Slidershare- asignación, parte del protocolo de la catedra de cirugía. A pesar que constituye más una laborar por parte del equipo de anestesiología, es importante para el cirujano estar anuente de todas las dificultades que pueda traer consigo el paciente asignado.

1. Vía Aérea Dificil
Universidad de Panamá
Facultad de Medicina
Catedrático del departamento de cirugía: Dr. Gerardo Victoria
Carlos J. Sosa
4-798-1654
X Semestre

2. Introducción
La vía aérea puede estar
involucrada desde el primer
instante de un politraumatismo,
puede ser forma primaria y/o
secundaria, directa o
indirectamente.
La evaluación de la vía aérea y
su manejo e identificar
anticipadamente si la vía aérea
será de difícil manejo, segura su
manejo inicial.
Todo paciente sometido a cirugía tiene
la posibilidad de presentar un
problema en el adecuado control de la
vía aérea durante el procedimiento.
Las consecuencias varían desde los
traumatismos de las vías respiratorias,
daño cerebral, miocárdico, hasta la
muerte .
El objetivo principal de la
evaluación preoperatoria es
preestablecer el riesgo al cual va
a ser sometido el paciente y la
elaboración de un consecuente
plan de manejo perioperatorio
de dicho riesgo.
Las evaluaciones después de la
operación para excluir cualquier
secuelas deben estar claramente
documentados y adoptar
medidas adecuadas para advertir
a los cirujanos y anestesistas
futuros .

3. Vía Aérea Difícil
La ventilación se ha venido realizando mediante dos
procedimientos principalmente, uno no invasivo como es
la ventilación con presión positiva mediante mascarilla
facial y balón de resucitación auto hinchable, y otro
invasivo como es la intubación naso u oro traqueal
(IOT) mediante laringoscopia directa.
Existen situaciones en las que estas técnicas no son
fácilmente aplicable, debido al contexto donde las
debemos realizar, así como a las alteraciones anatómicas
y patológicas que presenta el paciente, encontrándonos
con relativa frecuencia ante pacientes en los que la IOT
es complicada o imposible, debiendo ser mantenidos
ventilatoriamente mediante ventilación con balón
resucitador.

4. Vía Aérea Difícil - Diferencias
• Vía Aérea Difícil: La existencia de factores clínicos que
compliquen tanto la ventilación administrada por una mascarilla
facial o la intubación realizada por una persona experimentada en
estas condiciones clínicas.
• Ventilación Difícil fue definida como la incapacidad de un
anestesiólogo entrenado para mantener la saturación de oxígeno
por arriba del 90% usando una mascarilla facial, con una fracción
inspirada de oxígeno al 100%.
• Intubación Difícil: se definió como la necesidad de más de 3
intentos para la intubación o más de 10 minutos para conseguirla,
con un porcentaje de presentación de 1,2% a 3,8%.
• Laringoscopía Difícil: No es posible visualizar ninguna porción
de la glotis (grado III o IV en la clasificación de laringoscopía de
Cormack y Lehane). Inhabilidad para visualizar cualquier parte de
las cuerdas vocales a pesar de múltiples intentos con laringoscopía
convencional.

5. Vía Aérea Dificil - Técnicas
Dependiendo de la dificultad que encontremos en la aplicación de estas técnicas podemos hablar de:
La ventilación con balón resucitador y la IOT son los pilares fundamentales en el manejo de la VA (vía
Aérea) de pacientes con fallo para mantener una adecuada permeabilidad de la misma y una óptima
ventilación.
Ventilación con
mascarilla facial difícil
• Incapacidad de
mantener una
SatO2 superior al
90% aplicando
oxígeno al 100%
un reanimador
solo.
VAD
•En la que personal
experimentado en manejo
de la VA tiene dificultad
para mantener una
SatO2 del 90%
ventilando con ambú
conectado a oxígeno al
100% y dificultad para la
IOT tras tres intentos
consecutivos.
Intubación traqueal
difícil
• Necesidad de más de
tres intentos para
realizar intubación
traqueal ante una
laringoscopia no
difícil.
Laringoscopía difícil
• Cuando no es posible
visualizar ninguna
porción de las cuerdas
vocales mediante
laringoscopia directa.

