Exposición en el modulo de urgencias

1. MANEJO DE VÍA AÉREA DIFÍCIL Y
CÁNULAS DE TRAQUEOSTOMÍA
Sindy Ruiz Giron
Residente otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza
y cuello
Universidad Autónoma de Sinaloa
Hospital Civil de Culiacán

2. VÍA AÉREA DIFÍCIL
 Según la ASA, es aquella situación clínica en la cual un
anestesiólogo u otro especialista con un entrenamiento
convencional experimenta dificultad para la ventilación de la
vía aérea superior con una mascarilla facial, dificultad para la
intubación traqueal, o ambas.
Paul W. Flint, B.H. (n.d.). Cummings Otolaryngology Head and Neck Surgery, 7th ed.

3. INTRODUCCIÓN
 Principal causa de complicaciones intraoperatorias graves el
25% de las muertes atribuibles a la anestesia implican fallas
en el manejo a vía aérea difícil
 La incidencia de falla de intubación en casos electivos es
aproximadamente 0,1%4

4. INTRODUCCIÓN
 Aproximadamente de 25.000 paciente con intubación
endotraqueal que se realizan anualmente, podrían ocurrir
entre 250 y 750 vías aéreas/intubaciones difíciles imprevistas
por año
 En la intubación que ocurre fuera del quirófano, la incidencia
es del 6% al 10%.

5. INTRODUCCIÓN
 La identificación de una vía aérea difícil siempre que sea posible
vital antes de la manipulación.
 Situación de "no se puede intubar, no se puede ventilar".(dificultad
para mantener una SatO2 > 90%, ventilando a presión positiva
intermitente)
 Se debe considerar inmediatamente proporcionar acceso quirúrgico
a las vías respiratorias.

6. HALLAZGOS DEL EXAMEN SUGESTIVOS DE UNA
INTUBACIÓN DIFÍCIL.
 Sobre mordida prominente
 barbilla hundida
 lengua grande
 boca estrecha abertura
 (distancia o espacio entre
incisivos)
 Cuello corto
 Cuello limitado
 Flexibilidad u obesidad

7. HALLAZGOS DEL EXAMEN SUGESTIVOS DE UNA
INTUBACIÓN DIFÍCIL.
 Mallampati
 Está basada en la visibilidad de la base de la úvula, istmo de
las fauces (los arcos delante y detrás de las amígdalas) y el
paladar blando.
 Está asociada con una difícil intubación así como con una alta
incidencia de apnea del sueño.

8.  I: visibilidad del paladar blando, úvula y pilares
amigdalinos.
 II: visibilidad del paladar blando y úvula.
 III: visibilidad del paladar blando y base de la úvula.
 IV: imposibilidad para visualizar el paladar blando
(sólo es visible el paladar duro)
I: visibilidad del paladar blando, úvula y pilares
amigdalinos.
II: visibilidad del paladar blando y úvula.
III: visibilidad del paladar blando y base de la úvula.
IV: imposibilidad para visualizar el paladar blando (sólo
es visible el paladar duro)

9. Mallampati

10. CORMACK Y LEHANE
 Predice una vía aérea difícil en función de la posición y visibilidad de ciertas
estructuras, la glotis, aritenoides posteriores y epiglotis por medio de
laringoscopia directa

11. CORMACK Y LEHANE

12.  Distancia tiromentoniana o la distancia esternomental

14. BELLHOUSE DORE

16. FACTORES ASOCIADOS CON DIFICULTAD PARA VENTILAR
E INTUBAR
 Mallampati de III/IV.
 Radiación o masa en el cuello.
 Sexo masculino.
 Distancia tiromentoniana limitada.
 índice de masa corporal (IMC)
 Edad mayor de 46 años.
 Cuello grueso.
 Apnea del sueño.
 Limitación de la extensión del cuello o limitación
protrusión mandibular.

17. Los componentes que
optimizan la laringoscopia
 Cabeza adecuada posición
 Relajación muscular
completa
 Firme hacia adelante y
hacia arriba
 Tracción sobre el
laringoscopio
 Manipulación laríngea con
presión cricoidea.

18.  El otorrinolaringólogo suele ser designado
como líder del equipo en estas situaciones
 La importancia que este individuo mantenga la calma, confianza
independientemente de lo que él o ella pueda sentir internamente
 Se deben evitar los gritos e implementar comunicación clara
mantenida.

