Este documento presenta el caso clínico de una paciente de 40 años llamada Zoilita Rengifo Saavedra. Incluye su historia clínica, que no muestra riesgos ni enfermedades previas importantes. Su motivo de consulta es dolor de diente. El examen clínico muestra encías inflamadas y una relación canina de Clase II, pero de lo demás no se informan hallazgos relevantes. Se requiere realizar exámenes adicionales para establecer un diagnóstico definitivo y plan de tratamiento.

1. CASO
CLINICO CURSO: Cirugía II.
ALUMNO: Anthony Bryan Pozo
Rodríguez.

2. I. ANAMNESIS
1. AFILIACIÓN
• Nombre del paciente: Zoilita Rengifo Saavedra.
• Edad: 40 años.
• Sexo: Femenino.
• Ocupación: Casa.
• Domicilio: Los Palmitos Lt. 2.
• Lugar de procedencia: Iquitos.
• Celular: 924829319
• Grado de instrucción: Secundaria.
• Estado civil: Soltera.
• Fecha de nacimiento: 12/05/1982.
 RIESGOS: No Presenta.
 MOTIVO DE CONSULTA: Dolor de diente.
 ENFERMEDAD ACTUAL: No Presenta.
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PACIENTE

3.  Funciones Biológicas
• Apetito: Con alteración (molestia en pieza dental).
• Sed: S.A.E
• Sueño: S.A.E
• Sudor: S.A.E
• Peso: S.A.E
• Orina: S.A.E
• Deposiciones: S.A.E
• Estado de animo: S.A.E
2. ANTECEDENTES
a) Generales:
• Residencias anteriores: Misma dirección.
• Ocupaciones anteriores: Casa.
• Vivienda: Material: Noble. Agua potable: Si. Electricidad: Si.
• Ventilación: Nº Habitaciones: 4. Nº de habitantes: 6
• Vestido: Conservación e Higiene: Si.
• Alimentación: 3 veces al día.

4. b) Fisiológicos:
• Parto: Hospitalario.
• Desarrollo Físico: Normal.
• Desarrollo psíquico: Normal.
• Gineco-Obstetrico: Menstruación: Si. Gestación: No.
c) Patológicos:
• Hipertensión arterial: No.
• Diabetes: No.
• Asma: No.
• Enfermedad hepática: No.
• TBC: No.
• Enfermedad hemorrágica: No.
• Ingesta de medicamentos: No.
• Reacción alérgica: No.
• Hospitalizaciones previas: No.
• Cirugías previas: No.
• Hábitos nocivos: No.
• Alteración de la esfera sexual: No.
• Esta gestando: No.
• Otra enfermedad cardiovascular: No.
• Otra enfermedad endocrinológica: No.
• Hepatitis: No.
• Enfermedad renal: No.
• Otra enfermedad infecciosa: No.
• Otras enfermedades: No.

5. d) Estomatológicos:
• Ultima visita al dentista: 3 veces al dia.
• Tratamientos odontológicos previos: Curaciones.
• Infiltraciones de anestesia previas: Si.
• Reacciones adversas a la infiltración de anestesia: No.
• Exodoncias y cirugías bucales o maxilofaciales previos: No.
 Revisión Anamnesica de Sistemas y Aparatos:
• Cabeza: S.A.E
• Ojos: S.A.E
• Oídos: S.A.E
• Nariz: S.A.E
• Boca: S.A.E
• Cuello: S.A.E
• AP Respiratorio: S.A.E
• AP Cardiovascular: S.A.E
• AP Gastrointestinal: S.A.E

6. II. EXAMEN CLÍNICO
1. General
a) Ectoscopia: A.R.E.G
b) Funciones vitales:
• Presion arterial:
• Pulso: 28.
• Temperatura: 36.9.
• Frec. Respiratoria: 28.
• Tiempo de coagulación:
c) Examen general:
 Piel y anexos:
• Tejido celular subcutáneo:
2. Estomatológico:
 Examen extraoral:
• Craneo: Forma: Mesocéfalo.
• Cara: Forma: Braquifacial.
• Perfil: Convexo.
• Nariz: Celestial.
• Oídos: S.A.E
• ATM: S.A.E

7.  Examen Intraoral:
• Apertura: Grado I.
• Labios: Hipotónico.
• Mucosa yugal: S.A.E
• Paladar duro y blando: S.A.E
• Istmo de la fauces: S.A.E
• Orofaringe: S.A.E
• Lengua: S.A.E
• Piso de boca: S.A.E
• Encías: Inflamadas.
• Dientes: Relación molar: No presenta. Relación canina: Clase II.
• Movilidad dental: S.A.E
• Salida: S.A.E
 Diagnostico presuntivo:
 Plan de trabajo para el diagnostico:
 Resultados de los exámenes auxiliares:
 Diagnostico definitivo:
 Plan de tratamiento: