DIAPOSITIVAS EN FORMATO pdf DEL TRABAJO " HABILIDADES DEL MEDICO DE FAMILIA EN EL DIAGNOSTICO DE LAS VULVOVAGINITIS INFECCIOSAS "

1. HABILIDADES DEL MEDICO DE FAMILIA
PARA EL DIAGNOSTICO DE LAS VAGINITIS INFECCIOSAS
PRUEBAS DE DIAGNOSTICO RAPIDAS EN LA CABECERA DEL PACIENTE
POINT OF CARE TESTING (POCT)
CARLOS FERNANDEZ BENITEZ Medico Familia Centro Salud Laviana-Asturias
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2. VULVOVAGINITIS / VAGINOSIS
No Infecciosas Infecciosas
Frecuentes Infrecuentes
V. atrófica posmenopáusica
V. de contacto ( compresas,
Vaginitis por Candidas
jabones , prendas intimas..) S. aureus
V. por cuerpos extraños Virus herpes simplex
I.T.S
Neoplasias genitales Virus del papiloma humano
Vaginitis por Tricomonas
Liquen plano Enterobacterias
etc Estreptococo B-hemolítico grupo A
Vaginosis Bacteriana Estreptococo B-hemolítico grupo B
Haemophilus influenzae
Oxiuros , etc
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3. NECESIDAD DE TENER UN DIAGNOSTICO ETIOLOGICO
Vaginitis por Trichomonas es una enfermedad de transmisión sexual
Descartar otras infecciones asociadas :Toma de muestra para N.gonorrhoeae y Chlamydia
trachomatis ,VPH… .Serologia :VIH ,VHC,VHB,LUES…
Aconsejar medidas preventivas : uso de codon….
OTRAS PROBLEMÁTICAS
Uso de fármacos durante la gestación .
Vaginosis bacteriana :Gestantes asintomaticas con riesgo elevado de parto prematuro. Asintomaticas previo
aborto o Histerectomía…
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4. APROXIMACION CLINICA
VAGINOSIS TRICOMONAS CANDIDAS
blanco-grisáceo delgado purulento ,amarillo-verdoso blanquecino,grumoso
Características del
homogéneo ,adherido pared espumoso, maloliente “ requesón “
Flujo vaginal
hemorragias puntiformes cervicales
3 de 4
Criterios de AMSEL
PRUEBAS DIAGNOSTICAS COMPLEMENTARIA
VAGINOSIS TRICHOMONAS CANDIDAS
pH >4.5 >4.5 < 4.5
KOH 10 % olor pescado olor +/- no olor
(test de la aminas)
Microscopia “celulas guia” tricomonas Pseudohifas
pocos PMN PMN PMN
CULTIVO NO VALORABLE POSITIVO POSITIVO
=> 7
CRITERIOS DE NUGENT
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5. LA CLINICA TIENE UNA VALIDEZ LIMITADA PARA PREDECIR LA ETIOLOGIA
SOLO NOS QUEDA PARA PODER HACER UN CORRECTO DIAGNOSTICO ETIOLOGICO
REALIZABLES EN LA
CABECERA DEL PACIENTE
EL pH VAGINAL ,
Y DE RESULTADOS INMEDIATOS
EL TEST DE LAS AMINAS ;
CON LOS QUE PODEMOS TENER
EL USO DEL MICROSCOPIO EN LA CONSULTA SI SE POSEE UNA BUENA APROXIMACION
DIAGNOSTICA EN LA CONSULTA
FACILES DE HACER
LA EXTENSION PARA GRAM (Para realizar los criterios de NUGENT)
EN LA CABECERA DEL
PACIENTE
TOMA DE MUESTRAS PARA EL CULTIVO
NOS COMPLEMENTARAN LA
PRESUNCION DIAGNOSTICA
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6. HABILIDADES DEL MEDICO DE FAMILIA PARA EL DIAGNOSTICO DE LAS VAGINITIS INFECCIOSAS
HISTORIA CLINICA
TODAS A REALIZAR
EXPLORACION : ESPECULO VAGINAL
EN LA
MEDICION pH VAGINAL
CABECERA DEL PACIENTE
TEST DE LAS AMINAS
TOMA DE MUESTRAS :
MEDIO STUART AMIES
MEDIO DE DIAMOND ( ROIRON)
EXTENSION PARA GRAM DE EXUDADO VAGINAL
MICROSCOPIO : EXAMEN EN FRESCO CON SUERO
FISIOLOGICO Y KOH 10 %
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7. CARACTERISTICAS DEL FLUJO VAGINAL
Vaginitis por CANDIDAS :
Blanquecino, grumoso , requesón
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8. CARACTERISTICAS DEL FLUJO VAGINAL
Vaginitis por TRICOMONAS :
Purulento ,amarillo-verdoso,espumoso,maloliente,
Hemorragias puntiformes cervicales
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9. CARACTERISTICAS DEL FLUJO VAGINAL
Vaginosis BACTERIANA:
Blanco grisaceo delgado,homogeneo , pegado a la pared
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10. Medición del pH Vaginal
SE UTILIZA TIRAS REACTIVAS QUE PUEDAN MEDIR VARIACIONES DE pH DE 0.5
ACILIT® pH 0-6 MERCK
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11. Medición del pH Vaginal
UNA VEZ EXTRAIDO EL ESPECULO SE INSERTA UNA TIRA DE MEDIDOR DE pH EN EL MATERIAL
RECOGIDO EN LA RAMA INFERIOR
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12. Medición del pH Vaginal si no se dispone de especulo vaginal
SI NO SE DISPONE DE ESPECULO VAGINAL SE INTRODUCE UNA TIRA DE INDICADOR DE pH
CON AYUDA DE LOS DEDOS DE LA MANO APROXIMADAMENTE 2 A 3 CM.EN LA VAGINA
DE LA PACIENTE EN SUS CARAS LATERALES
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13. Medición del pH Vaginal
VAGINOSIS TRICHOMONAS CANDIDAS
pH >4.5 >4.5 < 4.5
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14. TEST DE LAS AMINAS ( KOH 10 % )
SE AÑADEN VARIAS GOTAS DE KOH 10 % EN EL MATERIAL RECOGIDO
EN LA RAMA INFERIOR DEL ESPECULO VAGINAL
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15. TEST de las aminas si no se dispone de especulo vaginal
SI NO SE DISPONE DE ESPECULO VAGINAL
SE TOMA UNA MUESTRA INTRODUCIENDO UNA TORUNDA EN LA VAGINA
LUEGO SE HACE UNA EXTENSION SOBRE UN PORTA AL QUE SE LE AÑADE
VARIAS GOTAS DE KOH 10 %
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16. TEST DE LAS AMINAS ( KOH 10 % )
VAGINOSIS TRICHOMONAS CANDIDAS
olor +/-
KOH 10 % olor pescado no olor
UN OLOR A PESCADO CONSTITUYE UNA “PRUEBA DEL OLOR “ POSITIVA
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17. EXTENSION PARA
GRAM DEL EXUDADO VAGINAL
PARA REALIZAR EL TEST DE NUGENT
(COORDINARSE CON MICROBIOLOGIA)
REALIZABLE EN ATENCION PRIMARIA
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18. PARA EL DIAGNOSTICO DE VAGINOSIS BACTERIANA
EL CULTIVO TIENE POCA UTILIDAD
YA QUE Gardnerella vaginalis ES MICROBIOTA VAGINAL
Utilizar los criterios de AMSEL o criterios de NUGENT
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19. CRITERIOS DE AMSEL
CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE VAGINOSIS BACTERIANA
3 DE LOS 4 CRITERIOS
1 - 20 % DE CELULAS GUIA
2 - TEST DE LAS AMINAS POSITIVO
3 - pH VAGINAL > 4.5
4 - FLUJO VAGINAL BLANCO GRISACEO DELGADO
HOMOGENEO , PEGADO A LA PARED
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20. GRAM DEL EXUDADO VAGINAL
CRITERIOS DE NUGENT PARA EL DIAGNOSTICO DE VAGINOSIS BACTERIANA:
0 puntos 10 puntos
1 a 3 puntos : Microbiota habitual
4 a 6 puntos : Estado intermedio ( Microbiota vaginal alterada )
7 a 10 puntos : Tinción de Gram compatible con Vaginosis Bacteriana
20 % de celulas guia indicativo de Vaginosis bacteriana
Independientemente de los criterios de Nugent
BACILOS GRAM VARIABLES PEQUEÑOS y
BACILOS GRAM POSITIVOS
GRAN NEGATIVOS CURVOS
Se hace una ESCALA de O a 10 puntos
0 = Muchos Gram positivos por campo . no B.Gran variables pequeños.No Gram negativos Curvos
O = Muchos Gram positivos por campo .No bacilos Gram variables pequeños. No gram negativos curvos
10 =Elevado recuento de B.Gram variables pequeños y Gram negativos Curvos
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21. RECOGIDAS DE MUESTRAS
SE REALIZAN TOMAS
DE EXUDADO VAGINAL
EN EL FONDO DE SACO
VAGINAL POSTERIOR
1-Medio de transporte Stuart-Amies
2-Medio de transporte Diamond ( Roiron)
3-Extension para Gram. ( opcional si se utilizan los criterios de Amsel )
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22. QUE SE RESULTADOS PODEMOS ESPERAR
Puntuación criterios de Nugent
20 % de células guía indicativo 1 a 3 puntos : Microbiota habitual
de Vaginosis bacteriana 4 a 6 puntos: Estado intermedio
independientemente de los 7 a 10 puntos: Tinción de Gram
Criterios de Nugent compatible con Vaginosis bacteriana
EXTENSION PARA GRAM (CRITERIOS DE NUGENT )
(opcional si se utiliza los criterios de Amsel )
Medio de Stuart Amies
Medio de Diamond ( Roiron)
- CANDIDAS
-Trichomonas vaginalis
- Otros
--Células guía ( coordinarse con
el laboratorio de Microbiología)
El Cultivo no vale para la Vaginosis Bacteriana, utilizar los criterios de AMSEL o criterios de NUGENT
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23. SI NO SE DISPONE DE ESPECULO
SI NO SE DISPONE DE ESPECULO VAGINAL
LAS TOMAS DE MUESTRAS SE PUEDE HACER INTRODUCIENDO LAS TORUNDAS
EN LA VAGINA , SEPARANDO MUY BIEN LOS LABIOS MENORES CON LOS DEDOS
PARA QUE LA TORUNDA NO LOS ROCE
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24. (1)Un pH elevado valorado aisladamente puede no tener una alta especificidad pues hay otras causas no infecciosa que
lo elevan : semen, sangre, moco cervical, duchas vaginales ..
(2) Infección mixta : Candidiasis mas vaginosis bacteriana o tricomoniasis o ambas. Una candidiasis puede tener un pH
elevado en presencia de otras causas no infecciosas que elevan el pH
(3) pH elevado mas test de las aminas positivo es comparable a tres o mas de los criterios de AMMSEL
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25. MICROSPIO
EN EL CENTRO DE SALUD
EXAMEN EN FRESCO
Con suero Fisiológico y KOH 10 %
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26. EXAMEN EN FRESCO CON SUERO FISIOLOGICO
VAGINOSIS BACTERIANA
Podemos ver en el EXAMEN EN FRESCO en la consulta :
CELULAS GUIA . ACUMULOS DE COCOBACILOS
DISMINUCION DE lactobacillus. POCOS PMN
Por lo que puede hacerse una discriminación similar
como en una coloración de GRAM ( Criterios de NUGENT )
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27. ¿ QUE PODEMOS OBSERVAR EN UN EXAMEN EN FRESCO VAGINAL CON SUERO FISIOLOGICO ?
MICROBIOTA VAGINAL
MICROBIOTA VAGINAL
Células epiteliales. lactobacillus. Algún PMN
Algú
CELULAS GUIA TRICOMONAS
CANDIDAS
Muchos PMN
Pocos PMN . No lactobacillus Algún PMN
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28. EXAMEN EN FRESCO CON KOH 10 %
EL AÑADIDO DE KOH AL 10% A LA MUESTRA
DESTRUYE LOS ELEMENTOS CELULARES Y
FACILITA EL RECONOCIMIENTO DE LOS HONGOS
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29. ¿ QUE PODEMOS OBSERVAR EN UN EXAMEN EN FRESCO VAGINAL CON KOH 10 % ?
