PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

UNIDAD
1
ENFERMERÍA BÁSICA 2
Carrera: Técnico Superior en Enfermería
Proceso de Atención de
Enfermería

El profesional de enfermería debe :
• Ser capaz de enfrentarse a los problemas
existentes en su área de competencia y
resolverlos exitosamente
• Demostrar independencia y creatividad.
Enfermería

El profesional de enfermería debe :
• Lograr el dominio del método científico de su
profesión, inherente a la actividad laboral que
realiza para dar respuesta a los problemas
profesionales que le son esenciales en el
lenguaje de la profesión de Enfermería, el
dominio del Proceso de Atención de
Enfermería PAE.
Enfermería

Proceso de
Atención de
Enfermería PAE
Enfermería

Proceso de Atención
de Enfermería PAE
El PAE es un sistema de
planificación en la ejecución de los
cuidados de enfermería,
compuesto de cinco pasos:
valoración, diagnóstico,
planificación, ejecución y
evaluación.
(Griffith y Christensen 1986)
Enfermería

Enfermería PAE
Permite resolver los problemas básicos
y generales que se le presentan a este
profesional en sus esferas de
actuación; ya que nuestro objeto de
trabajo es el hombre, la familia y la
comunidad.
Enfermería

Enfermería PAE
Como contenido profesional
representa aquella parte de la realidad
objetiva sobre la que recaen las
acciones de enfermería y que es
modificado mediante la aplicación de
su modo de actuación, y permite
organizar las acciones en su
intervención con el objeto de trabajo.
Enfermería

Proceso de Atención
de Enfermería PAE
Como todo método el PAE configura
un número de pasos sucesivos que se
relacionan entre sí. Aunque el estudio
de cada uno de ellos se hace por
separado, sólo tiene un carácter
metodológico, ya que en la puesta en
práctica las etapas se superponen.
Enfermería

Etapas del Proceso de atención de enfermería
Enfermería

Valoración: es la primera fase del
proceso de Enfermería que consiste
en la recogida y organización de los
datos que conciernen a la persona,
familia y entorno. Son la base para
las decisiones y actuaciones
posteriores de enfermería.
Enfermería

Diagnóstico: es el juicio o
conclusión que se produce
como resultado de la
valoración de Enfermería.
Planificación: en ella se
desarrollan estrategias para
prevenir, minimizar o corregir
los problemas, así como para
promocionar la Salud
Enfermería

Ejecución: es la realización o
puesta en práctica de los
cuidados programados.
Evaluación: consiste en
comparar las respuestas de las
personas y determinar si se han
conseguido los objetivos
establecidos.
Enfermería

Para el inicio de la
aplicación del Proceso de
atención de Enfermería en
la práctica diaria, es
necesaria la relación
positiva con el paciente
Enfermería

la cual va a depender en gran
medida de las habilidades del
profesional para crear un
ambiente que propicie la
colaboración, la comprensión y
aceptación mutua, es decir, una
relación de empatía, que
favorezca la asunción conjunta
de objetivos y cuidados.
Enfermería

El proceso de enfermería es la
aplicación del método científico
en la práctica asistencial de la
disciplina, de modo que se
pueda ofrecer, desde una
perspectiva enfermera, unos
cuidados sistematizados,
lógicos y racionales. El proceso
de enfermería le da a la
enfermería la categoría de
ciencia. Cada etapa tiene un
objetivo a seguir:
Enfermería

VALORACIÓN
Esta etapa cuenta con una valoración inicial,
donde se debe buscar:
• Datos sobre los problemas de salud
detectados en el paciente.
• Factores Contribuyentes en los problemas de
salud.
En las valoraciones posteriores, tenemos que
tener en cuenta:
• Confirmar los problemas de salud que hemos
detectado.
• Análisis y comparación del progreso o
retroceso del paciente.
• Determinación de la continuidad del plan de
cuidados establecido.
• Obtención de nuevos datos que nos informen
del estado de salud del paciente.
Enfermería

En la recogida de datos
necesitamos:
• Conocimientos científicos
(anatomía, fisiología, etc....) y
básicos (capacidad de la
enfermera de tomar decisiones).
• Habilidades técnicas e
interprofesionales (relación con
otras personas).
• Convicciones (ideas, creencias,
etc....)
• Capacidad creadora.
• Sentido común.
• Flexibilidad
Enfermería

Tipos de datos a recoger:
• Datos subjetivos: No se
pueden medir y son propios
de paciente. Lo que la
persona dice que siente o
percibe. Solamente el
afectado los describe y
verifica. (Sentimientos).
• Datos objetivos: se pueden
medir por cualquier escala o
instrumento (cifras de la
tensión arterial).
Enfermería

