1. LEUCORREA
Pautas generales en el diagnóstico
clínico y tratamiento de
vulvovaginitis
R2 MFyC Cuauhtémoc Bracho
Mahón, 18 de enero de 2013

2. Generalidades
• Vulvovaginitis: proceso inflamatorio que
generalmente se acompaña de leucorrea
• Es un motivo frecuente de consulta
ginecológica en atención primaria (25%)
• La vaginitis infecciosa es la causa mas habitual
de leucorrea
• Las causas de origen no infeccioso suponen un
15% del total.

3. Etiología
Diagnóstico diferencial según la causa
a) Leucorrea no infecciosa (15%)
• Psicológica
• Ectopia cervical
• Cuerpos extraños: tapón retenido, DIU, pesarios
• Dermatitis de vulva: productos higiénicos, espermicidas, ropa interior
b) Leucorrea infecciosa (85%)
• ITS
- Vaginitis por Chlamydia trachomatis
- Vaginitis por Neisseria gonorrhoeae
- Vaginitis por Tricomonas vaginalis 15-20%
- Vaginitis por Herpes
• No ITS
- Vaginosis bacteriana (Gardnerella vaginalis) 40-50%
- Vaginitis candidiásica 20-25%

4. Generalidades/Etiología
• Se estima que un 75% de las mujeres sufren
un episodio de candidiasis vulvovaginal en
algún momento de su vida (5% presenta
episodios recurrentes)
• La vaginosis bacteriana es la 1ra causa de
vaginitis en Europa, entre el 30-60% de las
mujeres afectadas están asintomáticas

5. Generalidades/Etiología
• Es una alteración del equilibrio de la flora
vaginal por aumento del pH local con
crecimiento de otros microorganismos
• La vaginitis por Trichomonas se transmite vía
sexual y está presente hasta en el 80% de las
parejas sexuales masculinas de las mujeres
infectadas

6. Diagnóstico
Metodología sistemática inicial!!!

7. Diagnóstico
1. Antecedentes
1. Síntomas locales (cuadro clínico)
1. Examen físico
1. Estudios complementarios

8. Antecedentes
• Edad y gestación (niña, menarca, edad reproductiva,
embarazo, puerperio, menopausia)
• Momento del ciclo
• Patología asociada (diabetes, incontinencia urinaria,
obesidad, inmunodepresión)
• Medicación (antibióticos recientes,
inmunosupresores, corticoides, THR)
• Anticoncepción (DIU, ACO, preservativos, jaleas,
espermicidas)

9. Antecedentes
• Higiene (mal realizada, por exceso o por defecto,
utilización de jabones perfumados)
• Síntomas relacionados con el coito (ardor, disuria
post-coital, aumento de la fetidez post-coital)
• Conductas de riesgo (descartar ETS)
• Sintomatología en el varón
• Episodios anteriores (recurrencias, tratamientos
previos, cultivos de flujo previo)

10. Antecedentes
• Ante una paciente que consulte por leucorrea
debemos averiguar si se acompaña de:
– Prurito, inflamación, disuria, dispareunia
– Aumento de la clínica con la menstruación
– Hábitos higiénicos excesivos y/o cambios en productos de
higiene íntima
– Múltiples parejas sexuales o cambio de la pareja habitual
– Episodios previos de vaginitis (habitual en la candidiásica)
– Antecedentes de DM

11. Diagnóstico
1. Antecedentes
1. Síntomas locales (cuadro clínico)
1. Examen físico
1. Estudios complementarios

12. Cuadro clínico
Cándida Vaginosis Tricomo-
nas
Síntoma Prurito, Fetidez, Flujo
predomi- quemazón olor a maloliente,
nante pescado ardor,
prurito
Síntomas X --- X
urinarios
Aspecto Grumoso Lechoso Espumoso