19. INTUBACIÓN
 El laringoscopio de comisura
anterior es la herramienta
más útil de
otorrinolaringólogo en el
manejo de un problema
difícil.
 Pieza útil de equipo que se
ha configurado antes de un
intento
 Intubación para un paciente
que se sabe que tiene una
vía aérea difícil.

20.  Una de las formas más
seguras de manejar una vía
aérea difícil es realizar una
intubación con fibra óptica
despierto, especialmente
con el aumento del uso de
video asistido laringoscopia

21. INTUBACIÓN CON FIBRA ÓPTICA DESPIERTO
Indicaciones
 Cuando se anticipa una vía aérea difícil con o sin sedación
debe ser considerado .
 Otras condiciones médicas :
 visualización de la glotis difícil
 Obesidad marcada
 Masa supraglótica/glótica
 Edema supraglótico/glótico o trismus

22.  Contraindicaciones para la FOI despierta:
 Lesiones estenóticas fijas
 Sangrado significativo que oscurece la visualización
 Pacientes que no pueden cooperar durante el examen.

23.  Preparación Farmacológica
 Los tres componentes de la preparación farmacológica para
el paciente en un FOI despierto incluyen:
 Premedicación
 Sedación limitada
 Aplicación de anestesia tópica/local
 La intubación con fibra óptica se puede realizar por vía
transoral o transnasal

24.  Transnasal
 Dilatan las fosas nasales al nivel
apropiado lubricado con gel de
lidocaína
 Se dirige el tubo hacia abajo a
medida que avanza hacia la
nasofaringe.
 Si presenta dificultad conectar a
unidad de videoendoscopia,
avanzar a través de las cuerdas
vocales.
Indicaciones:
• Limitación de la apertura bucal:
alteraciones anatómicas o
patológicas
• Cirugías maxilofaciales
• Ventilación mecánica prolongada

25. VÍA AÉREA QUIRÚRGICA
 Procedimiento que salva vidas
 El primer registro de una traqueotomía exitosa en los Estados Unidos
Estados Unidos ocurrió en 1852 pero se citó una tasa de mortalidad del 50%
 En un artículo de 1886; muertes fueron atribuido a la estenosis de las vías
respiratorias
 Un artículo histórico de Chevalier Jackson en 1909 describió una técnica y
principios quirúrgicos más seguros que siguen siendo aplicables hoy en día.
 Describió varios factores que atribuyó a su menor tasa de mortalidad (3% en
ese momento)

26. CONSIDERARSE PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS
 Cricotiroidotomía abierta
 Traqueostomía y la ventilación con chorro transtraqueal.
 Durante una situación de “no se puede ventilar, no se puede intubar”

27. CRICOTIROTOMÍA
 Abertura quirúrgica en la vía
aérea a través de la membrana
cricotiroidea (CTM) entre los
cartílagos tiroides y cricoides y
colocación de un tubo para la
ventilación
 Mide 6 a 8 mm en vertical
 2 cm en horizontal.
.

28. CRICOTIROTOMÍA QUIRÚRGICA
 Indicación es la incapacidad de intubar
la imposibilidad de ventilar al paciente con mascarilla.
 A pesar de la introducción de numerosos dispositivos de
rescate para los vía aérea fallida

29. CRICOTIROTOMÍA QUIRÚRGICA
 Contraindicaciones relativas
 Edad menor de 10 años
 Trauma severo en el cuello con incapacidad para palpar los puntos
de referencia.
 Hematoma del cuello en expansión.
 Enfermedad laríngea con extensión subglótica (por ejemplo,
malignidad).

30. CRICOTIROTOMÍA
PERCUTÁNEA
 Basado principalmente en una
técnica de Seldinger
modificada.
 No hay pruebas sólidas que
demuestren superioridad de la
cricotirotomía abierta
 Limitaciones especialmente
con el comercialmente kits
disponibles

31. VENTILACIÓN TRANSTRAQUEAL CON AGUJA
 Ganar tiempo en un paciente que no puede ser ventilado o intubado.
 Acceso al equipo, incluido oxígeno al 100 %, una aguja de gran calibre
 Con cánula (calibre 14) y un conector Luer-Lock
 Se accede a la vía aérea mediante la punción de la CTM con una pequeña
jeringa llena de solución salina unida a la cánula de la aguja
 Puede ser oxigenado con esta técnica por sólo 30 a 60 min

