DIAPOSITIVAS DEL TRABAJO " HABILIDADES DEL MEDICO DE FAMILIA EN EL DIAGNISTICO DE LAS VULVOVAGINITIS"

1. PRUEBAS DE DIAGNOSTICO RAPIDAS EN LA CABECERA DEL PACIENTE POINT OF CARE TESTING (POCT) HABILIDADES DEL MEDICO DE FAMILIA PARA EL DIAGNOSTICO DE LAS VAGINITIS INFECCIOSAS CARLOS FERNANDEZ BENITEZ Medico Familia Centro Salud Laviana-Asturias 1

2. VULVOVAGINITIS / VAGINOSIS No Infecciosas Infecciosas V. atrófica posmenopáusica V. de contacto ( compresas, jabones , prendas intimas..) V. por cuerpos extraños Neoplasias genitales Liquen plano etc S. aureus Virus herpes simplex Virus del papiloma humano Enterobacterias Estreptococo B-hemolítico grupo A Estreptococo B-hemolítico grupo B Haemophilus influenzae Oxiuros , etc I.T.S Vaginitis por Candidas Vaginitis por Tricomonas Vaginosis Bacteriana Frecuentes Infrecuentes 2

3. Vaginitis por Trichomonas es una enfermedad de transmisión sexual NECESIDAD DE TENER UN DIAGNOSTICO ETIOLOGICO Descartar otras infecciones asociadas :Toma de muestra para N.gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis , VPH… .Serologia :VIH ,VHC,VHB,LUES… Aconsejar medidas preventivas : uso de codon…. OTRAS PROBLEMÁTICAS Uso de fármacos durante la gestación . Vaginosis bacteriana :Gestantes asintomaticas con riesgo elevado de parto prematuro. Asintomaticas previo aborto o Histerectomía… 3

4. VAGINOSIS TRICOMONAS CANDIDAS Características del blanco-grisáceo delgado purulento ,amarillo-verdoso blanquecino,grumoso Flujo vaginal homogéneo ,adherido pared espumoso, maloliente “ requesón “ hemorragias puntiformes cervicales VAGINOSIS TRICHOMONAS CANDIDAS pH >4.5 >4.5 < 4.5 KOH 10 % olor pescado olor +/- no olor ( test de la aminas) Microscopia “celulas guia” tricomonas Pseudohifas pocos PMN PMN PMN CULTIVO NO VALORABLE POSITIVO POSITIVO 3 de 4 Criterios de AMSEL CRITERIOS DE NUGENT = > 7 APROXIMACION CLINICA PRUEBAS DIAGNOSTICAS COMPLEMENTARIA 4

5. LA CLINICA TIENE UNA VALIDEZ LIMITADA PARA PREDECIR LA ETIOLOGIA SOLO NOS QUEDA PARA PODER HACER UN CORRECTO DIAGNOSTICO ETIOLOGICO LA EXTENSION PARA GRAM (Para realizar los criterios de NUGENT) TOMA DE MUESTRAS PARA EL CULTIVO FACILES DE HACER EN LA CABECERA DEL PACIENTE NOS COMPLEMENTARAN LA PRESUNCION DIAGNOSTICA 5 EL pH VAGINAL , EL TEST DE LAS AMINAS ; EL USO DEL MICROSCOPIO EN LA CONSULTA SI SE POSEE REALIZABLES EN LA CABECERA DEL PACIENTE Y DE RESULTADOS INMEDIATOS CON LOS QUE PODEMOS TENER UNA BUENA APROXIMACION DIAGNOSTICA EN LA CONSULTA

6. HISTORIA CLINICA EXPLORACION : ESPECULO VAGINAL MEDICION pH VAGINAL TEST DE LAS AMINAS TOMA DE MUESTRAS : MEDIO STUART AMIES MEDIO DE DIAMOND ( ROIRON) EXTENSION PARA GRAM DE EXUDADO VAGINAL MICROSCOPIO : EXAMEN EN FRESCO CON SUERO FISIOLOGICO Y KOH 10 % HABILIDADES DEL MEDICO DE FAMILIA PARA EL DIAGNOSTICO DE LAS VAGINITIS INFECCIOSAS TODAS A REALIZAR EN LA CABECERA DEL PACIENTE 6

7. CARACTERISTICAS DEL FLUJO VAGINAL Vaginitis por CANDIDAS : Blanquecino, grumoso , requesón 7

8. Vaginitis por TRICOMONAS : Purulento ,amarillo-verdoso,espumoso,maloliente, Hemorragias puntiformes cervicales CARACTERISTICAS DEL FLUJO VAGINAL 8

9. Vaginosis BACTERIANA: Blanco grisaceo delgado,homogeneo , pegado a la pared CARACTERISTICAS DEL FLUJO VAGINAL 9

10. 10 Medición del pH Vaginal SE UTILIZA TIRAS REACTIVAS QUE PUEDAN MEDIR VARIACIONES DE pH DE 0.5 ACILIT ® pH 0-6 MERCK

11. Medición del pH Vaginal UNA VEZ EXTRAIDO EL ESPECULO SE INSERTA UNA TIRA DE MEDIDOR DE pH EN EL MATERIAL RECOGIDO EN LA RAMA INFERIOR 11

12. Medición del pH Vaginal si no se dispone de especulo vaginal SI NO SE DISPONE DE ESPECULO VAGINAL SE INTRODUCE UNA TIRA DE INDICADOR DE pH CON AYUDA DE LOS DEDOS DE LA MANO APROXIMADAMENTE 2 A 3 CM.EN LA VAGINA DE LA PACIENTE EN SUS CARAS LATERALES 12

13. Medición del pH Vaginal VAGINOSIS TRICHOMONAS CANDIDAS pH >4.5 >4.5 < 4.5 13

14. TEST DE LAS AMINAS ( KOH 10 % ) SE AÑADEN VARIAS GOTAS DE KOH 10 % EN EL MATERIAL RECOGIDO EN LA RAMA INFERIOR DEL ESPECULO VAGINAL 14

15. TEST de las aminas si no se dispone de especulo vaginal SI NO SE DISPONE DE ESPECULO VAGINAL SE TOMA UNA MUESTRA INTRODUCIENDO UNA TORUNDA EN LA VAGINA LUEGO SE HACE UNA EXTENSION SOBRE UN PORTA AL QUE SE LE AÑADE VARIAS GOTAS DE KOH 10 % 15

16. VAGINOSIS TRICHOMONAS CANDIDAS KOH 10 % olor pescado olor +/- no olor UN OLOR A PESCADO CONSTITUYE UNA “PRUEBA DEL OLOR “ POSITIVA 16 TEST DE LAS AMINAS ( KOH 10 % )

17. EXTENSION PARA GRAM DEL EXUDADO VAGINAL PARA REALIZAR EL TEST DE NUGENT (COORDINARSE CON MICROBIOLOGIA) REALIZABLE EN ATENCION PRIMARIA 17

18. PARA EL DIAGNOSTICO DE VAGINOSIS BACTERIANA EL CULTIVO TIENE POCA UTILIDAD YA QUE Gardnerella vaginalis ES MICROBIOTA VAGINAL Utilizar los criterios de AMSEL o criterios de NUGENT 18

19. CRITERIOS DE AMSEL CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE VAGINOSIS BACTERIANA 3 DE LOS 4 CRITERIOS 1 - 20 % DE CELULAS GUIA 2 - TEST DE LAS AMINAS POSITIVO 3 - pH VAGINAL > 4.5 4 - FLUJO VAGINAL BLANCO GRISACEO DELGADO HOMOGENEO , PEGADO A LA PARED 19