• Datos históricos - antecedentes:
Son aquellos hechos que han
ocurrido anteriormente y
comprenden hospitalizaciones
previas, enfermedades crónicas o
patrones y pautas de
comportamiento (eliminación,
adaptaciones pasadas, etc.). Nos
ayudan a referenciar los hechos en
el tiempo. (Hospitalizaciones
previas).
• Datos actuales: son datos sobre el
problema de salud actual.
Enfermería

Métodos para obtener datos:
Entrevista clínica:
Es la técnica indispensable en la
valoración, ya que gracias a ella
obtenemos el mayor número de datos.
Existen dos tipos de entrevista, ésta
puede ser formal o informal. La
entrevista formal consiste en una
comunicación con un propósito
específico, en la cual la enfermera
realiza la historia del paciente.
El aspecto informal de la entrevista es la
conversación entre enfermera y
paciente durante el curso de los
cuidados.
Enfermería

La entrevista es un proceso que tiene cuatro finalidades,
éstas son:
• Obtener información específica y necesaria para el
diagnóstico enfermero y la planificación de los
cuidados.
• Facilitar la relación enfermera/paciente.
• Permitir al paciente informarse y participar en la
identificación de sus problemas Y en el
planteamiento de sus objetivos Y también.
• Ayudar a la enfermera a determinar que otras áreas
requieren un análisis específico a lo largo de la
valoración.
Enfermería

La entrevista consta de tres partes: Iniciación, cuerpo y cierre
Iniciación: Se comienza por una fase de aproximación y se
centra en la creación de un ambiente favorable, en donde se
desarrolla una relación interpersonal positiva.
Cuerpo: La finalidad de la conversación en esta parte se centra
en la obtención de la información necesaria. Comienza a partir
del motivo de la consulta o queja principal del paciente y se
amplía a otras áreas como historial médico, información sobre
la familia y datos sobre cuestiones culturales o religiosas.
Existen formatos estructurados o semi estructurados para la
recogida sistematizada y lógica de la información pertinente
sobre el paciente.
Enfermería

Cierre: Es la fase final de la entrevista No se deben
introducir temas nuevos. Es importante resumir los
datos más significativos. También constituye la base
para establecer las primeras pautas de planificación
Enfermería

La observación:
En el momento del primer encuentro con el paciente, la enfermera
comienza la fase de recolección de datos por la observación, que
continua a través de la relación enfermera-paciente.
Es el segundo método básico de valoración, la observación
sistemática implica la utilización de los sentidos para la obtención de
información tanto del paciente, como de cualquier otra fuente
significativa Y del entorno, así como de la interacción de estas tres
variables. La observación es una habilidad que precisa práctica y
disciplina. Los hallazgos encontrados mediante la observación han de
ser posteriormente confirmados o descartados.
Enfermería

La exploración física:
La actividad final de la recolección de datos es el examen físico.
Debe explicarse al paciente en qué consiste el examen y pedir
permiso para efectuarlo.
Exploración física. Se centra en: determinar en Profundidad la
respuesta de la persona al proceso de La enfermedad, obtener una
base de datos para poder establecer comparaciones y valorar la
eficacia de las actuaciones, confirmar los datos subjetivos
obtenidos durante la entrevista. La enfermera utiliza cuatro
técnicas específicas: inspección, palpación, percusión y
auscultación.
Enfermería

• Inspección: Es el examen visual cuidadoso y global del
paciente, para determinar estados o respuestas normales o
anormales. Se centra en las características físicas o los
comportamientos específicos (tamaño, forma, posición,
situación anatómica, color, textura, aspecto, movimiento y
simetría).
• Palpación: Consiste en la utilización del tacto para
determinar ciertas características de la estructura corporal
por debajo de la piel (tamaño, forma, textura, temperatura,
humedad, pulsos, vibraciones, consistencia y movilidad). Esta
técnica se utiliza para la palpación de órganos en abdomen.
Los movimientos corporales Y la expresión facial son datos
que nos ayudarán en la valoración
Enfermería

• Percusión: Implica el dar golpes con uno o varios dedos
sobre la superficie corporal, con el fin de obtener sonidos.
Los tipos de sonidos que podemos diferenciar son: Sordos,
aparecen cuando se percuten músculos o huesos. Mates:
aparecen sobre el hígado y el bazo. Híper sonoros: aparecen
cuando percutimos sobre el pulmón normal lleno de aire Y
Timpánicos: se encuentra al percutir el estómago lleno de
aire o un carrillo de la cara.
• Auscultación: Consiste en escuchar los sonidos producidos
por los órganos del cuerpo. Se utiliza el estetoscopio y
determinamos características sonoras de pulmón, corazón e
intestino. También se pueden escuchar ciertos ruidos
aplicando solo la oreja sobre la zona a explorar.