33.  Complicaciones
 Asociadas con este procedimiento causadas por
una catéter mal colocado
 Enfisema mediastínico
 Neumotórax
 Hematoma

34. TRAQUEOSTOMÍA
 Evitar obstrucción de la vía aérea
Traumatismos cervicales con lesiones severas
de los cartílagos tiroides o cricoides, hueso
hioides o grandes vasos.
Fracturas faciales y de mandíbula que puede
desencadenar una obstrucción de la vía aérea
superior
Patología supraglótica o glótica
(Ej., infecciones, neoplasias,
parálisis bilateral de cuerdas vocales)

35. CÁNULAS DE TRAQUEOSTOMÍA
ventajas
Mejorar la movilidad y la comodidad
del paciente.
 Brinda seguridad en la salida de la
cama y libera
 Movimientos cervicales y de la boca.
 Facilitar el mantenimiento de la VA,
especialmente la aspiración de
secreciones.
 El acceso a la vía aérea inferior
mediante una sonda de aspiración es
más sencillo, y permite una
adecuada higiene bronquial.

36. MATERIALES DE FABRICACIÓN
 Pueden estar confeccionadas con materiales plásticos o metálicos.
Cánulas de metal se fabrican con
acero inoxidable o plata
Su uso no es común debido a la rigidez
del material
 Falta del balón de neumotaponamiento
para impedir la aspiración del lago
orofaríngeo
 Falta de conector universal de 15 mm
para la eventual conexión a un ventilador
mecánico
 Bolsa de reanimación o tubo en “T” para
entrega de O2.
tratamientos a largo
plazo, se sugiere
cambiarlas cada 5 años

37. MATERIALES DE FABRICACIÓN
 Los tubos plásticos son los más
utilizados y pueden ser de polivinilo
(PVC) o silicona
 Cánulas espiraladas con un espiral
de acero inoxidable en el medio de
un cuerpo siliconado que las
vuelve más flexible
 Expertos recomiendan el cambio
cada 90 días.
 Realizar antes en caso de mal
funcionamiento de la válvula
unidireccional, oclusión,
desnaturalización del material.

38. COMPONENTES DE UNA CÁNULA DE TRAQUEOTOMÍA

39.  Porción intratorácica y extratorácica

40.  se pueden clasificar de
acuerdo con sus
características y
componentes
 a. Cánulas de traqueostomía con
balón
 b. Cánulas de traqueostomía sin
balón
 c. Cánulas de traqueostomía con
sistema de aspiración subglótica
 d. Cánulas de traqueostomía
fenestradas

41. CÁNULAS DE TRAQUEOTOMÍA CON BALÓN
 Cuentan con un balón de neumotaponamiento y se emplean
principalmente en pacientes en estado agudo o subagudo con
requerimiento de VM o que están en el proceso de
desvinculación del respirador

42.  Se indican en:
 Alteraciones laringotraqueales de origen traumático, funcional o
quirúrgico en las que coexistan:
 Deterioro del sensorio
 Peligro inminente de broncoaspiración
 Necesidad de aplicación de FiO2 >50%
 Necesidad de garantizar la permeabilidad de la vía aérea y de
aplicar presión positiva.

43.  Todos los modelos que cuentan con balón de
neumotaponamiento requieren control rutinario de
su presión (entre 20 y 25 mmHg o 25 y 30
cmH2O) para evitar el colapso de los capilares
traqueales, que generará una lesión por decúbito.

44. CÁNULAS DE TQT SIN BALÓN
 Utilizados en pacientes crónicos
con requerimiento prolongado o
definitivo de la cánula
 pacientes que están en el proceso
de desvinculación de la VAA
 Es necesario mantener la luz
traqueal por algún fenómeno
degenerativo en sus paredes

45.  Endocánula
 Esta es un tubo de menor
calibre e igual longitud y del
mismo material de la cánula.
 Permite retirarla con facilidad
para higienizarla.
 Evita obstrucciones o
estenosis del espacio
endoluminal.