20. O = Muchos Gram positivos por campo .No bacilos Gram variables pequeños. No gram negativos curvos 20

21. 1-Medio de transporte Stuart-Amies 2-Medio de transporte Diamond ( Roiron) 3-Extension para Gram. ( opcional si se utilizan los criterios de Amsel ) RECOGIDAS DE MUESTRAS SE REALIZAN TOMAS DE EXUDADO VAGINAL EN EL FONDO DE SACO VAGINAL POSTERIOR 21

23. SI NO SE DISPONE DE ESPECULO VAGINAL LAS TOMAS DE MUESTRAS SE PUEDE HACER INTRODUCIENDO LAS TORUNDAS EN LA VAGINA , SEPARANDO MUY BIEN LOS LABIOS MENORES CON LOS DEDOS PARA QUE LA TORUNDA NO LOS ROCE SI NO SE DISPONE DE ESPECULO 23

24. 24 ( 1)Un pH elevado valorado aisladamente puede no tener una alta especificidad pues hay otras causas no infecciosa que lo elevan : semen, sangre, moco cervical, duchas vaginales .. (2) Infección mixta : Candidiasis mas vaginosis bacteriana o tricomoniasis o ambas. Una candidiasis puede tener un pH elevado en presencia de otras causas no infecciosas que elevan el pH (3) pH elevado mas test de las aminas positivo es comparable a tres o mas de los criterios de AMMSEL

25. MICROSPIO EN EL CENTRO DE SALUD EXAMEN EN FRESCO Con suero Fisiológico y KOH 10 % 25

26. VAGINOSIS BACTERIANA Podemos ver en el EXAMEN EN FRESCO en la consulta : CELULAS GUIA . ACUMULOS DE COCOBACILOS DISMINUCION DE lactobacillus . POCOS PMN Por lo que puede hacerse una discriminación similar como en una coloración de GRAM ( Criterios de NUGENT ) EXAMEN EN FRESCO CON SUERO FISIOLOGICO 26

27. TRICOMONAS Muchos PMN CANDIDAS Algún PMN CELULAS GUIA Pocos PMN . No lactobacillus MICROBIOTA VAGINAL Células epiteliales. lactobacillus. Algún PMN ¿ QUE PODEMOS OBSERVAR EN UN EXAMEN EN FRESCO VAGINAL CON SUERO FISIOLOGICO ? MICROBIOTA VAGINAL 27

28. EXAMEN EN FRESCO CON KOH 10 % EL AÑADIDO DE KOH AL 10% A LA MUESTRA DESTRUYE LOS ELEMENTOS CELULARES Y FACILITA EL RECONOCIMIENTO DE LOS HONGOS 28

29. MARAÑAS DE PSEUDOHIFAS ¿ QUE PODEMOS OBSERVAR EN UN EXAMEN EN FRESCO VAGINAL CON KOH 10 % ? 29

30. UN 30 –50 % DE LAS MUJERES INFECTADAS POR HONGOS NO SON DETECTADOS POR EL EXAMEN MICROSCOPICO DIRECTO ANTE UN EXAMEN EN FRESCO NEGATIVO PARA CANDIDAS SOLICITAREMOS UN CULTIVO HAREMOS CULTIVO TAMBIEN ANTE UNA CANDIDIASIS VULVOVAGINAL RECURRENTE CVVR 30

31. ANTE UN EXAMEN EN FRESCO NEGATIVO PARA TRICOMONAS DEBERA SER CONFIRMADO CON UN CULTIVO UN 30 % DE LAS MUJERES INFECTADAS POR TRICOMONAS NO SON DETECTADAS POR EL EXAMEN MICROSCOPICO DIRECTO 31