• Una vez descritas las técnicas de exploración física
pasemos a ver las diferentes formas de abordar un
examen físico: Desde la cabeza a los pies, por
sistemas/aparatos corporales y por patrones
funcionales de salud:
• Desde la cabeza a los pies: Este enfoque comienza por
la cabeza y termina de forma sistemática Y simétrica
hacia abajo, a lo largo del cuerpo hasta llegar a los
pies.
Enfermería

• Por sistemas corporales o aparatos, nos ayudan a
especificar que sistemas precisan más atención.
• Por patrones funcionales de salud, permite la
recogida ordenada para centrarnos en áreas
funcionales concretas
Enfermería

DIAGNÓSTICO DE
ENFERMERÍA
TAXONOMÍA NANDA
Mcs. María A Castillo
2
TEMA
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
TAXONOMÍA NANDA

DIAGNÓSTICO ENFERMERO
Es un enunciado del problema real o en potencia del
paciente que requiera de la intervención de enfermería
con el objeto de resolverlo o disminuirlo. En ella se va a
exponer el proceso mediante el cual estaremos en
condiciones de establecer un problema clínico y de
formularlo para su posterior tratamiento, bien sea
diagnóstico enfermero o problema interdependiente.
TAXONOMÍA NANDA

Tipos de diagnósticos
Real
Alto Riesgo
Posible
De bienestar
TAXONOMÍA NANDA

Real:
Representa un estado que ha sido clínicamente validado mediante
características definitorias principales identificables. Tiene cuatro
componentes: enunciado, definición características que lo definen
y factores relacionados.
Alto Riesgo:
Es un juicio clínico de que un individuo, familia o comunidad son
más vulnerables a desarrollar el problema que otros en situación
igual o similar. Para respaldar un Diagnóstico potencial se emplean
los factores de riesgo.
TAXONOMÍA NANDA

Posible
Son enunciados que describen un problema sospechado para el
que se necesitan datos adicionales. La enfermera debe confirmar
o excluir. Consta de dos componentes, formato PE: problema (P) +
etiología/factores contribuyentes (E).
De bienestar
Juicio clínico respecto a una persona, grupo o comunidad en
transición desde un nivel específico de bienestar hacia un nivel
más elevado. Deben estar presentes dos hechos: deseo de un
nivel mayor de bienestar y estado o función actual eficaces.
TAXONOMÍA NANDA

TAXONOMÍA NANDA
La NANDA describe el diagnóstico enfermero desde una
perspectiva conceptual; así, es “el juicio clínico sobre la
respuesta de un individuo, familia o comunidad frente a
los procesos vitales, problemas de salud reales o
potenciales” y, desde una perspectiva metodológica,
como una etiqueta que “proporciona la base para la
selección de las intervenciones enfermeras destinadas a
lograr los objetivos de los que la enfermera es
responsable”. Distingue entre diagnóstico real, de riesgo
y de salud.
TAXONOMÍA NANDA

TAXONOMÍA NANDA

Aprendizaje Autónomo. Taxonomía NANDA
Nro. Trabajo autónomo Escenario de
desarrollo
Duración Valoración
2 Elabore el formato del proceso
de atención de enfermería
para utilizarlo en los planes de
cuidado del paciente según las
patologías que se indican.
Biblioteca 2 horas 2 puntos
TAXONOMÍA NANDA

Tema
3
DIAGNÓSTICO DE
ENFERMERÍA
TAXONOMÍA NOC
TAXONOMÍA NOC

Planificación Taxonomía NOC
La Nursing Outcomes Classification (NOC) es la relación
ordenada de los resultados de aquellas actuaciones que
las enfermeras llevan a cabo en el desempeño de su rol
clínico-asistencial o, dicho de otra manera, una
clasificación normalizada completa de los resultados del
proceso enfermero una vez hemos concluido la
valoración e identificado las complicaciones potenciales
(problemas interdependientes) y los diagnósticos
enfermeros, se procede a la fase de planeación de los
cuidados o tratamiento enfermero
TAXONOMÍA NOC

Estructura
La NOC plantea una clasificación estructurada en tres
niveles: dominio, clase y resultado, en la que se
muestran diferentes indicadores. Esta clasificación
cuenta con 7 dominios, 32 clases y 490 resultados
TAXONOMÍA NOC

TAXONOMÍA NOC

Dominio
Es el nivel más abstracto de la clasificación. Con los
dominios se pretende identificar y describir los
resultados de comportamiento o conducta de las
personas relacionadas con su salud, desde una
perspectiva integral, individual o colectiva Los siete
dominios recogidos en la NOC son:
TAXONOMÍA NOC

• Salud funcional: describe la capacidad y la realización
de las tareas básicas de la vida.
• Salud fisiológica: señala el funcionamiento del cuerpo
humano.
• Salud psicosocial: indica el funcionamiento psicológico
y social.
• Conocimiento y conducta de salud: define las
actitudes, la comprensión y las acciones respecto a la
salud y a la enfermedad.
TAXONOMÍA NOC

• Salud percibida: muestra las impresiones sobre la
salud y la asistencia sanitaria del individuo.
• Salud familiar: concibe el estado de salud, la conducta
o el funcionamiento en salud de la familia en conjunto
o de un individuo como miembro de la misma.
• Salud comunitaria: describe la salud, el bienestar y el
funcionamiento de una comunidad o de una
población.
TAXONOMÍA NOC

Clase
Representa un nivel intermedio de organización dentro de la
clasificación y explicita una mayor concreción de los resultados
contenidos en cada uno de los dominios.
Resultado
El resultado, junto con sus indicadores, representa el nivel más
concreto de la clasificación.
Expresa los cambios o el mantenimiento de la salud de las
personas o del grupo, al tiempo que hace referencia a los que se
pretenden alcanzar en las personas o en los grupos con los
cuidados enfermeros.
TAXONOMÍA NOC

Codificación de la clasificación NOC
La estructura de codificación que emplea la NOC se basa en la
utilización de una numeración y del alfabeto: para los dominios
usa números enteros del 1 al 7; para las clases, las letras del
alfabeto en mayúscula (A-Z) y las minúsculas para las clases que
van apareciendo como consecuencia de las investigaciones
posteriores; y para los resultados, cuatro dígitos (a partir de 0001).
Para cada una de las clases se ha adjudicado un intervalo de cien
valores, lo que permite codificar nuevos resultados sin tener que
modificar la estructura de la clasificación
TAXONOMÍA NOC

Aprendizaje Autónomo. Taxonomía NANDA
Nro. Trabajo autónomo Escenario de desarrollo Duración Valoració
n
3 Realice el llenado
del formato sobre el
proceso de atención
de enfermería,
guiado por la app de
la taxonomía nanda,
noc y nic. Revisando
signos y síntomas de
patologías
frecuentes
Biblioteca 2 hora 2 puntos
TAXONOMÍA NOC

Tema
Diagnóstico
Enfermero Taxonomía
NIC
4
TAXONOMÍA NIC

Ejecución Taxonomía NIC
Clasificación NIC
Estructura
La Nursing Interventions Classification (NIC) es la relación
ordenada de las actuaciones que las enfermeras llevan a
cabo en el desempeño de su papel cuidador o, como
señalan McCloskey y Bulechek (2009), “la clasificación de
intervenciones enfermeras es una clasificación
normalizada completa de las intervenciones que realizan
los profesionales de enfermería”.
TAXONOMÍA NIC

La clasificación propuesta por McCloskey y Bulechek consta de tres
niveles: campo, clase e intervención. Se especifican 7 campos, 30
clases y 554 intervenciones con sus correspondientes actividades.
TAXONOMÍA NIC

Campo: Es el nivel de mayor abstracción de la
clasificación. Cada campo trata de dar unidad al conjunto
de cuidados relacionados con un aspecto de la persona o
del grupo. Los campos recogidos en la clasificación y su
definición son los siguientes:
TAXONOMÍA NIC

• Fisiológico básico: cuidados que apoyan el
funcionamiento físico.
• Fisiológico complejo: regulación homeostática del
organismo.
• Conductual: funcionamiento psicosocial y adaptativo en
el estilo de vida.
• Seguridad: protección contra los peligros.
• Familia: unidad familiar.
• Sistema sanitario: uso eficaz de los sistemas de
prestación de asistencia sanitaria.
• Comunidad: salud de la comunidad.
TAXONOMÍA NIC

Clase
Representa un nivel intermedio de concreción dentro de
la clasificación. La clase recoge un conjunto de
intervenciones relacionadas con los cuidados de cada uno
de los campos
Intervención
Representa junto a las actividades el nivel de mayor
concreción de la clasificación. La NIC recoge un total de
542 intervenciones. Cada intervención se describe en la
clasificación con su respectiva definición, con la relación
de actividades que la componen y con la bibliografía en la
que se apoya.
TAXONOMÍA NIC

Codificación de la clasificación NIC
El código para el nivel de campo es un número entero del
1 al 7, para la clase es el alfabeto registrado en letra
mayúscula de la A a la Z, hasta nombrar las 26 primeras
clases y se retoma de nuevo el alfabeto, pero en
minúsculas para nombrar las cuatro clases restantes.
TAXONOMÍA NIC

