2. I. ANAMNESIS
1. AFILIACIÓN
• Nombre del paciente: Peter Bautista Perez.
• Edad: 20 años.
• Sexo: Masculino.
• Ocupación: Estudiante.
• Domicilio: Libertad 558
• Lugar de procedencia: Iquitos.
• Celular: 904948410
• Grado de instrucción: Secundaria.
• Estado civil: Sotero.
• Fecha de nacimiento: 31/05/2002
RIESGOS: Ninguna.
MOTIVO DE CONSULTA: Control.
ENFERMEDAD ACTUAL: No Presenta.
3. Funciones Biológicas
• Apetito: S.A.E
• Sed: S.A.E
• Sueño: S.A.E
• Sudor: S.A.E
• Peso: S.A.E
• Orina: S.A.E
• Deposiciones: S.A.E
• Estado de animo: S.A.E
2. ANTECEDENTES
a) Generales:
• Residencias anteriores: Mismo domicilio.
• Ocupaciones anteriores: Estudiante.
• Vivienda: Material: Noble. Agua potable: Si. Electricidad: Si.
• Ventilación: Nº Habitaciones: 5 Nº de habitantes: 6
• Vestido: Conservación e Higiene: Si.
• Alimentación: 3 veces al día.
4. b) Fisiológicos:
• Parto: -
• Desarrollo Físico: Normal.
• Desarrollo psíquico: Normal.
• Gineco-Obstetrico: Menstruación: - Gestación: -
c) Patológicos:
• Hipertensión arterial: No.
• Diabetes: No.
• Asma: No.
• Enfermedad hepática: No.
• TBC: No.
• Enfermedad hemorrágica: No.
• Ingesta de medicamentos: No.
• Reacción alérgica: No.
• Hospitalizaciones previas: No.
• Cirugías previas: No.
• Hábitos nocivos: No.
• Alteración de la esfera sexual: No.
• Esta gestando: No.
• Otra enfermedad cardiovascular: No.
• Otra enfermedad endocrinológica: No.
• Hepatitis: No.
• Enfermedad renal: No.
• Otra enfermedad infecciosa: No.
• Otras enfermedades: No.
5. d) Estomatológicos:
• Ultima visita al dentista: 1 año
• Tratamientos odontológicos previos: Curaciones.
• Infiltraciones de anestesia previas: Si.
• Reacciones adversas a la infiltración de anestesia: No.
• Exodoncias y cirugías bucales o maxilofaciales previos: No.
Revisión Anamnesica de Sistemas y Aparatos:
• Cabeza: S.A.E
• Ojos: S.A.E
• Oídos: S.A.E
• Nariz: S.A.E
• Boca: S.A.E
• Cuello: S.A.E
• AP Respiratorio: S.A.E
• AP Cardiovascular: S.A.E
• AP Gastrointestinal: S.A.E
6. II.EXAMEN CLÍNICO
1. General
a) Ectoscopia: A.R.E.G
b) Funciones vitales:
• Presion arterial:
• Pulso: 61 x min.
• Temperatura: 36 C°
• Frec. Respiratoria: 20 x min.
• Tiempo de coagulación:
c) Examen general:
Piel y anexos:
• Tejido celular subcutáneo:
2. Estomatológico:
Examen extraoral:
• Craneo: Forma: Mesocéfalo.
• Cara: Forma: Braquifacial.
• Perfil: Cóncavo.
• Nariz:
• Oídos: S.A.E
• ATM: S.A.E
7. Examen Intraoral:
Relación canina: Clase II.
• Apertura: Grado II.
• Labios: Hipotónico.
• Mucosa yugal: S.A.E
• Paladar duro y blando: S.A.E
• Istmo de la fauces: S.A.E
• Orofaringe: S.A.E
• Lengua: S.A.E
• Piso de boca: S.A.E
• Encías: S.A.E
• Dientes: Relación molar: clase I.
• Movilidad dental: S.A.E
• Salida: S.A.E
Diagnostico presuntivo: Lesiones
cariosas pequeñas.
Plan de trabajo para el diagnostico:
Procedemos hacer profilaxis, eliminamos
caries y restauramos.
Resultados de los exámenes auxiliares:
Diagnostico definitivo:
Plan de tratamiento:
