Este documento describe el desarrollo de un modelo de atención integrada para pacientes con múltiples enfermedades crónicas en el País Vasco. El modelo busca mejorar la coordinación entre profesionales sanitarios, centrarse en el paciente en su domicilio y utilizar las tecnologías de la información. Se implementó mediante la estratificación de pacientes, equipos multidisciplinarios, un seguimiento proactivo y reuniones de casos. Los resultados preliminares muestran mejoras en la calidad asistencial, la eficiencia

1. DESARROLLO DE UN MODELO DE ATENCIÓN
INTEGRADA PARA PACIENTES
PLURIPATOLÓGICOS

2. Kronikgune (SP) (Coordinador)
Osakidetza (SP)
Powys Health Board (UK)
Institute of Rural Health (UK)
Puglia Region (IT)
Lower Silesian Marshal’s Office (PO)
Veneto Region (IT)
Region Syddanmark (DE)
Empirica (GE)
HIMSA (BE)
Ericsson (CR)
Faculty of Electrical Engineering (CR)
HDFEZ Farmakoekonomika (CR)
Región piloto
Otros socios
Consorcio Carewell

3. Definir e implementar nuevos modelos organizativos de
atención integrada a pacientes pluripatológicos complejos
que sean coste-efectivos a través de:
1.Coordinación y comunicación entre profesionales
sanitarios
2.Asistencia centrada en el paciente en su domicilio
Empoderamiento del paciente
Monitorización de su estado de salud (proactividad)
3.Utilización de las TIC como elemento facilitador
OBJETIVO

4. Factores clave
1. Estratificación de pacientes en distintos niveles de intervención.
2. Grupos de trabajo multidisciplinares
3. Roles de profesionales: gestor de caso, internista de referencia….
4. Seguimiento proactivo del paciente en atención primaria
5. Reuniones de caso multidisciplinares
6. Priorizar el soporte en las transiciones de la atención
7. Autogestión de los pacientes

5. Modelo organizativo
QUIÉN está involucrado en al atención a estos pacientes
QUÉ funciones desempeñan estos actores
CÓMO pueden las TIC facilitar esta asistencia
Ruta de asistencia sanitaria integrada
1. Identificación del paciente pluripatológico a
través de la herramienta de estratificación
2. Valoración integral basal
3. Definición del plan terapéutico
4. Seguimiento programado del paciente
5. Estabilización del paciente en el domicilio

6. Intervención tecnológica
Historia clínica electrónica
Prescripción electrónica
Interconsultas
Client Relationship Management(CRM)
Monitorización
Carpeta de Salud
Llamadas de seguimiento
Web Paciente Activo

7. AP AH
Creación de
ORGANIZACIONESORGANIZACIONES
SANITARIAS INTEGRADASSANITARIAS INTEGRADAS
NUMEROSAS
INTERVENCIONESINTERVENCIONES
INTEGRADASINTEGRADAS
Situación en el País Vasco.

9. Puntos clave de la intervención
1. Redefinición de roles
2. Objetivación de criterios en la toma de decisiones
3. Seguimiento telefónico programado por la enfermería de
base
4. Desarrollo del programa para el empoderamiento de
pacientes crónicos complejos: Kronik ON
5. Monitorización del estado de salud del paciente a través de
la Carpeta de Salud
6. Mensajería entre pacientes (y cuidadores) y los
profesionales a través de la Carpeta de Salud

10. Marco de evaluación: MAST
Incluye variables de distintas dimensiones:
efectividad clínica
calidad de vida
seguridad
percepción del paciente
aspectos económicos y organizativos
Grupo control
retrospectivo
Grupo
intervención
Grupo
intervención
Grupo control
2015-20162014-2015

11. Modelo
organizativo
convencional
Estratificación
del 2010
Modelo
organizativo
integrado
Estratificación
del 2013
Euskadi

12. PERFIL DEPERFIL DE
CONSUMO DECONSUMO DE
RECURSOSRECURSOS
Modelo matemático predictivo
““EPIDEMIOLOGEPIDEMIOLOGÍÍAA””

13. Modelo matemático predictivo
Objetivo de
la
organización
Modelo
matemático
predictivo
EVALUACIÓNEVALUACIEVALUACIÓÓNN
% de DESPLIEGUE / IMPACTO del
OBJETIVO
% de DESPLIEGUE / IMPACTO del% de DESPLIEGUE / IMPACTO del
OBJETIVOOBJETIVO
Modelo
organizativo
integrado
Estratificación
del 2015