32. (2) Criterios de Amsel: 1 -flujo grisáceo ,delgado, homogéneo. 2 - 20% Células clave. 3 - test aminas : olor pescado. 4 -pH >4.5 (1) ITS : Hacer cribado de otras ITS + KOH 10 % PSEUDOHISFAS CELULAS GUIA POCOS PMN NO LACTOBACILLUS 2 C.AMSEL (2) TRICOMONAS V. Bacteriana TRATAR CANDIDAS pH >4,5 o EXAMEN MICROSCIPICO EN FRESCO + SUERO FISIOLOGICO NO SI V. candidiasica TRATAR SI V. Trichomonas TRATAR (1) NO SI V. candidiasica TRATAR NO CONSIDERAR INFECCION MIXTA y/o CERVICITIS Toma de muestras con torunda con medio de transporte Stuart-Amies y medio de Diamond TRATAMIENTO EMPIRICO A LA ESPERA DE RESULTADOS MUCHOS PMN TRATAMIENTO EMPIRICO A LA ESPERA DE RESULTADOS pH > 4,5 NO Gram SI > 32

33. Otros métodos diagnósticos Rápidos en la consulta Vaginosis Bacteriana : Tarjetas de detección rápida de pH vaginal alto y Aminas (QuickVue/FemExam) Tarjetas de detección rápida PIP (QuickVue Advance G.vaginalis TEST) Test de detección rápida de altas concentración de sialidasa (OSOM BVBLUE TEST) Tricomoniasis : Pruebas antigénicas rápidas (XenoStrip-Tv y OSOM trichomonas rapid tets) 33 Candidiasis : Pruebas antigénicas rápidas (SavvychecK Vaginal Yeast test ) Fáciles de hacer en la Consulta

34. Otros métodos diagnósticos en la consulta de Atención primaria Vaginosis bacteriana : TARJETA DE DETECCION RAPIDA DE pH VAGINAL ALTO (>4.7) Y AMINAS (trimethylamine ) En dos minutos se tiene el resultado 34

35. Otros métodos diagnósticos en la consulta de Atención primaria Vaginosis bacteriana : TARJETA DE DETECCION RAPIDA PIP (prueba de detección de la actividad de la enzima prolina iminopeptidasa (PIP) de Gardnerella vaginalis de flujo vaginal en mujeres con sospecha de BV En 5 minutos o menos se tiene el resultado en el hisopo utilizado para obtener la muestra UNA PRUEBA POSITIVA INDICA LA PRESENCIA DE > 2x10 7 UFC de G.vaginalis 35

36. RESULTADO POSITIVO COLOR VERDE O AZUL (ALTA ACTIVIDAD DE SIALIDASA) RESULTADO NEGATIO COLOR AMARILLO (NORMAL ACTIVIDAD DE SIALIDASA) 36 Otros métodos diagnósticos en la consulta de Atención primaria Vaginosis bacteriana : TEST DE DETECCION RAPIDA DE ALTA ACTIVIDAD DE SIALIDASA Una alta actividad de sialidasa proporciona un diagnostico presuntivo de vaginosis bacteriana en conjunción con otros signos y síntomas clínicos

37. Otros métodos diagnósticos en la consulta de Atención primaria tricomoniasis : inmunocromatografia de flujo capilar :, XenoStrip-TV En menos de diez minutos se tiene el resultado 37

38. Otros métodos diagnósticos en la consulta de Atención primaria tricomoniasis : inmunocromatografia de flujo capilar : OSOM trichomonas rapid test En menos de diez minutos se tiene el resultado 38

39. 39 Resultado en 10 minutos negativo CANDIDIASIS : inmunocromatografia de flujo capilar : Savvycheck TM Rapid Vaginal Yeast Infection Test Otros métodos diagnósticos en la consulta de Atención primaria Detección cualitativa de antigeno de Candida Recoger muestra de las paredes de la vagina positivo

40. VALOR EN LA CONSULTA DE OTROS METODOS DE DETECCION RAPIDA FALTA EXPERIENCIA PARA DETERMINAR SU PAPEL EN LA CONSULTA Y EN LA CLINICA PUEDEN SER USADOS CON MINIMO ENTRENAMIENTO DAN RESULTADOS RAPIDAMENTE PUEDEN SER UTILES SI SE NECESITA UN DIAGNOSTICO RAPIDO EN LA CABECERA DEL PACIENTE O DONDE NO HAY ACCESO A MICROSCOPIA Y CULTIVO 40