1. Manejo de la hipercolesterolemia en pacientes con RCV alto.
Antonio Ruiz García
C.S. Pinto (Madrid)
Unidad de Lípidos y Prevención Cardiovascular
GdT Lípidos SEMERGEN
Comisión Atención Primaria SEA
A. RUIZ

2. Siglo XIX R. Virchow
Sin colesterol no hay arterioesclerosis.
Siglo XX W. Kannel
El colesterol es un factor de riesgo cardiovascular modificable.
Siglo XXI V. Fuster
La grasa, igual que entra puede salir de la pared arterial, regresando la arterioesclerosis.
COLESTEROL Y ARTERIOSCLEROSIS
A. RUIZ

3. Estudio
Lugar
Año
Pacientes
N
Control c-LDL
LIPICAD
España
2005
Dislipemia
7054
32,3
HISPALIPID
España
2005
Dislipemia
5583
33,0
DYSIS
España
2009
Dislipemia
3721
41,2
CEPHEUS
Europa
2010
Prev. Prim.
9027
67,3
EURIKA
Europa
2011
Prev. Prim.
7641
42,0
32922
45,2
Control de la dislipemia (Prevención Primaria)
45 %
A. RUIZ

4. Control de la dislipemia (RCV ALTO)
Estudio
Lugar
Año
Pacientes
n
Control c-LDL
EVENTO
España
2002
Alto RCV
2142
9,3
CIFARC
España
2002
Alto RCV
2264
40,5
2004
456
58,1
REALITY
España
2003
Alto RCV
282
20,2
LIPICAD
España
2005
Alto RCV
410
16,6
HISPALIPID
España
2005
Alto RCV
2372
15,1
PRESENAP
España
2005
EC
8817
26,8
PRINCEPS
España
2006
Alto RCV
12128
22,0
DYSIS
España
2009
Alto RCV
2273
36,9
CEPHEUS
Europa
2010
DM
3190
48,0
Prev. Secun.
4169
35,6
38503
27,9
28%
A. RUIZ

5. Perck J, et al. Eur Heart J 2012; doi:10.1093/eurheartj/ehs092
RCV
BAJO
MODERADO
ALTO
MUY ALTO
SCORE
0
1, 2, 3, 4
5, 6, 7, 8, 9
≥ 10%
Considerar:
• Hª familiar enf. coronaria prematura.
• Obesidad
• Sedentarismo
• C-HDL
• TGCs
• PCR-us
• Apo B
• Lp (a)
• Fibrinógeno
• Homocisteína
• Clase social
FRCV muy elevado
ECV documentada
DIABETES
DIABETES
SIN
FRCV, o lesión de órgano diana (como microalbuminuria)
CON
≥ 1 FRCV, o lesión de órgano diana (como microalbuminuria)
ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA
ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA
MODERADA
SEVERA
30-59 ml/min/1,73 m2
< 30 ml/min/1,73 m2
A. RUIZ

6. Pacientes Objetivo c-LDL Clase Nivel
Pacientes con RCV
“MUY ALTO”
< 70 mg/dL (<1,8 mmol/L) y/o
reducción del c-LDL > 50%
cuando no pueda alcanzarse el
objetivo
I A459,462-
463
Pacientes con RCV “ALTO” < 100 mg/dL
(<2,5 mmol/L) I A459-461
Pacientes de RCV
“MODERADO”
< 115 mg/dL
(< 3 mmol/L) I A457,458
Objetivos terapéuticos de c-LDL
457. Neaton JD, Blackburn H, Jacobs D, Kuller L, Lee DJ, Sherwin R, Shih J, Stamler J, Wentworth D. Serum cholesterol level mortality findings for men screened in the Multiple
Risk Factor Intervention Trial. Multiple Risk Factor Intervention Trial Research Group. Arch Intern Med 1992;152:1490–1500.
458. Smith GD, Shipley MJ, Marmot MG, Rose G. Plasma cholesterol concentration, mortality. The Whitehall Study. JAMA 1992;267:70–76.
459. Baigent C, Blackwell L, Emberson J, Holland LE, Reith C, Bhala N, Peto R, Barnes EH, Keech A, Simes J, Collins R. Efficacy and safety of more intensive lowering of LDL
cholesterol: a meta-analysis of data from 170,000 participants in 26 randomised trials. Lancet 2010;376:1670–1681.
460. Brugts JJ, Yetgin T, Hoeks SE, Gotto AM, Shepherd J, Westendorp RG, de Craen AJ, Knopp RH, Nakamura H, Ridker P, van Domburg R, Deckers JW. The benefits of statins
in people without established cardiovascular disease but with cardiovascular risk factors: meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ 2009;338:b2376.
461. Mills EJ, Rachlis B, Wu P, Devereaux PJ, Arora P, Perri D. Primary prevention of cardiovascular mortality and events with statin treatments: a network meta-analysis
involving more than 65,000 patients. J Am Coll Cardiol 2008;52: 1769–1781.
462. Pedersen TR, Faergeman O, Kastelein JJ, Olsson AG, Tikkanen MJ, Holme I, Larsen ML, Bendiksen FS, Lindahl C, Szarek M, Tsai J. High-dose atorvastatin vs usual-dose
simvastatin for secondary prevention after myocardial infarction: the IDEAL study: a randomized controlled trial. JAMA 2005;294:2437–2445.
463. LaRosa JC, Grundy SM, Waters DD, Shear C, Barter P, Fruchart JC, Gotto AM, Greten H, Kastelein JJ, Shepherd J, Wenger NK. Intensive lipid lowering with atorvastatin in
patients with stable coronary disease. N Engl J Med 2005;352: 1425–1435.
A. RUIZ

7. 2013 ACC/AHA Blood Cholesterol Guideline Tipos de estatinas
Terapia con Estatinas
de Alta Intensidad
Promedio de reducción
de C-LDL ≥50%
Terapia con Estatinas
de Moderada Intensidad
Promedio de reducción
de C-LDL de 30% a <50%
Terapia con Estatinas
de Baja Intensidad
Promedio de reducción
de C-LDL < 30%
Atorvastatina 40–80 mg
Rosuvastatina 20 (40) mg
Atorvastatina 10 (20) mg
Rosuvastatina (5) 10 mg
Simvastatina 20–40 mg
Pravastatina 40 (80) mg
Lovastatina 40 mg
Fluvastatina XL 80 mg
Fluvastatina 40 mg bid
Pitavastatina 2–4 mg
Simvastatina 10 mg
Pravastatina 10–20 mg
Lovastatina 20 mg
Fluvastatina 20–40 mg
Pitavastatina 1 mg
A. RUIZ

8. Descenso (%) de colesterol LDL
Law MR, Wald NJ, Rudnicka AR. Quantifying effect of statins on low density lipoprotein cholesterol, ischaemic heart disease, and stroke: systematic review and meta-analysis. BMJ 2003;326;1423
Adams SP, Tsang M,Wright JM. Lipid lowering efficacy of atorvastatin. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 12. Art. No.: CD008226. DOI: 10.1002/14651858.CD008226.pub2.
Jones PH et al. Comparison of the efficacy and safety of rosuvastatin versus atorvastatin, simvastatin, and pravastatin across doses (STELLAR Trial) Am J Cardiol 2003;92:152–160.
Ridker et al. Rosuvastatin to prevent vascular events in men and women with elevated C-reactive protein. N Engl J Med 2008;359:2195-207.
A. Ruiz
Estatina
5 mg
10 mg
20 mg
40 mg
80 mg
Rosuvastatina
38
46
52
57
Atorvastatina
37
43
48
53
Pitavastatina (1, 2, 4)
34
39
44
Simvastatina
27
32
37
Lovastatina
29
36
Pravastatina
20
24
29
Fluvastatina
21
27
33
A. RUIZ

9. Recomendaciones
Clase de recomendación
Nivel de evidencia
Prescribir estatinas hasta la dosis más alta recomendada o la dosis más alta tolerada para alcanzar el nivel objetivo.
I
A
En caso de intolerancia a las estatinas, deben considerarse los secuestradores de ácidos biliares.
IIa
B
En caso de intolerancia a las estatinas, también puede considerarse la utilización de un inhibidor de absorción del colesterol solo o en combinación con un secuestrador de ácidos biliares.
IIb
C
Si no se alcanzan los niveles objetivo, puede considerarse la combinación de una estatina con un inhibidor de la absorción del colesterol o un secuestrador de ácidos biliares.
IIb
C
Recomendaciones para el tratamiento farmacológico de la hipercolesterolemia
A. RUIZ

10. MENSAJES CLAVE
 El c-LDL continúa siendo el principal objetivo lipídico.
 El objetivo de c-LDL en los pacientes con RCV MUY ALTO es < 70 mg/dL o una reducción ≥ 50%.
 Las estatinas constituyen el tratamiento de elección.
 El objetivo de c-LDL < 70 mg/dL es difícil de alcanzar con monoterapia.
 Se debe considerar el tratamiento combinado para conseguir reducir el c-LDL > 50%.
A. RUIZ