14. ¿Qué hemos hecho hasta ahora?
Modelo de atención integrada a
pacientes pluripatológicos complejos,
apoyado en las tecnologías,
y en términos de calidad asistencial,
eficiencia y satisfacción de
profesionales y pacientes

15. Lecciones aprendidas
POBLACIÓN ESTRATIFICADA

16. Lecciones aprendidas
Coordinación y consenso entre los agentes
involucrados en la asistencia a los pacientes para
poder ofrecer una atención integrada.
Grupos de trabajo multidisciplinares

17. Lecciones aprendidas
La telemedicina facilita la gestión
coordinada de los procesos, la comunicación
entre profesionales, la atención centrada en
el paciente y la gestión del conocimiento
La inteligencia artificial puede
ayudar a generar conocimiento,
ayudando a tomar decisiones más
adecuadas, eficientes y sostenibles.
Modelo matemático predictivo

18. Modelo organizativo
QUIÉN está involucrado en al atención a estos pacientes, QUÉ funciones
desempeñan estos actores , y CÓMO pueden las TIC facilitar esta asistencia

19. Factores clave en la
implementación de intervenciones
sanitarias complejas

20. Modelo de implementación

21. Priorización de variables
DIMENSIÓN VARIABLES
Contexto
Alineamiento con la estrategia corporativa
Prioridad
Presión social
Intervención
Evidencia científica
Ventaja relativa
Adaptabilidad
Sostenibilidad
Comunicación
Comunicadores
Feedback
Mensaje
Liderazgo
Distribución del liderazgo
Tipos de liderazgo
Agentes
Equipo de trabajo
Roles
De 36 variables que
contempla el modelo,
14 fueron valoradas
como variables gold

22. Priorización de variables
Ponderación de las variables gold

23. Conclusiones
Alineamiento con la estrategia corporativa y
prioridad: aval corporativo para apoyar e impulsar
el proyecto desde el inicio.
.
CONTEXTO
Presión social: la opinión pública
puede demandar cambios si detecta
necesidades no satisfechas. ⇒
evolución del perfil del paciente

24. Conclusiones
INTERVENCIÓN
Evidencia científica y ventaja relativa: Si no existe evidencia,
promover la investigación para demostrar que el proyecto puede
aportar beneficio respecto al status quo ⇒ comunicación
Sostenibilidad: modelos organizativos basados en la
reorganización de recursos existentes y utilización de
herramientas tecnológicas corporativas.
Adaptabilidad: flexibilidad para facilitar la
implementación en las organizaciones ⇒
equipo interdisciplinar y representativo

25. Conclusiones
Adecuar los comunicadores al mensaje y el mensaje a los
receptores.
Perfil directivo: presentación del proyecto
⇒ aumenta credibilidad y aceptación
Perfil clínico de prestigio: ⇒ genera confianza
Formación: entre pares ⇒ mejora la efectividad
COMUNICACIÓN
Publicar resultados intermedios de la intervención
demuestra transparencia y aumenta la motivación de los
profesionales implicados
Recoger la percepción de los profesionales durante la
implementación facilita la detección de áreas de mejora

26. Conclusiones
LIDERAZGO
Distribución: liderazgo compartido
Tipos de liderazgo:
Líder estratégico: poder de decisión
Líder técnico: competencia clínica, reputación y prestigio
Líder metodológico: agente externo, neutral e imparcial,
que aporta competencias técnicas y metodológicas (lógica,
coherencia), y contribuye a la cohesión de los
participantes del proyecto.

27. Conclusiones
Equipo de trabajo interdisciplinar, interdependiente con objetivos comunes y
plan común. El equipo debe incluir:
Capacidad de toma de decisiones- foco en profesionales y la
organización
Competencia técnica - foco en seguridad y calidad de vida del paciente
Coordinador de trabajo de campo – monitorización del despliegue,
control de desviaciones, incidencias, coordinación, formación y apoyo.
Representación de todas las organizaciones en las que se va a
implementar la intervención – adaptabilidad, sentimiento de
pertenencia
Perfil personal – participativo, colaborativo, entusiasmado, generoso
AGENTES

30. Muchas gracias
30