS
Causas menos
comunes de fisuras
incluyen la
enfermedad
inflamatoria intestinal,
infecciones anales,
sexo anal, partos o
tumores.

11. CUADRO CLÍNICO
■ El síntoma predominante es el dolor anal durante y después de la
defecación. El dolor se presenta en forma súbita y se describe como
ardor, de gran intensidad, lacerante, que se inicia al pasar el bolo fecal
por el conducto anal. El dolor puede durar de pocos segundos a varias
horas, para volver a presentarse en la siguiente evacuación.
■ El sangrado es frecuente, pero no siempre está presente; por lo regular
es en escasa cantidad, de color rojo, brillante, rutilante, en forma de
estría en la materia fecal o manchando el papel higiénico

12. En forma clásica, la fisura anal crónica
(FAC) está constituida por una tríada
(tríada de Brodie), que incluye un
colgajo cutáneo o “hemorroide
centinela”, una úlcera que por lo
regular deja al descubierto las fibras
del esfínter anal interno y una papila
anal hipertrófica

13. DIAGNÓSTICO
■ Historia clínica y el examen físico, en el cual se incluye una inspección completa de la
región anal. En ocasiones, el desgarro es visible. Por lo general, este examen es lo
único que se necesita para diagnosticar una fisura anal.
■ Una fisura anal aguda parece un desgarro nuevo, algo así como un corte con papel. Una
fisura anal crónica probablemente tenga un desgarro más profundo y pueda presentar
la tríada de brodie. Una fisura se considera crónica si dura más de ocho semanas.
■ La ubicación de la fisura brinda pistas sobre su causa. Una fisura que se produce sobre
el lateral del orificio anal, en lugar de la parte posterior o frontal, es más probable que
sea un signo de otro trastorno, como la enfermedad de Crohn.

14. ALGORITMO DETRATAMIENTO

15. ABORDAJEY MANEJO CONSERVADOR
1. Recomendar a los pacientes una dieta que
contenga corteza de frutas, vegetales y pan
integral para un riesgo significativamente inferior
de desarrollar fisuras anales nuevamente.
2. El consumo de pan blanco, salsas espesadas
con roux (una base de grasas y harina para las
salsas), bacon y salchichas, tiene un incremento
significativo del riesgo de padecer fisuras.
3. La tasa de curaciones es del 87% tras 3 semanas
de tratamiento. La recidiva de las fisuras anales
agudas es menor en aquellos pacientes que se
mantuvieron con un suplemento dietético de fibra
frente a los que tomaron placebo (lactulosa). Por
lo que el suplemento de fibras en la dieta debe
ser una de las medidas a aplicar.
Martinena Padial, E., Pozuelos Estrada,J., Fernandez Díaz,J., & Marín Lencero, L. Las fisuras anales. Retrieved from https://www.elsevier.es/en-revista-medicina-
integral-63-articulo-las-fisuras-anales-10021659

16. Otra alternativas en el manejo
conservador de las fisuras
anales son los baños de
asiento con agua tibia
durante 15 minutos

17. ABORDAJEY MANEJO QUIRÚRGICO
■ Las intervenciones quirúrgicas
desarrolladas para el tratamiento de las
fisuras anales pretenden resolver la
hipertonía del esfínter mediante incisión
del mismo.
La esfinterotomía produce unos buenos
resultados en cuanto a la curación de la fisura
(el 90% curan en 1-2 meses), y a la baja
proporción de recidivas. Los estudios
manométricos presentan una reducción del
35% en la presión anal de reposo en los
pacientes tratados con esfinterotomía y un
aumento de flujo local sanguíneo del 65%.

18. ■ La Sociedad Americana de Cirugía Colorrectal recomienda tener especial
cuidado antes de realizar una esfinterotomía lateral en pacientes con
diarrea, síndrome del intestino irritable, diabetes y en pacientes ancianos.
■ La esfinterotomía no está recomendada en las fisuras de pacientes con
infección por elVIH.

19. COMPLICACIONES MÁS FRECUENTES
■ Imposibilidad de curación. Una fisura anal que no se cura en ocho semanas se
considera crónica y puede necesitar tratamiento adicional.
■ Recurrencia. Una vez que experimentaste una fisura anal, eres propenso a tener otra.
■ Un desgarro que se extiende a los músculos circundantes. Una fisura anal puede
extenderse hacia el anillo muscular que mantiene el ano cerrado (esfínter anal
interno), lo cual dificulta la cicatrización de la fisura anal. Una fisura no cicatrizada
puede desencadenar un ciclo de molestias que puede requerir medicamentos o cirugía
para reducir el dolor y reparar o eliminar la fisura.
■ Fistulización

20. CLASIFICACIÓN DE LAS
FISTULASANALES
La regla de Goodsall puede no ser aplicable
cuando la fístula está a más de 3.75 cm del
borde anal
La regla de Goodsall se aplica a una fístula
anal con su abertura interna (en el canal
anal). Afirma que si la abertura de la piel
perianal es posterior a la línea anal
transversal, el tracto fistuloso se abrirá hacia
el canal anal en la línea media posterior, a
veces tomando un curso curvilíneo. Una
abertura de la piel perianal anterior a la línea
anal transversal generalmente se asocia con
un tracto fistuloso radial.