6. Vía Aérea Díficil – Mejora en las Técnicas
Debemos asegurarnos de que se está realizando una adecuada
apertura de la VA, la cual se facilitará con el empleo de cánulas
orofaríngeas. Del mismo modo, la petición de ayuda y la
ventilación con 2 reanimadores (uno fijaría con ambas manos
la mascarilla a la cara del paciente, mientras que el otro
comprime el balón auto hinchable) mejoran los resultados de la
ventilación, obteniéndose un mejor sellado de la mascarilla a la
cara del paciente, con lo que evitamos fugas. Maniobras de
compresión de cartílagos laríngeos como las expuestas más
adelante pueden ayudar en parte dicha ventilación, dificultando
el paso de aire a vía digestiva y, por ende, facilitándolo hacia la
VA.
Ventilación difícil con
mascarilla facial

7. Vía Aérea Díficil – Mejora en la Técnicas
Laringoscopia difícil
Clasificaciones como la de Mallampati y la de Cormack y Lehane
nos predicen y clasifican, respectivamente, la dificultad de la visión
glótica mediante laringoscopia. Ante esta situación debemos
recolocar, en la medida de lo posible, la posición del paciente,
teniendo en cuenta que cuando realicemos diferentes intentos de
laringoscopia en cada uno de ellos debemos haber modificado algo.
La realización de técnicas como la de Sellick (fig. 1) o la de BURP
(back, up, right, pressure), ambas basadas en la compresión externa
de cartílagos laríngeos, van a producir un desplazamiento dorsal de
la glotis, permitiendo una mejor visualización de la misma.
Otra técnica de gran utilidad es colocar una manta doblada o
almohada bajo la nuca, elevando la misma unos 10 cm sobre el
plano dorsal, con lo que se alinearán los ejes faríngeo y laríngeo,
facilitando la visualización de la glotis.
Figura 1. Maniobra de Sellick

8. Vía Aérea Díficil – Mejora en la Técnicas
Puede producirse por la visión parcial de la glotis o por dificultad en la progresión del tubo
endotraqueal (TET) a través de la misma. Se han diseñado multitud de guías, tanto flexibles
como semirrígidas, que sirven para que introducidas en la luz del TET le podamos dar forma y
consistencia suficiente para llevar a cabo la IOT. De ellas mencionaremos los estiletes flexibles
(son las guías convencionales), guías semiflexibles de Eschmann o Frova (guías que presentan
una angulación del 45% en su extremo distal, confiriéndole al TET una forma en “palo de golf”
muy eficaz para la IOT en situaciones difíciles). La de Frova posee una “camisa” por la que
ventilar de emergencia al paciente, y los estiletes luminosos son guías semiflexibles, con una
luz fría en su extremo distal, la cual mediante transiluminación de los tejidos laríngeos nos
permite conocer su situación en la luz laríngea y realizar la IOT a ciegas.
Intubación traqueal difícil
Figura 2. Tubo Endotrol.

9. Vías Aéreas Difícil – Alternativas de IOT
MASCARILLA LARÍNGEA
Es un tubo de silicona similar a los TET, que presenta en su
porción distal una mascarilla (dilatación piriforme) con un
reborde neumático que una vez introducida en la VA
superior se adapta y sella a nivel de la hipofaringe.
Figura 5. Mascarilla laríngea.
Ubicación en laringe

10. Vías Aéreas Difícil – Alternativas de IOT
Combitubo
Su utilización se basa en que en un 95% de los casos, ante
una intubación a ciegas nos introduciremos en vía
digestiva donde quedará alojado el tubo esofágico,
mientras que al ventilar por el tubo traqueal el aire saldrá
a nivel de la laringe, continuando hacia la tráquea, ya que
la faringe y el esófago estarán bloqueados por los
neumos.
Figura 9. Combitubo

11. Vías Aéreas Difícil – Alternativas de IOT
En las situaciones en que no podemos tener un buen acceso vía oral o en
aquellos casos en los que nos encontramos con cuerpos extraños supraglóticos
que van a impedir una adecuada ventilación del paciente, debemos recurrir a
procedimientos más invasivos.
La EAST considera a la cricotiroidotomía como la alternativa de nivel 1 cuando no
hemos conseguido IOT por laringoscopia y existe sangre o vómito en faringe.
CRICOTIROIDITOMÍA

12. Vías Aéreas Difícil – Alternativas de IOT
Tipos de Cricotiroidectomía
- Cricotiroidotomía por punción
Con el paciente en decúbito supino y el cuello en
posición neutra localizaremos por palpación la
membrana cricotiroidea.
Con un angiocatéter grueso, montado en una jeringa
con suero, realizaremos una punción sobre la
membrana en sentido caudal, al tiempo que aspiramos
con la jeringa.
Una vez que hayamos penetrado en luz traqueal se nos
llenará el suero de burbujas, en ese momento
progresamos el catéter a la vez que retiramos la guía
Figura 12. Punción cricotiroidea.

13. Vías Aéreas Difícil – Alternativas de IOT
Tipos de Cricotiroidectomía
Cricotiroidotomía incisión clásica: técnica Seldinger
Con ella colocaremos un catéter en el espacio
cricotiroideo, obteniendo un acceso a la VA de
mayor diámetro que con la técnica anterior.
El paciente se colocará en decúbito supino con el
cuello en posición neutra o ligera extensión. El
reanimador se colocará a la izquierda del paciente.
Existen equipos en el mercado con todo el material
necesario para llevarla a cabo. Material para cricotiroidotomía
por técnica Seldinger.

14. Vías Aéreas Difícil – Alternativas de IOT
Tipos de Cricotiroidectomía
- Cricotiroidotomía incisión clásica: técnica
Seldinger
Realizaremos desinfección y localización del
espacio cricotiroideo. Fijando con la mano no
dominante la laringe realizaremos en la piel y
el tejido celular subcutáneo una incisión
transversal, con bisturí, de unos 2 cm, o
vertical de unos 3 cm.
Cricotiroidotomía - Técnica de Seldinger.

15. Vías Aéreas Difícil – Alternativas de IOT
Tipos de Cricotiroidectomía
- Cricotiroidotomía incisión clásica: técnica
Seldinger
Quedará a la vista la membrana cricotiroidea, la cual
puncionaremos de la misma forma que hacíamos en
la técnica por punción ya vista. Retiraremos la
aguja y dejaremos el catéter, por el que
introduciremos la guía, retirándolo cuando estemos
con la guía en luz traqueal.
Cricotiroidotomía - Técnica de Seldinger.

16. Vías Aéreas Difícil – Alternativas de IOT
Tipos de Cricotiroidectomía
Cricotiroidotomía por técnica percutánea directa
Para su realización debemos disponer de set
comercializado, que incluye una cánula montada
sobre un mandril metálico con bisel muy afilado.
El paciente lo colocaremos en decúbito supino en
extensión de cuello.
El acceso que se obtiene es del mismo calibre que con la
técnica clásica, pero requiere menos tiempo para su
realización.
Set de cricotfiroidotomía
percutánea directa.

17. Vías Aéreas Difícil – Alternativas de IOT
Tipos de Cricotiroidectomía
Cricotiroidotomía por técnica percutánea directa
Técnica. Localización, desinfección y fijación de laringe
igual que lo expuesto en las técnicas anteriores.
Realizar una incisión mediante bisturí en la piel y el tejido
celular subcutáneo (son estructuras de gran
resistencia que van a dificultar la introducción del
mandril).
Con la cánula unida a una jeringa con suero
procederemos a puncionar la membrana
cricotiroidea en sentido caudal con un ángulo de 45º,
al tiempo que realizamos presión negativa en el
émbolo de la jeringa
Set de cricotfiroidotomía
percutánea directa.

18. Vía Aérea Díficil - Valoración
Valorar o predecir el riesgo de una
ventilación difícil o intubación difícil sigue
siendo un problema no del todo resuelto.
Lo primero que sugiere la Guía de la ASA
es considerar la “historia clínica de la vía
aérea” ya sea mediante el interrogatorio del
paciente o la lectura de registros anestésicos
previos o ficha clínica.
Esta evidencia es considerada
como sugerente para la toma de decisiones.

19. Hay que recordar las condiciones
patológicas que aumentan el riesgo
de su manejo adecuado.
Enfermedades tanto congénitas
como adquiridas se han asociado a
presencia de dificultad de
intubación y deben ser evaluadas
previamente a los diferentes
procedimientos anestésicos.
Vía Aérea Díficil - Valoración

20. Vía aréa difícil

21. Historia Clínica
Detectar antecedentes anestésicos de intubación difícil. Enfermedades asociadas
que se relacionan con la vía aérea difícil como:
- Diabetes insulino dependiente: Test del predicador.
- Acromegalia: La hipertrofia de la lengua, úvula, estrechez del cartílago
cricoides.
- Síndrome de Down: Macroglosia
- Artritis Reumatoide: Alteración de la Articulación atlanto – axoidea.
- Enfermedades infecciosas o neoplásicas de la vía aérea superior.