MARAÑAS DE PSEUDOHIFAS
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30. UN 30 –50 % DE LAS MUJERES INFECTADAS POR
HONGOS NO SON DETECTADOS POR
EL EXAMEN MICROSCOPICO DIRECTO
ANTE UN EXAMEN EN FRESCO NEGATIVO PARA CANDIDAS
SOLICITAREMOS UN CULTIVO
HAREMOS CULTIVO TAMBIEN ANTE UNA CANDIDIASIS VULVOVAGINAL RECURRENTE
RECURRENTE
CVVR
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31. UN 30 % DE LAS MUJERES INFECTADAS POR
TRICOMONAS NO SON DETECTADAS
POR EL EXAMEN MICROSCOPICO DIRECTO
ANTE UN EXAMEN EN FRESCO NEGATIVO PARA TRICOMONAS
DEBERA SER CONFIRMADO CON UN CULTIVO
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32. EXAMEN MICROSCIPICO EN FRESCO
+ SUERO FISIOLOGICO
+ KOH 10 %
PSEUDOHISFAS TRICOMONAS CANDIDAS
pH >4,5
CELULAS GUIA
o
POCOS PMN
NO SI SI NO SI NO
NO LACTOBACILLUS
MUCHOS PMN
> 2 C.AMSEL(2)
V. candidiasica NO
TRATAR V. candidiasica
SI
V. Trichomonas CONSIDERAR TRATAR
pH >4,5
TRATAR (1) INFECCION MIXTA
V. Bacteriana
y/o CERVICITIS
TRATAR Gram
Toma de muestras con torunda con medio de transporte Stuart-Amies y medio de Diamond
TRATAMIENTO EMPIRICO A LA ESPERA DE RESULTADOS
TRATAMIENTO EMPIRICO A LA ESPERA DE RESULTADOS
(1) ITS : Hacer cribado de otras ITS
(2) Criterios de Amsel: 1-flujo grisáceo ,delgado, homogéneo. 2- 20% Células clave. 3- test aminas : olor pescado. 4-pH >4.5
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33. Otros métodos diagnósticos Rápidos en la consulta
Vaginosis Bacteriana :
Tarjetas de detección rápida de pH vaginal alto y Aminas (QuickVue/FemExam)
Tarjetas de detección rápida PIP (QuickVue Advance G.vaginalis TEST)
Test de detección rápida de altas concentración de sialidasa (OSOM BVBLUE TEST)
Fáciles de hacer en la Consulta
Tricomoniasis :
Pruebas antigénicas rápidas (XenoStrip-Tv y OSOM trichomonas rapid tets)
Candidiasis :
Pruebas antigénicas rápidas (SavvychecK Vaginal Yeast test )
antigé rá
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34. Otros métodos diagnósticos en la consulta de Atención primaria
Vaginosis bacteriana :
TARJETA DE DETECCION RAPIDA DE pH VAGINAL ALTO (>4.7) Y AMINAS (trimethylamine )
En dos minutos se tiene el resultado
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35. Otros métodos diagnósticos en la consulta de Atención primaria
Vaginosis bacteriana :
TARJETA DE DETECCION RAPIDA PIP (prueba de detección de la actividad de la enzima
prolina iminopeptidasa (PIP) de Gardnerella vaginalis de flujo vaginal en mujeres con sospecha de BV
UNA PRUEBA POSITIVA INDICA
LA PRESENCIA DE > 2x107 UFC de G.vaginalis
En 5 minutos o menos se tiene el resultado en el hisopo utilizado para obtener la muestra
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36. Otros métodos diagnósticos en la consulta de Atención primaria
Vaginosis bacteriana :
TEST DE DETECCION RAPIDA DE ALTA ACTIVIDAD DE SIALIDASA
RESULTADO POSITIVO RESULTADO NEGATIO
COLOR VERDE O AZUL COLOR AMARILLO
(ALTA ACTIVIDAD DE SIALIDASA) (NORMAL ACTIVIDAD DE SIALIDASA)
Una alta actividad de sialidasa proporciona un diagnostico presuntivo de vaginosis bacteriana en conjunción con otros signos y síntomas clínicos
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37. Otros métodos diagnósticos en la consulta de Atención primaria
tricomoniasis : inmunocromatografia de flujo capilar :, XenoStrip-TV
En menos de diez minutos se tiene el resultado
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38. Otros métodos diagnósticos en la consulta de Atención primaria
tricomoniasis : inmunocromatografia de flujo capilar : OSOM trichomonas rapid test
En menos de diez minutos se tiene el resultado
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39. Otros métodos diagnósticos en la consulta de Atención primaria
CANDIDIASIS : inmunocromatografia de flujo capilar : SavvycheckTM Rapid Vaginal Yeast Infection Test
Recoger muestra de las paredes de la vagina
Resultado en 10 minutos
Detección cualitativa de antigeno de Candida
negativo
positivo
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40. VALOR EN LA CONSULTA DE OTROS METODOS DE DETECCION RAPIDA
FALTA EXPERIENCIA PARA DETERMINAR SU PAPEL EN LA CONSULTA Y
EN LA CLINICA
PUEDEN SER USADOS CON MINIMO ENTRENAMIENTO
DAN RESULTADOS RAPIDAMENTE
PUEDEN SER UTILES SI SE NECESITA UN DIAGNOSTICO RAPIDO EN LA CABECERA DEL
PACIENTE O DONDE NO HAY ACCESO A MICROSCOPIA Y CULTIVO
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