diabetes

1. Dra. Julieta Tatiana Mendoza Medicina Interna-Diabetes

2. HDL
HDL
LDL
PTEC
HTGL
Quilomicrones
Apo B 48
Pequeñas, densas Disfuncionales
Macrófago
Resistencia Insulínica intestinal
ó
Enterocitaría
Insulinoresistencia
Lipoproteínas Remanentes
EndocrinolNutr2013; 60(4): 179-189
Circulation 2011;123:2292-2333
Chapman M J et al. EurHeart J 2011
Ref.:
AG
GL
LPL
VLDL Remanente
IDL
VLDL
Apo B 100
LPLDISLIPIDEMIA DIABÉTICA

3. º ↑TRIGLICERIDOS↓HDL: 10 a 15% LDL Pequeñas y densasDISLIPIDEMIA ATEROGÉNICA
DISLIPIDEMIA DIABÉTICAALTORIESGO CARDIOVASCULAR

5. Ref: Diabetes Care2014; 37:Sup 1, S14-S80Recommendationsand GoalsWithoutovertCVDcLDL< 100[A] WithovertCVDcLDL< 70[A] Alternative therapeutic Goal 30-40/cLDL[B] Triglycerides< 150HDL>40♂ HDL>50♀
TreatmentCombinationtherapy, GENERALLY NOT RECOMMENDEDLifestylemodification: Statintherapy:With overt CVDWithout overt CVD > 40 Age+ FR[A] [A] Severehypertriglyceridemia: > 1.000 mg/dLFibrates-Niacin–Omega 3 fattyacidsOmega 3[A]

6. Ref: Stone N J et al. Circulation. 2014;129:S1-S45STATINSTATINSTATINTHERAPY
ModerateIntensity
High
Intensity
AdultswithDiabetes
< 40 ->75 a
LDL: <70 mg/dLCONSIDER RISK BENEFIT
CLINICAL CRITERIA
AdultswithDiabetes
LDLc: 70-189 mg/dL
Age: 40 -75
YES
RisK≥7,5% 10 a
I A
IIaB
IIaC

7. STATINSTATINSTATINTHERAPY
Suficiente…?

8. Cardiovascular Risk Residual after the Statin
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
55
…
100
RelativeRisk Reduction
( % )
Residual Cardiovascular Risk37243124372715373622161640
Ref.: Dislipidemia AterogénicaHDL BajoLDL Pequeñas y DensasHipertrigliceridemiade ayuno y postprandialDislipidemia Diabética
Lancet1994;344:1383-1389
New EnglJ Med1998;339:1349-1357
New EnglJ Med1996;335:1001-1009
New EnglJ Med1995;333:1301-1307
New EnglJ Med1999;341:410-418
JAMA 1998;279:1615-1621
Lancet2002;360:7-22
Lancet2002;360:623-29
Lancet2003;361;1149-58
New EnglJ Med2008;359:2195-2207

9. Documento de Consenso
Consenso Multidiciplinar sobre Dislipidemía Aterogénica
Foro Dislipidemía Aterogénica
OBJETIVOS PRIMARIOS
cLDL
c no HDL
Control Global del Perfil Lipídico
OBJETIVOS SECUNDARIOS (Muy alto Riesgo)
Triglicéridos < 150 mg/dL
HDL > 40 ♂
HDL > 50 ♀
Ref.: Clin Invest Arterioscl 2013; 25(2): 83-91

10. Ref.: Clin Invest Arterioscl 2013; 25(2): 83-91
Primera Línea Estatinas
No
Hay control
global
Terapia Hipolipemiante
Combinada
Documento de Consenso
Consenso Multidiciplinar sobre Dislipidemía Aterogénica
cLDL ↑
TR ↑
HDL ↓
TR ↑
HDL ↓
Control Global del Perfil Lipídico
TR ↑
Estatinas + Fibratos ( Fenofibrato)
Estatinas + Omega 3
Estatina + Acido Nicotínico
Omega 3
TR ≥
500
mg/ dL:
Prioridad - Riesgo de Pancreatitis
Fibratos
Omega 3
Combinación de Ambos
Omega 3