46.  Cánulas de traqueostomía con puerto
subglótico
• Pacientes que requieren VM prolongada o el
uso de VAA a largo plazo
• Pacientes con gran producción de
saliva o trastornos deglutorios
• Reeducación/facilitación de la deglución
Cuenta con una línea para
inyección de gas o aspiración de fluidos,
cuyo puerto de aspiración está por encima
del balón de neumotaponamiento

47. Cánulas de traqueotomía fenestradas
.
Son tubos versátiles, ya que existen
presentaciones con balón o sin él
Aplicables a pacientes de las más variadas
características que requieran VM por períodos
prolongados y que tengan la posibilidad de ser
ventilados a fuga
Cuando no es posible desinflar el balón, el flujo
de aire pasa por las fenestras y permite la
fonación

48.  Accesorios
Válvula fonatoria:
Es una válvula unidireccional
que se coloca en el conector universal de 15
mm de la cánula de traqueostomía
Tapón fonatorio
Es una pieza sólida de plástico que se coloca en
el conector de la cánula

49. Cuña de desconexión
Esta pieza facilita la desconexión del circuito,
del tapón y la válvula fonatoria
Cintas de fijación
Mantienen la cánula posicionada
y evitan su desplazamiento
Máscara de traqueostomía
Para la aplicación de aerosoles con conector
swivel.

50. Kit de limpieza para cánulas de traqueostomía para limpiar las
cánulas. Con bastoncillos limpiadores, escobilla limpiadora, polvo y
pote de limpieza

51.  ¿Cómo elegir la cánula correspondiente para cada
paciente?
 La edad
 Talla
 Peso del paciente
 Diferencias
 Longitud
 Curvatura
 El tamaño del balón
 Si tienen endocánula, el diámetro interno con
endocánula y sin ella
 El diámetro externo.

52. ¿CÓMO ELEGIR LA CÁNULA CORRESPONDIENTE PARA CADA
PACIENTE?

54.  La recomendación es que la
cánula de traqueostomía no
ocupe más de dos tercios
de la luz traqueal
 La longitud de la cánula puede
observarse en una radiografía
de tórax.
 El extremo de la cánula debe
ubicarse a unos 6-20 mm por
encima de la carina, para evitar
así lesiones o tos persistente.

55. COMPLICACIONES
 Agudas perioperatorias y complicaciones tardías por uso
prolongado.
 Tempranas
 Asociadas a la técnica de realización
 1. Intraoperatorias:
 Laceración traqueal
 Fístula traqueoesofágica
 Falsa vía
 Neumotórax
 Neumomediastino
 Enfisema subcutáneo
 Lesión del nervio recurrente
 Dificultad en el posicionamiento de la cánula
 Punción de estructuras adyacentes, paro cardiocirculatorio

56.  Complicaciones que
aparecen horas después
 Infecciones
 Celulitis
 Abscesos
 Neumonías
 Descanulaciones
accidentales.

57.  Tardías
 a. Asociadas al cuidado del ostoma
 Ulceras por decúbito de la cánula, celulitis y abscesos
 b. Asociadas al cuidado de la cánula
 1. Asociadas a la higiene: neumonía, neumonía asociada al
respirador, celulitis, sinusitis.

58.  Asociadas al posicionamiento de la cánula:
 Dificultades para deglutir
 Fistula traqueoesofágica, fístula arterial traqueoinnominada,
estenosis traqueal.
 Asociadas a la permeabilización: obstrucción de la luz interna
de la cánula, tapizamiento con secreciones respiratorias o restos de
otros fluidos.

59. GRACIAS

60.  Asociadas a la presión de insuflación del
balón:
 Una presión por encima de los valores
normales puede lesionar el epitelio de la tráquea, y
provocar isquemia o necrosis, disminución o parálisis
de la actividad ciliar, traqueomalacia, estenosis
traqueal, fístula traqueoesofágica.
Mauro Bosso,Pablo Lovazzano, Gustavo A. Plotnikow,
Mariano Setten*, Capítulo de Kinesiología en el Paciente Crítico, Sociedad Argentina deTerapia Intensiva ** Comité
de Neumonología Crítica, Sociedad Argentina de Terapia Intensiva

62.  Al confirmar la entrada en la vía aérea
 ante la presencia de burbujas en la jeringa, se
avanza la cánula
 mientras se retira la aguja. A continuación, la
cánula se conecta a
 la fuente de oxígeno utilizando el conector Luer-
Lock y un manual
 interruptor interruptor
 El paciente puede ser oxigenado con
 esta técnica por sólo 30 a 60 minutos