Codificación de la clasificación NIC
TAXONOMÍA NIC

Evaluación
La evaluación se define como la comparación planificada
y sistematizada entre el estado de salud del paciente y los
resultados esperados. Evaluar, es emitir un juicio sobre un
objeto, acción, trabajo, situación o persona,
comparándolo con uno o varios criterios. Los dos criterios
más importantes que valora la enfermería, en este
sentido, son: la eficacia y la efectividad de las
actuaciones, Griffith y Christensen (1982). El proceso de
evaluación consta de dos partes
TAXONOMÍA NIC

• Recogida de datos sobre el estado de
salud/problema/diagnóstico que queremos evaluar.
• Comparación con los resultados esperados y un juicio
sobre la evolución del paciente hacia la consecución de
los resultados esperados.
• La evaluación se lleva a cabo sobre las etapas del plan,
la intervención enfermera y sobre el producto final.

Tema
Formularios de admisión,
referencias y transferencia.
5
FORMULARIO DE ADMISIÓN
REFERENCIA Y TRANSFERENCIA

Formularios de Referencia
Es el procedimiento por el cual los prestadores de salud
envían a los usuarios de un establecimiento de salud de
menor a mayor complejidad o al mismo nivel de atención
o de complejidad cuando la capacidad instalada no
permite resolver el problema de salud.

Formularios de Referencia
Tipos de Referencia
• Referencia cumplida: es aquella en que el usuario asistió al servicio de
admisión, consulta externa o de emergencia del establecimiento de
salud de la misma entidad al que fue referido y es registrado en un
sistema informático o manual.
• Referencia no cumplida: es aquella en que el usuario referido no asistió al
servicio de admisión, consulta externa o de emergencia del
establecimiento de salud de la misma entidad o no fue registrado en un
sistema informático o manual.
• Referencia cumplida efectiva: es aquella en que el usuario referido
asistió al servicio de admisión, consulta externa o de emergencia del
establecimiento de salud de la misma entidad al que fue referido y fue
atendido por el profesional de salud.

• Referencia cumplida no efectiva: es aquella en que el usuario
referido asistió al servicio de admisión, consulta externa o de
emergencia del establecimiento de salud de la misma entidad al
que fue referido y no fue atendido por el profesional de salud.
• Referencia bien llenada: es cuando la sección de datos
del usuario y la sección de referencia del formulario No. 053
tiene todos los datos completos y con letra legible.
• Referencia mal llenada: es cuando la sección de datos del usuario
y la sección de referencia del formulario No. 053 no tiene todos
los datos completos o se encuentra con letra ilegible.

• Referencia justificada (pertinente): es cuando una referencia ha
sido realizada conforme a las normas de atención, guías de
práctica clínica, protocolos y otras normativas emitidas por la
Autoridad Sanitaria y tiene una evaluación positiva del
especialista.
• Referencia injustificada (no pertinente): es cuando una
referencia no ha sido realizada
• Subsistema de referencia, derivación, Contra referencia

Referencia inversa y transferencia del sistema nacional de salud
conforme a las normas de atención, guías de práctica clínica,
protocolos y otras normativas emitidas por la Autoridad Sanitaria y
tiene una evaluación negativa del especialista establecimientos de
la Red Pública Integral de Salud (RIPS) o privada (Complementaria)
al que fue derivado y es registrado en un sistema o aplicativo.
Contra referencia: Es el procedimiento obligatorio por el cual
un usuario que inicialmente fue referido/derivado es retornado
luego de haber recibido la atención con la información pertinente
al establecimiento de salud de menor nivel de atención
correspondiente, para garantizar la continuidad y
complementariedad de su atención.

Kardex de Enfermería
Definición
Un registro de enfermería es un medio de comunicación entre los
enfermeros o enfermeras y todo el equipo de salud. Se comparan
los registros en papel y los registros electrónicos, y se destaca la
oportunidad que tienen todos los profesionales en Enfermería de
asumir un cuidado continuo, seguro y de calidad en el marco del
uso de las tecnologías de la información y comunicación.

• El beneficio de tener un registro de enfermería estructurado para
el cuidado del paciente/usuario, es poder proveer una atención
de calidad, eficiente, continua y segura al paciente, basada en la
evidencia en práctica.
• Es decir, un registro de enfermería bien diseñado por los propios
profesionales –que cuidan al paciente como persona parte de
una familia, comunidad y sociedad– debe incluir todos los
elementos, datos e información esencial de un plan de cuidado,
pues ello permite sistematizar el Proceso de Enfermería.

Procedimiento.
• La enfermera que admite al paciente confecciona la hoja de
kardex
• Debe incluir las necesidades y/o problemas del paciente para de
esta manera sea manejado por todo el equipo de salud que
interviene en el cuidado del mismo
• Especificara las medidas tomadas por la enfermera, no
ordenadas por el médico, pero que creyó su deber hacerlo para
que satisfaga una necesidad específica del paciente a través del
plan de cuidados.