12. CvdRiskFactor ModificationsAlgorithmD Y S P I P I D E M I ATHERAPEUTIC LIFESTYLE CHANGESLIPID PANEL: AssessCVD Risk
IntensifytherapiestoattaingoalsaccordingtorisklevelsStatinTherapy
Tryalternatestatin,lowerstatindoseorfrecuency,oraddnonstatinLDL-C- loweringtherapies
Repeatlipidpanel; assessadequancy, toleranceofetherapy
Ifnotat desirablelevels:
Asssessadequancy& toleranceof therapywithfocusedlaboratoryevaluationspatientfollow-upIfTG > 500 mg/dL, fibrates, omega-3 ethylesters, niacin
IntensifyTLC (weightloss, physicalactivity, dietarychanges) and glycemiccontrol; Consideradditionaltherapy
RISK LEVELS
MODERATE DM butno othermajorriskand/ora ge <40
HIGH DM + majorCVD risk(s) (HTN, FamHx, lowHDL-C, smoking) orCVD*
LDL-C (mg/dL)
< 100
< 70
Non-HDL-C (mg/dL)
< 130
< 100
TG (mg/dL)
< 150
< 150
TC/HDL-C
< 3,5
< 3,0
ApoB (mg/dL)
< 90
< 80
LDL-P (nmol/L)
< 1200
< 1.000
TolowerLDL-C:
TolowerNon-HDL-C, TG:
TolowerApoB, LDL-P:
IntensifyStatin, addezetimibe&/orcolesevelan&/0r niacin
IntensifyStatin&/oraddOM3EE &/orfibrates&/orniacin
IntensifyStatin, &/orezetimibe&/orcolesevelan&/0r niacin
Ifnotat desirablelevels: IntensifyTLC (weightloss, physicalactivity, dietarychanges) and glycemiccontrol; Consideradditionaltherapy
Ref: EndocrinePractice2012;18 supl1: 1-78

13. ÁCIDO ALFALINOLENICO
ALA-C18:3
EPA-C 20:5
DHA-C22:5
J Am CollCardiol. 2011;58(20):2047-2067

14. ÁCIDO EICOSAPENTAENOICOÁCIDO DOCOHEXAENOICO
J Am CollCardiol. 2011;58(20):2047-2067

15. TGVLDLVLDLLDLLPL↑ Degradación apoBAGAGAG↑ Beta –Oxidación PPARα↓ LipogénesisLDLLDLTG20 –40 % LDL5-10% HDL21-3% Efecto Hipolipemiante de los Ácidos Grasos Omega 3↓ Lipemia Postprandial
Ref: Sociedad Española de Med. Int. Protocolos de Hipertrigliceridemia. 1raed. Madrid (España) : El Sevier-Doyma2008

16. Ref:AmJ ClinNutr1997( 65) 5: 1645S-165
Meta-Analysis
-35%
-30%
-25%
-20%
-15%
-10%
-5%
0%
5%
10%
10%
-35%
3%
65 TRIALS
Trigliceride>180 mg/dL)
cLDL
TG
cHDLLDLTGHDLN-3 fattyacidsand serumlipoproteins: human studies

17. Producto bajo Receta
Marca
Composición
EstudiosClínicosEster Etílico de Ácidos Grasos Omega3 OM3EE
Lovaza®
Ester Etílico de Ácidos ω-3 Aceite de Pescado
Harris etal.
Pownalletal.
Davidsonetal. EthilEicosapentanoicoIPE
Vascepa®
Ester Etílico
EPA
MARINE
ANCHORÁcidos Grasos LibresOM3FFA
Epanova®
EPA -DHA
ECLIPSE
EVOLVE
ESPRITSuplementosde Aceite de PescadoSuplementosde Aceite de Kril y AlgasSuplementosde Aceite VegetalPresentación de Ácidos Grasos Omega 3
SuplementosNO RECOMENDADOSComo agentes reductores de Triglicéridos, en Hipertrigliceridemia severa
PESCADOS
EPA-DHA
Atherosclerosis2013; 320 (2): 381-386