13. Cuadro clínico
Cándida Vaginosis Tricomo-
nas
Blanco-
Amarillo-
Blanco- grisáceo
Color verdoso
amarillento Amarro-
Blanco
nado
Prurito XXXX X/----- XX/-----
------ XXXX XX/-----
Olor
Escasa-
Cantidad Moderada Aumentada
moderada

14. Cuadro clínico
• Clásicamente se ha descrito la asociación de
las características del flujo vaginal con la
etiología del proceso
• Sin embargo los datos de anamnesis sobre
los síntomas asociados, color u olor percibido
por la paciente permiten determinar poco la
causa (CP <3)

15. Cuadro clínico
• Qué puede ser útil preguntar?
– Presencia de prurito
– Color y aspecto del flujo vaginal
– Antecedentes previos de candidiasis

16. Diagnóstico
1. Antecedentes
1. Síntomas locales (cuadro clínico)
1. Examen físico
1. Estudios complementarios

17. Examen físico
• Exploración genital
(inspección)
• Especuloscopia SIEMPRE !!!
(visualización)
• Tacto vaginal
• Ex. abdominal Condicionado por sospecha
• Ex. física general de otra patología

18. Examen físico
Cándida Vaginosis Tricomonas
Eritema
Compromiso
Edema Escaso Eritema
vulvar
Fisuras
Flujo lechoso Laguna
Especuloscopia Placas grumosas
adherente espumosa
Epitelio afectado Vulvar Vaginal Cervical
frecuentemente Vaginal Cervical Vaginal

19. Examen físico
Micótica

20. Examen físico
Vaginosis

21. Examen físico
Tricomoniasis

22. Examen físico
Herpética

23. Examen clínico
• Qué puede ser útil explorar?
– Color del flujo vaginal (amarillento o blanquecino)
– Fluidez del flujo blanquecino (espeso)
– Olor del flujo
– Edema o inflamación de la vulva
– pH del flujo vaginal

24. Diagnóstico
1. Antecedentes
1. Síntomas locales (cuadro clínico)
1. Examen físico
1. Estudios complementarios

25. Estudios complementarios
• Determinación de pH vaginal
• Test de aminas
• Microscopia directa
• Cultivo
• Determinación de antígenos y/o anticuerpos
“Los estudios dependen del lugar de trabajo,
por lo tanto se debe identificar previamente
con qué recursos se cuentan”

26. Estudios complementarios
Candidiasis Vaginosis Tricomoniasis
pH < 4,5 > 4,5 > 4,5
Test de
----- +++++ ++/-----
aminas (KOH)
Pseudohifas Células Guía Flagelados
Microscopia
>40% >90% 60%
Marcada
Respuesta Escasa
Variable Abundantes
inflamatoria Escasos PMN
PMN
Diagnóstico Vulvitis
Tricomoniasis Vaginosis
diferencial Alérgica

27. Categorización de los niveles de estudio
del flujo vaginal
- Clínica
- pH vaginal Nivel A
- Test de aminas
- NIVEL A + microscopia
en fresco
Nivel B
- Nivel B + Gram
y/o cultivos
y/o detección de
antígenos
Nivel C

28. Tratamiento
• La elección del tto dependerá:
- Gravedad de los síntomas
- Curso de embarazo
- Patologías asociadas
- Candidiasis recurrentes

29. Vulvovaginitis micótica
• Antecedentes de toma de antibióticos
• Síntomas pre-menstruales
• Toma de ACO
• Embarazo
• Diabetes Mellitus
• Inmunodepresión
• Investigar recurrencias

30. Vulvovaginitis micótica
• Clotrimazol
• Miconazol Tratamiento
• Isoconazol tópico
• Tioconazol
- Óvulos o cremas vaginales
- Por 7 días o tto cortos (monodosis)
- SIEMPRE medidas higiénicas

31. Vulvovaginitis micótica
• Fluconazol 150 mg Tratamiento
oral
- Monodosis
- Contraindicado en embarazo
- Tto a la pareja SÓLO si es sintomático
- Misma efectividad entre el tto tópico y oral
- No hay diferencias de efectividad entre los
distintos antimicóticos