• Registrará las acciones de enfermería para el paciente
planificadas de acuerdo a las prioridades determinadas en el
diagnóstico de enfermería y las coordinaciones establecidas con
los diferentes miembros del equipo de salud.
• El kardex debe reflejar una atención personalizada e integral.
• Se debe incluir las acciones de enfermería basadas en principios
científicos y deben tener eficacia

• Medidas terapéuticas ordenadas por el médico y aplicadas por el
personal de enfermería.
• Debe incluir la mayor cantidad de necesidades y/o problemas del
paciente para poder ser manejado por el equipo de salud de
forma oportuna y conveniente
• El plan de cuidados reflejados en el kardex tendrá en cuenta las
necesidades psicosociales del paciente y la interrelación de esas
necesidades con las necesidades fisiológicas, refleja la
participación del paciente y de su familia y la coordinación con el
cuidado general de su salud.

Aprendizaje Autónomo. Elaboración de Organizadores gráficos
Nro. Trabajo autónomo Escenario de desarrollo Duración Valoración
5 Llene los formatos
con algunos ejemplos
sobre el proceso de
atención de
enfermería y la
papelería del Kardex
Aula 2 horas 2 puntos

Tema
Ingresos y Egresos del paciente
6

Ingreso y egreso del paciente
Ingreso del paciente Definición Es la admisión del
paciente quien requiere los servicios del hospital por
diferentes situaciones de salud. Es responsabilidad
compartida con la Oficina de Admisión, el personal
administrativo y el personal médico. Puede darse a través
del Servicio de Urgencias o por Consulta Externa.
INGRESO Y EGRESO DEL PACIENTE

Objetivos
• Establecer comunicación directa y adecuada con el
paciente y la familia ofreciendo información y
orientación general dentro del área de hospitalización.
• Proporcionar atención de enfermería inmediata según
el estado de salud del paciente.
• Utilizar registros establecidos para llevar a cabo el
ingreso del paciente.

Indicaciones
Pacientes que ameritan hospitalización por enfermedad
y/o procedimientos diagnósticos espéciales.
Equipo
• Cama preparada.
• Equipo para toma de signos vitales.
• Otros equipos según estado del paciente.
• Historia clínica.

Procedimiento
• Identificar al paciente, en lo posible confrontar la
identificación con el documento de identidad.
• Saludar cordialmente al paciente y su familia e
identificarse con su nombre y cargo.
• Indicarle la cama o cuarto asignado y darle la
orientación referente al servicio (sitio del baño, horas
de visita, normas y mecanismos para obtener tarjeta de
visita.

• Si el paciente llega a Urgencias, brindarle los cuidados
iniciales y después cumplir con el procedimiento.
• Valorar el estado de salud del paciente y revisar la
historia clínica.
• Ayudar al paciente a ubicarse en el sitio asignado.
• Si es necesario, bañar al paciente, el equipo de salud
correspondiente, y el compañero de unidad.

• Orientar a la familia respecto a la hora de visita,
mecanismo para obtenerla tarjeta de visita,
medicamentos y elementos de uso personal necesarios.
• Entregar a la familia los objetos del paciente.
• Si el paciente ingresa solo, hacer una relación de los
objetos de valor y entregárselos al administrador del
servicio.

• Revisar la historia clínica y verificar que llegue con
todos los registros establecidos completos.
• Tomar signos vitales y registrarlos.
• Hacer una observación de las condiciones físicas
generales del paciente.
• Preguntar al paciente sus hábitos personales y prácticas
religiosas.
• Dejar al paciente confortable y seguro en su cama.

• Interpretar, analizar y cumplir las órdenes médicas de
acuerdo a necesidades del paciente.
• Realizar el plan de cuidados de la atención de enfermería.
• Consignar todas las observaciones y datos obtenidos, en los
diferentes registros.
• Avisar a la Enfermera Jefe o al Médico de turno el ingreso del
paciente.
• Organizar la historia clínica y dejarla en su sitio adecuado.

Tema
EGRESO DEL PACIENTE
7
EGRESO DEL PACIENTE

Definición
Es la salida del paciente de la sala de hospitalización a
cualquiera de los siguientes destinos: casa, otra
Institución de salud, otro servicio, anfiteatro, alta
voluntaria, permiso o fuga.
EGRESO DEL PACIENTE

Objetivos
• Brindar atención de enfermería al paciente cuando por cualquier
causa egresa del servicio o de la Institución.
• Explicar al paciente y a la familia las condiciones de salud y los
cuidados a realizar en su nuevo destino.
• Diligenciar y completar los registros establecidos por la
Institución para llevar a cabo el egreso del paciente.
• Realizar los pasos necesarios para el traslado o remisión del
paciente a otro servicio, Institución de salud o anfiteatro.
EGRESO DEL PACIENTE

Equipo
• Historia clínica con sus registros
• Objetos personales
• Silla de ruedas o camilla (en caso necesario).
EGRESO DEL PACIENTE

Tipos de egresos
• Egreso a casa por orden médica
• Remisión a otra institución
• Fuga
• Alta voluntaria
• Egreso por difusión
EGRESO DEL PACIENTE

Procedimiento
• Verificar que los registros de salida estén
completamente diligenciados por parte del personal
médico (Epicrisis, hoja de remisión y hoja de orden
médica con nota de salida).
• Informar al paciente y familiar de la orden de salida.
• Permitir la participación de la familia en el egreso.
EGRESO DEL PACIENTE

• Reforzar al paciente y la familia los conocimientos adquiridos
durante la educación dada en el tiempo de hospitalización y
explicarle cuidadosamente los cuidados a tener en casa:
tratamiento, dieta a llevar, controles y otros.
• Orientar al paciente hacia la consulta externa o a otros
servicios de salud según el caso. Es importante hacer énfasis
en la educación preventiva.
• Valorar nuevamente el estado del paciente. Si descubre
signos anormales o nuevos síntomas, avisar al Médico y
posponer el egreso.
EGRESO DEL PACIENTE

• Realizar nota de enfermería de egreso, consignando las
condiciones de salud del paciente y la educación brindada.
• Organizar la historia clínica según orden establecido y
enviarla o llevarla a la Oficina de Admisiones y/o Trabajo
Social según sea el caso. En caso de no haber Secretaria,
realizar usted mismo esta actividad.
• Colaborar con el paciente para que se vista y ayudarle a
organizar sus objetos persónales. Orientar al familiar sobre
los pasos a seguir para tramitar pago de servicios y salida del
paciente.
EGRESO DEL PACIENTE

• Despedir cordialmente al paciente y su familia.
• Registrar la salida del paciente en el libro o formato
de Estadística designado para tal fin, en caso de no
haber Secretaria, realizar usted mismo esta
actividad.
• Arreglar la unidad del paciente haciendo
desinfección según el caso (infectado o limpio) y
prepararla para la admisión de otro paciente.
EGRESO DEL PACIENTE

Justificación
• La comunicación clara y sencilla con el paciente y su
familia facilita la efectividad y eficacia de los cuidados
encasa.
• La educación que se le dé al paciente y la familia
durante la hospitalización coadyuva en el éxito del
tratamiento y recuperación del paciente.
EGRESO DEL PACIENTE

Aprendizaje Autónomo. Elaboración de Organizadores gráficos
Nro. Trabajo autónomo Escenario de
desarrollo
Duración Valoración
7 Llene los Formatos de
los ingresos y egresos
con los ejemplos que
dictamine el docente
en el aula de clase
Biblioteca 2 horas 2 puntos
EGRESO DEL PACIENTE

Tema
8 Evolución de Enfermería:
llenado de formularios.
Evolución de Enfermería:

El registro de enfermería “es un documento específico
que hace parte de la historia clínica en el cual debe
describirse cronológicamente la situación, evolución del
estado de salud en intervenciones de promoción de la
vida prevención de la enfermedad, tratamiento y
rehabilitación que los profesionales de enfermería
brindan a la persona, familia y comunidad.

Tipos de Evolución de Enfermería
Existen tres sistemas de registro en enfermería: sistema
narrativo, sistema orientado a problemas (SOAPIE) y
sistema con un área de interés específico

Anotaciones narrativas.
La documentación narrativa es el método tradicional de
registros de los cuidados de enfermería, es el más
conocido por las enfermeras, se trata simplemente
elaborar un informe similar a una historia, para
documentar la información específica del cuidado del
paciente que ocurre en el turno. En ella se registra:
estado del paciente, intervenciones, tratamiento y las
respuestas del paciente al tratamiento e intervenciones.

Anotaciones orientadas al problema (SOAPIE).
Es el sistema de documentación orientada al problema
paralelo al proceso de enfermería incluye la recolección
de datos, la identificación de respuestas del paciente, el
desarrollo del plan de cuidados y la evaluación de la
consecución de los objetivos. En este sistema, la
información esta enfocad a los problemas del paciente, y
está integrada y registrada por todas las disciplinas,
utilizando un formato constante.

Modelo SOAPIE
Esta sigla SOAPIE, utilizada actualmente para el registro
de enfermería se refiere la variaciones comunes del
formato mérito de creado hace diez años el concepto y la
realización de los registros médicos orientados hacia los
problemas (RMPO), conocido ahora en Estados Unidos
como “ROP”.