22. Signos Clínicos Predictivos de dificultad en la ventilación
• Índice de masa corporal
mayor a 26 años.
• Barba
• Edad mayor a 55 años
• SAOS ( Historia de
roncador)
• Edentulo

23. Signos Clínicos Predictivos que dificultan la Intubación
• Cuello corto, grueso o
musculoso.
• Retracción mandibular
• Paladar arqueado, largo u
ojival.
• Estado dental.
• Tamaño de la lengua.

24. Patologías que
dificultan la Vía aréa

25. El síndrome de Treacher-
Collins es un trastorno
congénito del desarrollo
craneofacial caracterizado por
una displasia otomandibular
simétrica bilateral sin anomalías
de las extremidades, asociado a
diversas anomalías de cabeza y
cuello.
Sindrome de Pierre - Robins
Sindrome Goldenhar
El síndrome de Goldenhar forma
parte del espectro de anomalías
del primer y segundo arco
branquial. Constituye una entidad
congénita poco frecuente,
caracterizada por la asociación de
anomalías oculares, auriculares,
mandibulares y vertebrales, y cuya
etiología permanece aún
desconocida.
Síndrome de Treacher collins
Sindrome de Down
Los niños con síndrome de Down
(SD) son más propensos a
padecer infecciones de las vías
respiratorias debido a las
modificaciones que hay en su
anatomía, la inmadurez de su
sistema inmunitario y las
comorbilidades que pueden
existir (cardiopatía, hipertensión
pulmonar, etc.).
Patologías Congénitas
Es una afección en la cual el bebé tiene la
mandíbula más pequeña de lo normal, la
lengua replegada en la garganta y dificultad
para respirar. Está presente al nacer

26. Patologías Adquirida
El exceso de peso puede alterar la mecánica ventilatoria, el intercambio gaseoso y la respiración a
nivel central o periférico. Alteraciones en la función del aparato respiratorio que puede provocar la
obesidad :
Disminución de los volúmenes Pulmonares
• Y es consecuencia del cierre precoz de las pequeñas vías
aéreas en las porciones declives del pulmón por el efecto
presiónante del contenido abdominal sobre la posición del
diafragma.
Disfunción del Monóxido de Carbono
• Es relativo pacientes presentan aumento,
disminución o valores normales de la DLCO.
Resistencias
• Un aumento de las resistencias de las vías aéreas.
Intercambio gaseoso
• Desequilibrio de la relación ventilación/perfusión y una
hipoxemia mayor, con retención de CO2
Obesidad Mórbida

27. Patologías Adquirida
Angina de Ludwig
Debido a una progresiva oclusión de la vía
aérea, producto del avance de la infección
hacia los espacios submandibulares,
sublinguales y submental, lo que trae como
consecuencia el colapso .
Sus manifestaciones sistémicas del
progreso del cuadro infeccioso, como
son: fiebre, taquicardia y taquipnea.

28. Vía Aérea Difícil
Resulta evidente que para el Comité de Vía Aérea de la
ASA que elabora las Guías Clínicas citadas, no existen
pruebas clínicas lo suficientemente fuertes para predecir
de manera consistente el riesgo elevado de vía aérea
difícil. Múltiples test han sido propuestos, probados y
utilizados con este fin, sin que ninguno se haya impuesto
de manera irrefutable.

29. Vía Aérea Díficil
Test predictivos
Los test predictivos de vía aérea difícil
en general fallan en la seguridad;
tienden a diagnosticar muchos más
casos de los existentes, es decir, tienen
un bajo valor predictivo positivo. Se
mencionará a continuación algunos de
los test predictivos más utilizados con
aproximaciones promedio de sus
respectivas sensibilidades,
especificidades y valor predictivo.

30. Vía Aérea Díficil
Escala de Mallampati modificada por Samsoon y Young.
Escala de Mallampati
modificada por Samsoon y
Young.
Valora la visualización de
estructuras anatómicas faríngeas y la
lengua, con el paciente en posición
sentada y la boca completamente
abierta. Tiene una sensibilidad
reconocida de alrededor del 60%,
especificidad del 70% y valor
predictivo positivo de un 13%.
Clase I. Visibilidad del paladar
blando, úvula y pilares amigdalinos.
Clase II. Visibilidad de paladar
blando y úvula.
Clase III. Visibilidad del paladar
blando y base de la úvula.
Clase IV. Imposibilidad para ver el
paladar blando.

31. Vía Aérea Difícil
Valora la distancia que existe entre el cartílago
tiroides (escotadura superior) y el borde inferior
del mentón, en posición sentada, cabeza
extendida y boca cerrada. Sensibilidad alrededor
de 60%, especificidad de 65%, valor predictivo
positivo de un 15%.
• Clase I. Más de 6,5 cm
(laringoscopia e intubación endotraqueal muy
probablemente sin dificultad).
• Clase II. De 6 a 6,5 cm
(laringoscopia e intubación endotraqueal con
cierto grado de dificultad).
• Clase III. Menos de 6 cm
(intubación endotraqueal muy difícil o
imposible).
Escala de Patil-Aldreti o distancia tiromentoniana.

32. Vía Aérea Difícil
Distancia esternomentoniana
Valora la distancia de un línea recta que va del
borde superior del manubrio esternal a la punta
del mentón, cabeza en completa extensión y
boca cerrada. Sensibilidad alrededor de un
80%, especificidad de 85% y valor predictivo
positivo de 27%.
• Clase I. Más de 13 cm.
• Clase II. De 12 a 13 cm.
• Clase III. De 11 a 12 cm.
• Clase IV. Menos de 11 cm.

33. Vía Aérea Difícil
Distancia interincisivos
Distancia existente entre los
incisivos superiores y los inferiores,
con la boca completamente abierta.
Si el paciente presenta adoncia se
medirá la distancia entre la encía
superior e inferior a nivel de la línea
media.
• Clase I. Más de 3 cm.
• Clase II. 2,6 a 3 cm.
• Clase III. De 2 a 2,5 cm.
• Clase IV. Menos de 2 cm.

34. Distancia interincisivos | Protrusión
Mandibular
Se lleva el mentón hacia adelante lo más
posible, pasando los incisivos
inferiores por delante de los
superiores. Sensibilidad alrededor de
30%, especificidad de 85%, valor
predictivo de 9%.
Vía Aérea Díficil
Clase I.
• Los incisivos inferiores pueden
ser llevados más adelante de la
arcada dental superior.
Clase II.
• Los incisivos inferiores se
deslizan hasta el nivel de la
dentadura superior, es decir,
quedan a la misma altura.
Clase III.
• Los incisivos inferiores no se
proyectan hacia adelante y no
pueden tocar la arcada dentaria
superior.

35. Valora el grado de dificultad para la intubación endotraqueal al realizar la laringoscopia directa,
según las estructuras anatómicas que se visualicen.
Grado I.
• Se observa el anillo glótico en su totalidad (intubación muy fácil).
Grado II.
• Sólo se observa la comisura o mitad posterior del anillo glótico (cierto grado de
dificultad).
Grado III.
• Sólo se observa la epiglotis sin visualizar orificio glótico (intubación muy difícil pero
posible).
Grado IV.
• Imposibilidad para visualizar incluso la epiglotis (intubación sólo posible con técnicas
especiales.
Vía Aérea Difícil (Clasificación de Cormack - Lehane )

36. Vía Aérea Difícil (Clasificación de Cormack - Lehane )

37. Test de Mordida

38. Conclusión
El control avanzado de la VA es una técnica habitual en el
manejo de pacientes críticos. Una ventilación inadecuada del
paciente va a condicionar el tratamiento y la evolución del
mismo, por lo que los médicos de urgencias-emergencias
deben estar preparados para tal eventualidad, disponiendo y
estando familiarizados con al menos un dispositivo alternativo
con el que dominar la situación.
La estrategia de manejo de la vía aérea debe considerar la
posible aparición de casos de dificultad no anticipada, pese a
una evaluación preoperatoria adecuada. Por lo tanto, de
manera irrenunciable, deben existir estrategias preestablecidas
para resolver los problemas de vía aérea difícil no anticipada,
estrategias que van a seguir apareciendo y en las cuales los
anestesiólogos deben entrenarse periódicamente.

39. Referencias
• Moral, J. G. (2008, 1 junio). Manejo de una vía aérea difícil en el medio prehospitalario | Medicina de
Familia. SEMERGEN. ELSEVIER. Recuperado 27 de noviembre de 2021, de
https://www.elsevier.es/es-revista-medicina-familia-semergen-40-articulo-manejo-una-via-aerea-dificil-
13123337.
• Peñalver, C. P. A. (s. f.). Angina de Ludwig. Presentación de un caso. Angina de Ludwig. Recuperado
28 de noviembre de 2021, de http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1684-
18242016000100009.
• Ramón, C. O. (2011, 1 mayo). Manejo avanzado de la vía aerea | Revista Médica Clínica Las Condes.
Elsevier. Recuperado 28 de noviembre de 2021, de https://www.elsevier.es/es-revista-revista-medica-
clinica-las-condes-202-articulo-manejo-avanzado-via-aerea-S0716864011704266.

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