18. Ref: Circulation. 2004;109:2705-27111966 -2003

19. Ref: Am J Cardiol. 2011; 108: 682–6904 g. OM3EE19,71% 2 g. OM3EEPLACEBO5,2% LDLTGTGTG33%
100
200
300
400
500
600
700
800
900
1.000OM3EE

20. The ECLIPSE study Epanova® compared to Lovaza® in a pharmacokinetic evaluationOM3EE (Lovaza): Ácidos Grasos omega 3-Ester EtílicoOM3FFA (Epanova): Ácidos Grasos omega 3 –Ácidos Grasos Libres
Ref: J. ClinLipidol.2012; 66:573-554
10
25
45
80
80
225
205
205
180
180
170
170
170
160
100
20
10
20
2,8
25
25
35
30
30
40
40
35
48
43
20
0
50
100
150
200
250
1
2
3
3,8
4
4,1
5
6
6,2
7
7,1
8
10
12
24
N MOL/ML
HORAS
Epanova Fasted
Lovaza Fasted

21. Am J Cardiol. 2012; 110: 984–992
Efficacy and Safety of EicosapentaenoicAcid Ethyl Ester (AMR101) Therapy in Statin-Treated Patients With Persistent High Triglycerides
The ANCHOR StudyLos OM3-EE disminuyeron significativamente las concentraciones de Triglicéridos en pacientes tratados con estatina, con elevación residual y persistente de Triglicéridos

22. TRIGLYCERIDE : 500 mg/ y 2000 mg/dLTHE EVOLVE TRIALOmega-3 free fatty acids for the treatment of severe hypertriglyceridemia
0
400
800
1.200
1.600
2.000 TriglyceridesLevels -26% -30,9% -4,3% 2g4gOlive OilOM3 -FFAAge: ……………50Diabetes: ……...30% Hypertension: ...64% Obesity: ………..48% Statin: …………..34%

23. THE EVOLVE TRIALOmega-3 free fatty acids for the treatment of severe hypertriglyceridemia
Journalof ClinicalLipidology2014; 8:94-100LDL↑ 19,2% HDL ↓ 7,4% LpPLA2 ↓14,17% VLDL ↓ 26,0% Los ácidos OM 3-FFA, disminuyeron Significativamente el valor de triglicéridosEn pacientes con Hipertrigliceridemia severa

24. Ácidos Grasos Omega 3 y Riesgo Cardiovascular1989DART11999GISSI -PREVENZIONE2003DART22007JELIS2008GiSSIHF2010ALPHA Y OMEGA2010OMEGA TRIAL2012ORIGIN2013RISK and PREVENTION2010SU.FO.OM3
Lancet. 1989;2: 757-761
Circulación 2002; 105 (16) : 1897-1903
EurJ ClinNutr. 2003;57(2):193-200
Lancet. 2007;369:1090-8
Lancet. 2008;372:1223-1230 HF
N EnglJ Med2010; 363:2015-2026
Circulation.2010;122:2152-2159
BMJ 2010; 341:6273
N EnglJ Med2012; 367(4):309-318
N EnglJ Med2013; 368:1800-1808

25. Ácidos Grasos Omega 3 y Riesgo Cardiovascular1989DART11999GISSI -PREVENZIONE2003DART22007JELIS2008GESSI HF2010ALPHA Y OMEGA2010OMEGA TRIAL2010SU.FOL.OM32012ORIGIN2013RISK and PREVENTIONFavors Omega 3 PUFAsFavors Control
Lancet. 1989;2: 757-761
Circulación 2002; 105 (16) : 1897-1903
EurJ ClinNutr. 2003;57(2):193-200
Lancet. 2007;369:1090-8
Lancet. 2008;372:1223-1230 HF
N EnglJ Med2010; 363:2015-2026
Circulation.2010;122:2152-2159
BMJ 2010; 341:6273
N EnglJ Med2012; 367(4):309-318
N EnglJ Med2013; 368:1800-1808

26. AuthorYearStudies(pts) Bucher200211 (15.806) Leon200812 (32.779) Marik200911 (39.044) Hooper200948 (36.913) Fillon201029 (35.144) Kwac201214 (20.485) Rizos201220 (68.680) Chowdhury201238 (794.000) Enns20143 (396) Eficacia de los ω-3 en Morbilidad y Mortalidad Cardiovascular Secuencia de Meta-análisis
Am J Med.2002;112(4):298-304
BMJ.2006;332 :752-760
BMJ. 2008;337: 2931
ClinicalCardiology2009: 32 (7): 365-372
BMC CardiovascDisord2010; 10: 24
ArchInternMed. 2012;172(9):686-694
JAMA. 2012;308(10):1024-1033

27. AuthorYearStudies(pts) Bucher200211 (15.806) Marik200911 (39.044) Kwac201214 (20.485)Disminución significativa de la mortalidad Cardiovascularcon ácidos grasos Omega 3SUGIEREN CONSIDERAR SU USOEficacia de los ω-3 en Morbilidad y Mortalidad Cardiovascular Secuencia de Meta-análisis
Am J Med.2002;112(4):298-304
BMJ.2006;332 :752-760
BMJ. 2008;337: 2931
ClinicalCardiology2009: 32 (7): 365-372
BMC CardiovascDisord2010; 10: 24
ArchInternMed. 2012;172(9):686-694
JAMA. 2012;308(10):1024-1033

28. AuthorYearStudies(pts) Bucher200211 (15.806) Leon200812 (32.779) Marik200911 (39.044) Hooper200948 (36.913) Fillon201029 (35.144) Kwac201214 (20.485) Rizos201220 (68.680) Chowdhury201238 (794.000) Enns20143 (396) Eficacia de los ω-3 en Morbilidad y Mortalidad Cardiovascular Secuencia de Meta-análisis
Am J Med.2002;112(4):298-304
BMJ.2006;332 :752-760
BMJ. 2008;337: 2931
ClinicalCardiology2009: 32 (7): 365-372
BMC CardiovascDisord2010; 10: 24
ArchInternMed. 2012;172(9):686-694
JAMA. 2012;308(10):1024-1033

29. Fillon201029 (35.144) AuthorYearStudies(pts) Leon200812 (32.779) Hooper200948 (36.913) Rizos201220 (68.680) Chowdhury201238 (794.000) Enns20143 (396) Eficacia de los ω-3 en Morbilidad y Mortalidad Cardiovascular Secuencia de Meta-análisisLos ω-3 PUFA no mostraron asociación significativa con un menor riesgo de mortalidad cardiovascular. NO RESPALDAN SU USO EN PREVENCIÓN CARDIOVASCULAR
Am J Med.2002;112(4):298-304
BMJ.2006;332 :752-760
BMJ. 2008;337: 2931
ClinicalCardiology2009: 32 (7): 365-372
BMC CardiovascDisord2010; 10: 24
ArchInternMed. 2012;172(9):686-694
JAMA. 2012;308(10):1024-1033

30. AuthorYearStudies(pts) Bucher200211 (15.806) Leon200812 (32.779) Marik200911 (39.044) Hooper200948 (36.913) Fillon201029 (35.144) Kwac201214 (20.485) Rizos201220 (68.680) Chowdhury201238 (794.000) Enns20143 (396)
Am J Med.2002;112(4):298-304
BMJ.2006;332 :752-760
BMJ. 2008;337: 2931
ClinicalCardiology2009: 32 (7): 365-372
BMC CardiovascDisord2010; 10: 24
ArchInternMed. 2012;172(9):686-694
JAMA. 2012;308(10):1024-1033Eficacia de los ω-3 en Morbilidad y Mortalidad Cardiovascular Secuencia de Meta-análisis

31. Conclusiones
Lasevidenciashandemostradoquelosácidosgrasosomega3,soneficacesdisminuyendoTriglicéridosdeayunocomopostprandiales.
LosácidosgrasosOmega3,decadenalarga,estánindicadosenpacientesconDiabetesMellituseHipertrigliceridemiaSevera,cuandolosfibratosnopuedenserusadosóencombinaciónconestos.