La sigla SOAPIE corresponde a los siguientes contenidos:
S: Datos Subjetivos
O: Datos objetivos
A: Interpretaciones y análisis de los datos
P: plan de atención
I: intervención o ejecución
E: Evaluación de los resultados esperados

Anotaciones focus: Es un método de organizar la
información segundas notas de la enfermera y están
estructuradas en tres categorías:
D: Datos subjetivos y objetivos.
A: acción es la intervención de enfermería que se ha
ejecutado.
R: respuesta, es la reevaluación de la eficacia de las
intervenciones.

Normas para la Elaboración de la Evolución de
Enfermería
La hoja de evolución debe de ser llenada con:
• Objetividad
• Precisión Y Exactitud
• Legibilidad Y Claridad
• Simultaneidad:

Tema
Hoja de evolución de
Enfermería
9

OBJETIVO
Reflejar las incidencias, cambios y complicaciones ocurridas al
paciente. Complementar la información para valoraciones
sucesivas en el apartado de diagnósticos.
DESCRIPCIÓN DE LOS APARTADOS
En este registro el anverso y el reverso tienen la misma
configuración, con la excepción que en el anverso están incluidos
el anagrama del Hospital, la identificación del paciente, la
identificación del registro, unidad, cama, ITF/TLF, fecha de orden,
hoja nº y alergias.
Enfermería:

ANVERSO.
En el anverso del registro de evolución enfermera, se
pueden identificar tres bloques:
• Bloque 1: Anagrama del Hospital, identificación del
paciente e identificación del registro.
• Bloque 2: Identificación de la Unidad, ITF/TLF, cama,
fecha de comienzo, hoja nº, alergias.
Enfermería:

• Bloque 3: día, mes, turno y observaciones de la
evolución del paciente. Bloque 1:- Anagrama del
Hospital: en el espacio superior izquierdo del registro,
figura el anagrama del Hospital.
Enfermería:

Normas De Cumplimiento de Registros Enfermeros
• Identificación del paciente
• Identificación del registro
• Fecha de comienzo
• Alergias
• Columna de fecha en la que se realiza la evolución
• Columna de evolución
Enfermería:

Tema
Historia Clínica
10
Historia Clínica

Es un documento médico legal donde queda registrada
toda la relación del personal de la salud con el usuario,
todos los actos y actividades médico sanitarias
realizados en él y todos los datos relativos a su salud,
que se elabora con la finalidad de facilitar su asistencia,
desde su nacimiento hasta la muerte, y puede ser
utilizada por todos las entidades de salud donde acuda
el usuario.
Historia Clínica

La historia clínica se caracteriza por lo siguiente
• Seguridad
• Disponibilidad
• Única
• Legible
• Veracidad
• Exacta
• Rigor técnico de los registros
Historia Clínica

La historia clínica debe realizarse de forma simultánea
con la asistencia prestada al usuario.
Completa: debe contener los datos suficientes y
sintéticos sobre las patologías del paciente, reflejándose
todo acto clínico asistencial.
Identificación del profesional: todo el personal debe
constar de identificación, con nombre y apellidos
legibles y número de tarjeta profesional
Historia Clínica

La numeración de la historia clínica es ahora estandarizada en todo el
territorio nacional. Debe ser el mismo número de identificación de la
persona, así:
• Cédula de ciudadanía, para mayores de edad.
• Tarjeta de identidad, para mayores de 7 años y menores de 18 años.
• Registro civil, para menores de 7 años.
• Número de pasaporte o cédula de extranjería, para los extranjeros.
• Número de cédula de la madre, seguido del número de orden del
menor dentro del grupo familiar, para los menores sin documento. Se
utiliza la cédula del padre en segunda instancia, en ausencia de la
madre.
Historia Clínica

La historia clínica incluye documentos de distinto
soporte como son:
• Papel escrito
• Videos
• Fotografías
• Estudios radiológicos
• Soporte informático
Historia Clínica

La historia clínica consta de:
• La anamnesis: Es la información surgida de la entrevista clínica
proporcionada por el propio paciente.
• Exploración física o clínica.
• Pruebas o exámenes complementarios realizados por el médico.
• Juicios de valor que el propio médico extrae o de documentos
que él elabora para fundar un diagnóstico, prescribir el
tratamiento y, finalmente, dejar constancia del curso de la
enfermedad.
• Tratamiento instaurado.

Por tanto, los cinco componentes principales de la
historia clínica son:
• Datos subjetivos proporcionados por el paciente
• Datos objetivos obtenidos de la exploración física y de
las exploraciones complementarias
• Diagnóstico
• Pronóstico
• Tratamiento
Historia Clínica

Sólo la alegría es garantía de salud
y longevidad.
Santiago Ramón y Cajal (Nobel de
Medicina en 1906, 1852 – 1934)

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