32. Vulvovaginitis micótica
• Formas complicadas:
- Infección recurrente
- Sintomatología grave
- Especies no albicans
- DM mal controlada
- Inmunodepresión
- Embarazo
Cualquier azol en óvulos o crema: 1/24 h, 7-14 días
Fluconazol 150 mg: dos dosis separadas por 72 h
(EXCEPTO EMBARAZADAS)

33. Vaginosis bacteriana
• Complejo GAMM (Gardnerella, Anaerobius,
Micoplasma, Mobiluncus)
• Alteración ecosistema vaginal
• Se relaciona con resultados adversos del
embarazo e infecciones ginecológicas
• Favorece adquisición de otras infecciones

34. Vaginosis bacteriana
• Metronidazol oral
- 500 mg c/12 hrs por 7 días
• Metronidazol
Tratamiento tópico
• Clindamicina
• NO se recomienda el tratamiento a la pareja

35. Tricomoniasis
• Es una ITS
• Varón suele ser asintomático
• Deben investigarse otras ITS
• El tto siempre es por vía oral y es obligatorio
el tratar a la PAREJA SEXUAL
• Metronidazol 2 gr monodosis
• Metronidazol 500 mg c/12 hrs por 7 días

36. Vulvovaginitis no infecciosas
• Atrófica: THS (estrógenos vía vaginal 1/día
durante 2-4 semanas
• Por cuerpo extraño: extracción del objeto y
valorar sobreinfección
• Alérgica: identificar el agente causal y
suspender su uso. Ciclo breve de esteroides
tópicos si fuese necesario

37. Vulvovaginitis no infecciosas
• Autoinmunitaria e inflamatoria: derivar a
dermatología para confirmación diagnóstica y
tto según etiología
• Idiopática: medidas de soporte instrucciones
sobre buena higiene, conductas sexuales
dirigidas a minimizar riesgos y evitar factores
que puedan exacerbar los síntomas

38. Aspectos claves
• El diagnóstico clínico presuntivo de la
leucorrea puede inducir a errores
• No existen características “patognomónicas”
de la leucorrea para el diagnóstico correcto
• La presencia de leucorrea amarillenta orienta
al diagnóstico de Trichomonas
• La presencia de un flujo espeso con
inflamación vulvar supone un VPP muy
elevado para candidiasis

39. Algunas consideraciones
• Evaluar el concepto del paciente hacia la
enfermedad (tópicos culturales)
• Elegir pautas cortas de tto e informar vía de
administración y posibles efectos
• Evitar relaciones sexuales cuando la terapia
exija cumplimiento de pareja hasta que hayan
terminado el tto y ambos estén asintomáticos

40. Algunas consideraciones
• Las cremas y óvulos de base oleosa pueden
debilitar o dañar los condones y el diafragma
• Ante una ITS es importante informar
adecuadamente ya que esto supone una
amenaza a las parejas que se consideran a si
mismas monógamas
• El metronidazol y tinidazol son fármacos con
efecto antabus (recomendar evitar el alcohol
48-72 hrs tras la última toma)

41. Bibliografía
• Hidalgo I, Sánchez M. Mi paciente consulta por leucorrea.
Manual de exploración física basado en la persona, en el
síntoma y en la evidencia. 1ª Ed. Semfyc Ediciones. Barcelona
2012; p. 314-19.
• Del Cura González MI, Paino Arteaga C, Gutiérrez Teira B.
Vulvovaginitis. AMF 2007; 3(5):249-58.
• Perinetti C. Pautas generales en el diagnóstico clínico de las
infecciones del tracto genital inferior. Hospital Italiano de
Mendoza. 2011.
• Venegas López J. Protocolo de diagnóstico y manejo de
vaginitis. Departamento de ginecología y obstetricia del
Hospital universitario de San José. 2009.