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E – 43-112
Tratamiento endovascular
de las lesiones de las arterias
renales
R. Chastant, L. Canaud, P. Alric
Resumen: El tratamiento endovascular de las lesiones de las arterias renales se ha con-
vertido en el método de referencia, de modo que las indicaciones de la cirugía son
infrecuentes. El acceso a las lesiones se ha simplificado gracias a los catéteres guía,
los introductores precurvados, los sistemas monorriel y la aparición de las endoprótesis
vasculares. Sin embargo, el mejor conocimiento de la historia natural de la enfermedad
y de su fisiopatología así como de los resultados a medio y largo plazo de los procedi-
mientos endovasculares sobre la hipertensión y la función renal incitan a la prudencia
en las indicaciones terapéuticas.
© 2022 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.
Palabras clave: Arteria renal; Angioplastia transluminal; Endoprótesis; Hipertensión arterial;
Insuficiencia renal; Ateroma; Fibrodisplasia; Aneurisma; Desnervación renal
Plan
■ Introducción 1
■ Anatomía de las arterias renales 2
■ Fisiopatología de la enfermedad renovascular 2
Hipertensión arterial renovascular 2
Nefropatía isquémica 2
Historia natural 2
Papel del sistema nervioso simpático en la hipertensión
arterial 2
■ Epidemiología de la estenosis de la arteria renal
e histología 2
Epidemiología 2
Histología 3
■ Diagnóstico de la estenosis de la arteria renal 3
Características clínicas 3
Pruebas complementarias de referencia y en desarrollo 3
Estrategia de diagnóstico 4
■ Técnicas de angioplastia transluminal 4
Sala de exploración 4
Vía de acceso 5
Angioplastia 5
■ Situaciones específicas 6
Estenosis bilateral 6
Oclusiones crónicas 6
Trombosis aguda de la arteria renal 6
Disección de la arteria renal 7
■ Resultados y complicaciones de la angioplastia
transluminal 7
Resultados y complicaciones peroperatorias 7
Seguimiento postoperatorio 7
Resultados y complicaciones postoperatorias 7
Perspectivas: endoprótesis activa, balón activo, litotricia 8
■ Indicaciones para la angioplastia de la arteria renal 8
Estudios prospectivos aleatorizados 8
Recomendaciones internacionales 9
Comentarios 9
Indicaciones seleccionadas 9
Contraindicaciones 9
■ Desnervación renal 10
Simpatectomía renal: de un viejo concepto a un nuevo
procedimiento 10
Estudios clínicos 10
■ Aneurismas de la arteria renal 11
Epidemiología e historia natural 11
Indicaciones usuales 11
Recomendaciones científicas 11
Técnicas endovasculares 11
Resultados 12
■ Malformaciones y fístulas arteriovenosas renales 12
■ Conclusión 12
Introducción
La estenosis de la arteria renal se define como una reduc-
ción del diámetro luminal de la arteria renal. Se trata de
una definición anatómica y hemodinámica. La reducción
se calcula como la relación entre el diámetro más pequeño
de la estenosis y el diámetro de referencia, medido por lo
general antes de la división de la arteria renal. Puede ser
uni o bilateral y es a menudo asintomática. Sin embargo,
la estenosis de la arteria renal puede ser responsable de
la hipertensión arterial (HTA) renovascular, que es una de
las causas más comunes de HTA secundaria. Su evolución
puede caracterizarse por la progresión de la estenosis y la
oclusión de la arteria, la aparición o el agravamiento de
EMC - Cirugía general 1
Volume 22 n◦1 mayo 2022
http://dx.doi.org/10.1016/S1634-7080(22)46322-1
Descargado para EDGAR CARDENAS (egcardenasf@puce.edu.ec) en Pontifical Catholic University of Ecuador de ClinicalKey.es por Elsevier en diciembre 06,
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E – 43-112 Tratamiento endovascular de las lesiones de las arterias renales
una HTA refractaria y/o complicada por un edema pulmo-
nar recidivante, así como el deterioro de la función renal
(afecta al capital nefrónico distal a la estenosis: nefropatía
isquémica) que conduce a la insuficiencia renal crónica.
Grüntzig et al en 1978 [1]
establecieron la viabilidad de
la angioplastia con balón. En poco más de 25 años, el tra-
tamiento endovascular de la estenosis de la arteria renal
(EAR) se ha convertido en un tratamiento de primera línea
establecido en la mayoría de las indicaciones, relegando a
la cirugía convencional a un segundo plano en la mayo-
ría de las situaciones [2]
. El interés evidente e inmediato
de este enfoque es evitar un procedimiento quirúrgico
asociado a una mortalidad y morbilidad significativas.
Debido a la simplificación de la técnica, el tratamiento
de estas estenosis ha visto aumentar las indicaciones de
revascularización de estas lesiones en la década de 2000.
No obstante, los datos recientes de las publicaciones han
llevado a reconsiderar las indicaciones del tratamiento
endovascular de las arterias renales.
Anatomía de las arterias
renales
Hay dos arterias renales (una a la derecha y otra a la
izquierda), que nacen de las caras laterales de la aorta a
la altura del cuerpo de la primera vértebra lumbar (L1)
y se dirigen hacia fuera, hacia abajo y ligeramente hacia
atrás, en dirección al hilio del riñón. Tienen unos 7 mm
de diámetro, 5 cm de longitud en la izquierda y 7 cm en la
derecha. La arteria renal suele dividirse un poco antes de
llegar al hilio renal, más o menos al nivel del borde interno
del riñón. Por lo común, se divide en cuatro arterias que
surgen en pares: una rama anterior da la arteria segmenta-
ria inferior y una rama posterior da la arteria segmentaria
superior.
Las anomalías anatómicas son muy frecuentes y diver-
sas [3]
: arteria única o arterias múltiples, variaciones en la
distribución de las ramas terminales. Sólo hay una arteria
por riñón en más de dos tercios de los casos. Existe una
arteria polar asociada a una arteria principal en alrededor
del 13% de los casos y dos arterias de casi el mismo calibre
en el 11% de los casos. Hay otras variaciones anatómicas,
pero son más infrecuentes [4]
. Se han descrito nacimien-
tos atípicos de la arteria renal a partir de la arteria ilíaca
común, la arteria mesentérica superior, etc. Esta vascu-
larización es de tipo terminal, sin anastomosis entre las
ramas divisorias. Existe una red arterial perirrenal anasto-
mótica (capsular, suprarrenal y periureteral), de muy baja
capacidad, pero que adquiere gran importancia en caso de
estenosis de la arteria renal.
Fisiopatología
de la enfermedad renovascular
Una buena comprensión de la fisiopatología de la
enfermedad renovascular es esencial para entender las
indicaciones de revascularización de las arterias renales.
Hipertensión arterial renovascular
La estenosis arterial, que afecta al 3% de los pacien-
tes hipertensos, es responsable de una isquemia renal
que provoca un aumento de la secreción de renina en
el lado del riñón lesionado, seguido de la producción
de angiotensina II responsable de la vasoconstricción de
la arteriola eferente. Este mecanismo compensatorio per-
mite mantener la filtración glomerular, pero a costa de
un aumento de la presión arterial a través de la vaso-
constricción periférica y el aumento de la producción de
aldosterona, también asociada a la secreción de angioten-
sina II. La HTA es dependiente de la renina.
En la fase crónica, la HTA persiste en ausencia de una
elevación significativa de la actividad de la renina plas-
mática y de la angiotensina II. La lesión arteriolar, como
resultado de la exposición prolongada del riñón contra-
lateral a la presión arterial alta y a las concentraciones
elevadas de angiotensina II, es la causa de la persistencia
de la HTA. En esta fase, la HTA depende sobre todo del
volumen. La revascularización ya no es capaz de restable-
cer una función renal útil.
Nefropatía isquémica
El mecanismo de la lesión es más complejo que una
simple reducción del calibre vascular que conduce a la
atrofia renal debido a la hipoperfusión crónica. La nefro-
patía isquémica se observa en caso de estenosis unilateral
en un riñón único funcional o en caso de esteno-
sis bilateral. Los estudios histológicos muestran lesiones
complejas que combinan fibrosis intersticial, atrofia tubu-
lar, nefroangioesclerosis, émbolos de colesterol y lesiones
ateromatosas distales, lo que sugiere que la lesión renal
no se debe tan sólo a la reducción del calibre arterial y a
la isquemia.
Historia natural
Estenosis ateromatosas
La evolución de las estenosis está marcada por la pro-
gresión de las lesiones hasta la posible oclusión de la
arteria renal. Un estudio prospectivo [5]
mediante ecogra-
fía Doppler de 170 pacientes hipertensos informó de una
incidencia acumulada de progresión de la estenosis del
35% a 3 años y del 51% a 5 años. Se observaron nueve
oclusiones (3,1%) después de 3 años de seguimiento.
Desde el punto de vista clínico, en la hipertensión reno-
vascular se demostró un aumento de la mortalidad global
y de causa cardiovascular. El riesgo de aumento de la mor-
talidad de causa cardiovascular fue de 5,7: intervalo de
confianza (IC) del 95%: 3,9-8,0 [6]
. Además, el 5% de los
pacientes pasaron a hemodiálisis.
Así, la nefropatía isquémica es una causa de insuficien-
cia renal crónica que conduce, a largo plazo, a la diálisis.
Estenosis fibrodisplásicas
A diferencia de las formas ateromatosas, las estenosis
fibrodisplásicas rara vez evolucionan hacia la oclusión.
La estenosis se agrava sólo en el 30% de los casos y la
repercusión renal es insignificante [7]
.
Papel del sistema nervioso simpático
en la hipertensión arterial
La contribución del sistema nervioso simpático al des-
arrollo, el mantenimiento y la progresión de la HTA está
bien establecida [8]
. En efecto, la presencia de una mayor
actividad simpática basal y una mayor liberación de nora-
drenalina desde el riñón a la circulación se ha demostrado
en numerosos modelos animales de hipertensión, así
como en pacientes con HTA esencial en comparación con
personas no hipertensas.
Epidemiología
de la estenosis de la arteria
renal e histología
Epidemiología
La definición de estenosis de la arteria renal varía según
los estudios, tanto en lo que respecta al umbral de esteno-
sis como a los síntomas que genera.
Los datos sobre la prevalencia de la estenosis de la arte-
ria renal en la población general son escasos y se basan
2 EMC - Cirugía general

Tratamiento endovascular de las lesiones de las arterias renales E – 43-112
en estudios de autopsias cuya representatividad no puede
garantizarse.
Las estimaciones oscilan entre el 12-53% para series de
menos de 300 casos [9]
y sólo el 4% para una serie de 5.000
casos [10]
.
La prevalencia de la estenosis de la arteria renal varía de
forma considerable en función de las características clíni-
cas de la población estudiada: mientras que se estima que
la prevalencia oscila entre el 0,5-3% en una población no
seleccionada de pacientes hipertensos, puede llegar al 15-
30% (o incluso al 50%) en una población seleccionada de
personas con signos clínicos de hipertensión renovascu-
lar [11]
.
Su presencia puede ser concomitante con comorbili-
dades frecuentemente asociadas (diabetes, por ejemplo),
dando lugar a un trastorno renal multifactorial.
Cada vez se descubre de forma más incidental en el
seguimiento de pacientes con enfermedad arterial coro-
naria, insuficiencia renal crónica o enfermedad arterial
periférica.
Histología
Existen dos formas histopatológicas principales:
• la forma aterosclerótica es la más frecuente (90% de
los casos). Afecta sobre todo a personas con alto riesgo
cardiovascular; su etiología es la consecuencia de los
factores de riesgo cardiovascular. La localización de la
estenosis suele ser proximal (orificial o en los primeros
2 centímetros);
• la displasia fibromuscular representa menos del 10%
de las estenosis renales. Afecta a personas jóvenes con
predominio de mujeres. Las causas son poco conoci-
das, con hipótesis genéticas y ambientales (tabaquismo,
factores hormonales, etc.).
A menudo silenciosa, su síntoma más frecuente es la
HTA.
Se trata de una patología segmentaria de la capa arte-
rial media, no aterosclerótica y no inflamatoria, que
se caracteriza por una proliferación celular anormal y
una estructura distorsionada de la pared de las arterias
pequeñas y medianas (especialmente las arterias renales,
carótidas y vertebrales). Afecta en particular a la arteria
renal derecha, que es la más larga. La lesión de los dos
tercios distales de la arteria renal o de las ramas intrarre-
nales es la más frecuente, pero el tronco de la arteria renal
también puede verse afectado.
Clasificada por criterios angiográficos según su carácter
focal o multifocal, induce diversas patologías: estenosis,
aneurisma, disección, tortuosidad [12]
.
Una vez establecido el diagnóstico, está justificada una
investigación sistemática de las complicaciones vasculares
de todas las demás posibles localizaciones arteriales de la
displasia fibromuscular [13]
.
Diagnóstico de la estenosis
de la arteria renal
Características clínicas
El descubrimiento de HTA en un niño oeun adulto
joven antes de los 40 años, el agravamiento rápido de
la HTA en un contexto ateromatoso o la HTA no contro-
lada por el tratamiento médico deben hacer sospechar una
lesión de la arteria renal. Del mismo modo, un deterioro
aislado de la función renal, sobre todo en un contexto
de hipertensión, diabetes o ateroma, debería motivar una
evaluación en busca de una lesión de la arteria renal. Otros
síntomas también deben sugerir el diagnóstico de esteno-
sis de la arteria renal: presencia de un soplo sistodiastólico
abdominal (o lumbar), edema pulmonar recurrente.
Pruebas complementarias de referencia
y en desarrollo
Pruebas de laboratorio
El análisis de la función renal es un elemento clave de
la evaluación preoperatoria. Es fundamental conocer el
aclaramiento de creatinina, que es un indicador directo
de la función glomerular.
La proteinuria, que debe solicitarse de forma sistemática
en el preoperatorio, sigue siendo el marcador biológico
pronóstico más simple. En caso de proteinuria superior a 1
g/l, la lesión del parénquima puede considerarse significa-
tiva y deja pocas esperanzas de una recuperación notable
del aclaramiento tras la revascularización renal.
Eco-Doppler color
Es la exploración básica para la detección de una lesión
de las arterias renales. La obesidad, la interposición de
gases intestinales y el carácter dependiente del operador
de esta técnica fueron durante mucho tiempo factores des-
favorables. Los rendimientos de los equipos actuales, en
particular el Doppler color y el Doppler energía, permi-
ten detectar lesiones significativas en más del 90% de los
casos.
Además de la imagen de la estenosis, se pueden cal-
cular las velocidades circulatorias, sistólicas y diastólicas,
así como los índices de resistencia al flujo, lo que per-
mite obtener un perfil hemodinámico completo del riñón.
Estos datos se completan con un análisis del morfotipo
renal: el tamaño, el aspecto regular o abollonado y el gro-
sor cortical pueden definirse con precisión, lo que permite
una evaluación inmediata del probable beneficio funcio-
nal y tensional de la revascularización o no.
El diagnóstico de estenosis renal significativa se basa en
una combinación de criterios ecográficos, identificados en
el 90% de los casos por ecografistas experimentados.
Angiotomografía computarizada
Las tomografías computarizadas (TC) multidetectores
permiten un amplio campo de exploración con una reso-
lución espacial submilimétrica en los tres planos del
espacio. Las imágenes tridimensionales (3D) en MIP (pro-
yección de máxima intensidad) o VR (reconstrucción
de volumen) ofrecen una cartografía real de las arterias
renales comparable a la angiografía, pero analizable en
cualquier plano del espacio. Las imágenes curvilíneas 2D
en el eje mayor y menor del vaso permiten un estudio
preciso no sólo de la luz, sino también de la pared (placa
blanda, calcificaciones) de las arterias renales. Así es posi-
ble medir y cuantificar las estenosis.
Angiografía por resonancia magnética (angio-RM)
El lugar que ocupa la angio-RM se ha reducido porque
su menor resolución espacial en comparación con la TC
multidetector dificulta el análisis de las zonas distales y
la fibrodisplasia. Además, la contraindicación del uso de
medios de contraste con gadolinio en caso de insuficiencia
renal (riesgo de fibrosis nefrogénica) no contribuye a su
desarrollo.
Las estenosis superiores al 90% suelen sobreestimarse y
en ocasiones presentan un vacío de señal.
Gammagrafía renal
En teoría, pueden usarse tres isótopos: ortoyodohipu-
rato (OIH) marcado con yodo 131, DTPA (pentaacetato
de dietilentriamina) y MAG3 marcada con tecnecio 99m.
Permitiría evaluar la función renal residual en un riñón
de menos de 8 cm de tamaño para orientar la decisión
terapéutica.
La gammagrafía renal sensibilizada con captopril es
un método no invasivo y reproducible para investigar la
posible imputabilidad de la estenosis de la arteria renal
en la HTA sin contraindicación, pero limitado por un
rendimiento diagnóstico insuficiente en pacientes con

Sospecha
de
EAR
Signos de laboratorio
Signos clínicos
Insuficiencia renal
crónica
Hiperproteinuria
HTA refractaria
Descompensación
cardíaca
Intervención
terapéutica
Diagnóstico confirmado Diagnóstico refutado
Tratamiento
médico
Duda persistente
Angio-TC
o
Angio-RM
Criterios morfológicos
Localización precisa
Realce corticomedular
Lesiones asociadas
Eco-Doppler
arterial
Criterios hemodinámicos
Índice de resistencia
Caracterización
morfológica
Tamaño del riñón
Gammagrafía renal
Arteriografía convencional o con CO2
EIV, OCT, etc. en desarrollo
Figura 1. Árbol de decisiones. Estrategia diagnóstica de la estenosis de la arteria renal. EAR: estenosis de la arteria renal; HTA: hipertensión
arterial; TC: tomografía computarizada; RM: resonancia magnética; EIV: ecografía intravascular; OCT: tomografía de coherencia óptica.
insuficiencia renal o afectación bilateral, o en aquellos
tratados con antihipertensivos.
Arteriografía convencional
La arteriografía convencional o digital es la explora-
ción histórica para el diagnóstico de estenosis de la arteria
renal. Además de las imágenes, permite medir las pre-
siones para evaluar la repercusión hemodinámica (10
mmHg).
La principal desventaja es su carácter invasivo, ya que
requiere la punción arterial con cateterismo y la inyección
de medio de contraste yodado.
En la mayoría de las situaciones ya no se justifica con
fines de diagnóstico.
Técnicas en desarrollo
Angiografía con CO2
La angiografía con CO2 es una alternativa a la inyección
de yodo con las ventajas de evitar la exposición alergénica
y la toxicidad renal debido a su eliminación pulmonar.
Se realiza con catéteres de bajo perfil (≤4 French). Su
desventaja es la aparición de infrecuentes embolias gaseo-
sas.
El resultado técnico es similar al de los medios de
contraste yodados, lo que sugiere un mayor interés en la
angioplastia del injerto renal [14]
.
El uso concomitante de la ecografía intravascular (EIV)
permitiría una localización más precisa de la endoprótesis
y aumentaría el beneficio de la angiografía con CO2
[15]
.
Asimismo, su asociación con la desnervación renal le
confiere un papel relevante en el tratamiento de pacientes
hipertensos y con insuficiencia renal crónica [16]
.
EIV y OCT
La ecografía intravascular (EIV) y la tomografía de cohe-
rencia óptica (OCT) se encuentran todavía en estudios
piloto y se reservan para centros expertos.
Estrategia de diagnóstico (Fig. 1)
El diagnóstico de la estenosis se confirma la mayoría de
las veces mediante una eco-Doppler acoplada a la angio-
TC o la angio-RM.
La búsqueda de marcadores morfológicos, dinámicos y
biológicos relacionados de forma indirecta con la acti-
vidad funcional del riñón puede orientar la decisión
terapéutica. Un aclaramiento de creatinina muy alterado
y/o una proteinuria superior a 1 g/l dejan pocas esperanzas
de una revascularización renal eficaz. Un riñón de menos
de 8 cm es otro factor desfavorable. Cohn et al [17]
estu-
diaron a 23 pacientes con estenosis de la arteria renal que
se sometieron a revascularización. Los pacientes con un
índice de resistencia menor o igual a 0,7 tenían una mayor
probabilidad de respuesta al tratamiento (p = 0,006); la
respuesta al tratamiento se definió como una disminu-
ción de la presión arterial y una mejora de la función
renal.
También hay que tener en cuenta la importancia que
tiene en la patología fibrodisplásica la búsqueda de otras
localizaciones aneurismáticas o disecciones (estudio por
imagen desde el cerebro hasta la pelvis).
Técnicas de angioplastia
transluminal
Sala de exploración
El procedimiento debe llevarse a cabo en salas que cum-
plan las normas de asepsia quirúrgica y de protección
contra las radiaciones. Es esencial un sistema digitalizado
que permita la sustracción y la adquisición, así como un
arco en C que posibilite las adquisiciones oblicuas a lo
largo de los ejes frontal y craneocaudal. Se prefiere una
sala híbrida si está disponible. Se administra heparina sis-
témica durante el procedimiento (50 UI/kg).

Figura 2. Técnica del catéter portador por vía femoral (A-D).
Vía de acceso
Vía femoral
Ésta es la vía de acceso más frecuente. Se prefiere el
acceso iliofemoral menos patológico (estenosis, tortuosi-
dad, etc.). Cuando se conoce el lado de la estenosis, se
prefiere el acceso contralateral a la arteria renal que se
va a tratar, lo que garantiza una progresión más armo-
niosa y un empuje más firme de los catéteres en la guía
transestenótica.
Primero se utiliza un introductor corto para poder efec-
tuar la maniobra de cateterismo sin dificultad. Una vez
que la guía ha pasado la estenosis, se puede colocar un
introductor largo con válvula (40-50 cm) para una angio-
grafía selectiva.
Vía braquial
Un acceso braquial (axilar o más bien humeral) puede
estar justificado en caso de patología aortoilíaca grave,
cuando la arteria renal nace en un ángulo muy agudo res-
pecto a la aorta o cuando la vía femoral falla. Se usan sobre
todo introductores largos (90-110 cm) de 6 Fr, empujados
a través de una guía hasta el nivel de las arterias viscerales.
Angioplastia
Material
Tras el acceso percutáneo, el cambio del introductor
corto por un catéter guía de calibre suficiente (6 o 7 Fr)
o un introductor largo permite hacer controles aortográ-
ficos. La longitud del catéter guía o de los introductores
largos permite su colocación frente al orificio de la arteria.
Los sistemas monorriel se usan cada vez más, aunque
los sistemas coaxiales se utilizan regularmente, sobre todo
cuando se despliega una endoprótesis cubierta.
El diámetro del introductor varía en función del mate-
rial que se va a implantar (a menudo entre 5-6 Fr) y
debe determinarse antes de la intervención para limitar
las maniobras de cambio de material.
Puede ser interesante elegir un introductor con un diá-
metro superior al del material que se va a implantar para
poder efectuar una inyección, con la endoprótesis colo-
cada, sin que el introductor sea oclusivo.
Cateterismo de la arteria renal
En caso de duda diagnóstica tras la exploración, una
aortografía abdominal global que incluya una vista ante-
roposterior, en ocasiones completada con una incidencia
oblicua, permite confirmar la lesión y guiar el cateterismo,
si es necesario, con un mapa vascular.
Al principio, el procedimiento se efectúa con una guía
de 0,035 pulgadas en un catéter de angiografía, que se deja
en su lugar una vez que se atraviesa la lesión, para permitir
el cambio por una guía de 0,018 o 0,014 pulgadas.
Figura 3. Angioplastia por vía braquial.
Existen varios tipos de catéteres: renal doble curva
(RDC), Vanschie, Lima, VS, etc. En caso de cateterismo
difícil, se recurre a un catéter de Simmons, cuya curva
se reconstituye en el cayado aórtico antes de bajarlo con
cuidado hasta la aorta celíaca.
El uso de introductores preangulados (Flexor, Cook)
o con una angulación que puede cambiarse hasta 180◦
(Aptus TourGuide, Medtronic) puede reducir las manipu-
laciones en la aorta y facilitar el cateterismo.
En caso de dificultad para atravesar la lesión, se puede
usar un microcatéter o guías que combinen rigidez y faci-
lidad de torsión, desarrolladas para atravesar oclusiones
coronarias.
La guía de 0,014 o 0,018 se empuja con cuidado a tra-
vés de la estenosis hasta una rama divisoria proximal (de
segundo o tercer orden); su correcta posición se com-
prueba mediante la inyección de contraste a través del
adaptador de la válvula de hemostasia del catéter guía o
del introductor.
El catéter guía o el introductor debe colocarse frente al
orificio de la arteria renal y, siempre que sea posible, debe
atravesar la lesión para proteger y asegurar la progresión
de la endoprótesis de acero con balón hasta la lesión a
tratar sin que se suelte durante la navegación (Figs. 2 y 3).
Este paso puede requerir el cambio por una guía rígida y
la predilatación con balón.
Angioplastia
Con balón
La longitud del balón, con mucha frecuencia de 15-25
mm, debe adaptarse a la longitud de la lesión. El diámetro
del balón puede elegirse teniendo en cuenta el diámetro
proximal y distal a la estenosis. El diámetro habitual varía
entre 4-8 mm. La aparición de un dolor intenso durante
el inflado que no cede con el desinflado del balón debe
hacer sospechar de una complicación como la ruptura o
la disección. El control angiográfico en dos proyecciones,
dejando la guía colocada a través de la estenosis pero reti-
rando el catéter guía a nivel de la aorta, permite juzgar

Indicación terapéutica
seleccionada
Estenosis
ateromatosa
Reestenosis
Estenosis
fibrodisplásica
Ostial Ramas
Tronco principal Balón
activo
Balones simples
Balones de corte
Endoprótesis
cubierta
Endoprótesis
autoexpandible
(cubierta o
no cubierta)
Endoprótesis
con balón
(cubierta o
no cubierta)
Balón
simple de
pequeño
calibre
Balón simple
Figura 4. Árbol de decisiones. Estrategia terapéutica endovascular para la estenosis de la arteria renal.
el resultado, buscando una estenosis residual o una ima-
gen de disección. En caso de espasmo, se pueden inyectar
nitratos in situ.
Endoprótesis con balón
Más bien se usan endoprótesis expandibles con balón
de bajo perfil de acero 316L o cromo cobalto. El diámetro
de las endoprótesis varía entre 4-7 mm y su longitud es
de 12-24 mm. Es preferible que la longitud de la endo-
prótesis sea lo más corta posible. La ventaja reside en la
precisión de la colocación. En caso de estenosis orificial,
debe efectuarse una protrusión intraaórtica de 2-3 mm. El
catéter guía o el introductor largo se avanza lo más cerca
posible de la lesión para proteger la endoprótesis. La endo-
prótesis se introduce en la lesión con una guía de 0,014
pulgadas (por ejemplo, Herculink). Si la endoprótesis no
puede atravesar la lesión, se efectúa una predilatación
con un balón de tamaño inferior. La endoprótesis se des-
pliega mediante un inflador. Después de la arteriografía de
control, se comprueba la correcta expansión de la endo-
prótesis y su localización.
Sistemas antiembolismo. Se describen dos sistemas
principales de antiembolismo intraprocedimiento:
• balón oclusivo distal con aspiración;
• filtro antiembolias.
Tienen un interés teórico, en particular para las lesiones
orificiales embolígenas.
Sin embargo, en la patología renal, hay actualmente
poca evidencia sobre el interés de estos filtros, que requie-
ren una manipulación endoluminal complementaria.
Estrategia de tratamiento endovascular
(Fig. 4)
• Estenosis orificial: un ensayo aleatorizado que compa-
raba la angioplastia sola con la angioplastia seguida de
la colocación de una endoprótesis mostró mejores tasas
de éxito primario (57% frente al 88%, respectivamente)
y de permeabilidad a 6 meses (29% frente al 75%, res-
pectivamente) tras la colocación de una endoprótesis
que tras la angioplastia sola [18]
.
• Estenosis fibrodisplásica: constituye una indicación
para la angioplastia con balón sin endoprótesis. La
colocación de una endoprótesis se reserva para las com-
plicaciones intraprocedimiento (disección o ruptura).
Es pertinente comparar el gradiente de presión antes y
después de la angioplastia. En caso de disección arte-
rial espontánea, debe preferirse el tratamiento médico
y considerar la intervención en caso de malperfusión,
progresión o evolución aneurismática [12]
.
• Estenosis que atraviesa ramas divisorias: el uso de una
endoprótesis está relativamente contraindicado.
• Lesión embólica o aneurismática: está justificada la
colocación de una endoprótesis cubierta.
• Estenosis de ramas: se necesitan balones de pequeño
calibre y es conveniente colocar una guía de protección
a nivel de la rama adyacente para evitar la oclusión a
este nivel.
Situaciones específicas
Estenosis bilateral
La elección del tratamiento en uno o dos tiempos de las
estenosis bilaterales depende del riesgo de complicaciones
tras la angioplastia en el primer lado y de la cantidad de
medio de contraste permitida según la función renal.
Oclusiones crónicas
El beneficio de la revascularización quirúrgica de las
oclusiones crónicas se demostró en la década de 1980 [19]
.
La recanalización de las oclusiones crónicas debe tener los
mismos criterios de éxito que la cirugía, en particular un
tamaño renal superior a 7 cm. El uso de catéteres guía
permite un empuje más eficaz de la guía o del catéter para
pasar la oclusión. Una vez superada ésta, la inyección de
unos mililitros de contraste a través del catéter confirma
que se ha entrado en la verdadera luz arterial. Mientras
que algunos predilatan la lesión con un balón de 4 mm,
otros abogan por la colocación inicial de una endoprótesis
en las oclusiones crónicas.
Trombosis aguda de la arteria renal
La isquemia renal aguda puede ser secundaria a una
trombosis arterial o venosa.
El nivel de gravedad depende de si es aguda o progresiva
y del número de colaterales.
La circulación renal es terminal, pero pueden desarro-
llarse colaterales extrarrenales (de la aorta o de sus ramas),
lo que conduce a una preservación prolongada de la fun-
ción renal cuando la oclusión es progresiva.
El estudio por imagen preferido es la angio-TC, que tam-
bién permite valorar el grado de infarto del parénquima
renal, la trombosis de la vena renal en el tiempo portal, la
estrategia terapéutica con los accesos ilíacos, etc.
Los tratamientos endovasculares disponibles incluyen
la trombólisis dirigida por catéter, la trombectomía reolí-
tica o por aspiración y la angioplastia con endoprótesis [20]
.
Algunos estudios han informado de una reducción
del 50% en el potencial de recuperación de la función
renal cuando la isquemia caliente es superior a 2 horas.
Otros han demostrado la eficacia de la revascularización
por trombólisis dirigida por catéter para el rescate renal,
incluso en el marco de una isquemia prolongada (dura-
ción media de 42 horas) [21]
.

El tiempo de isquemia, el grado de colateralidad y la
enfermedad renal preexistente influyen en el resultado
de esta revascularización, mientras que el deterioro de la
función renal no parece continuar a largo plazo.
Disección de la arteria renal
Disección espontánea de la arteria renal
La disección espontánea de la arteria renal es poco fre-
cuente y suele revelarse en un contexto de hipertensión
por un repentino dolor lumbar o en el flanco, a veces
asociado a hematuria, sin que se encuentre otra etiología.
Una de las mayores series sobre esta patología [22]
analizó de manera retrospectiva a 14 pacientes tratados
por vía endovascular con endoprótesis (cubierta o no).
La disección del tronco principal se trató integralmente
cuando fue posible. En caso de extensión a una rama, se
efectuó una angioplastia complementaria de ésta si era
necesario. El sobredimensionamiento de la endoprótesis
fue del 0-10%. Los resultados muestran un éxito técnico
del 93%, sin morbilidad ni mortalidad.
Desde el punto de vista clínico, el tratamiento endovas-
cular mejoró de forma significativa el control de la presión
arterial y la función renal a corto y medio plazo (41,5
meses de seguimiento). En la ecografía no se encontró
estenosis ni evolución aneurismática.
Disección traumática de la arteria renal
El tratamiento de las disecciones traumáticas, en par-
ticular las relacionadas con accidentes de tráfico a gran
velocidad, depende de varios factores: estado hemodi-
námico, lesiones asociadas, plazo hasta el diagnóstico y
grado de permeabilidad arterial [23]
. En caso de oclusión,
es necesario sopesar el balance beneficio/riesgo para con-
siderar el rescate renal.
Resultados y complicaciones
de la angioplastia
transluminal
peroperatorias
Resultados
El resultado técnico puede controlarse durante la inter-
vención mediante angiografía, eco-Doppler endovascular
y medición del gradiente de presión.
Un resultado satisfactorio se define por una estenosis
residual inferior al 30% y un gradiente de presión inferior
a 10 mmHg entre la arteria sana distal a la lesión y la luz
aórtica.
Más del 90% de los intentos de angioplastia renal son
técnicamente exitosos [24]
. El fracaso es más probable en
los casos de estenosis orificial y ateromatosa.
Trombosis y embolias
Trombosis aguda después de angioplastia
Dos de las situaciones más comunes son:
• una disección que puede resolverse con un inflado
prolongado del balón o con la colocación de una endo-
prótesis;
• una oclusión trombótica que justifique la indicación de
tromboaspiración y/o fibrinólisis in situ.
Embolias distales
Una embolia del tronco principal puede ser accesible a
la tromboaspiración.
Las embolias distales múltiples no diagnosticadas pue-
den ser responsables del deterioro de la función renal.
La prevención se basa en tener cuidado de no atravesar
la lesión con demasiada frecuencia; se ha propuesto el uso
de filtros.
Espasmos
Su gravedad es variable y suelen resolverse de forma
espontánea o con la inyección de vasodilatadores, pero
en algunos casos pueden provocar una trombosis. Su per-
sistencia puede conducir a realizar una angioplastia. Tiene
el aspecto de una larga estenosis regular concéntrica y se
observa con mayor frecuencia en las lesiones displásicas.
Ruptura arterial
Da lugar a la extravasación del medio de contraste alre-
dedor de la zona dilatada y puede manifestarse como
dolor lumbar e hipotensión arterial. Ante todo, la guía
debe mantenerse en su sitio a través de la estenosis y un
balón inflado in situ debe sustituirse de inmediato para
efectuar una hemostasia transitoria. Aunque el inflado
prolongado o la implantación de una endoprótesis no
cubierta puede lograr la hemostasia, es más prudente colo-
car una endoprótesis cubierta. Si la hemorragia persiste, el
inflado del balón permite la oclusión a la espera de una
conversión quirúrgica urgente.
Disección
Las disecciones arteriales son más frecuentes en la dis-
plasia. Debe intentarse un nuevo inflado prolongado de
varios minutos con un balón del mismo diámetro.
La persistencia de una imagen de disección arterial sin
estenosis residual tras la angioplastia de una displasia no
es una indicación definitiva para la colocación de una
endoprótesis.
La aparición de una disección tras la angioplastia de
una estenosis ateromatosa es una indicación para la colo-
cación de una endoprótesis.
Seguimiento postoperatorio
Un esquema terapéutico postoperatorio pertinente, en
particular para evitar la reestenosis, es una combinación
de doble antiagregación y una estatina durante al menos 1
mes, seguida de una antiagregación simple y una estatina
a largo plazo.
El esquema de vigilancia recomendado consiste en un
Doppler en el primer mes del postoperatorio, luego cada
6 meses durante 2 años y después de forma anual.
La reestenosis se considera hemodinámicamente sig-
nificativa cuando la VSM es superior a 180 cm/s. El
tratamiento iterativo debe considerarse en función de la
evolución y las consecuencias clínicas [25]
.
postoperatorias
Estenosis ateromatosa
Angioplastia con balón simple
A distancia, la tasa de reestenosis tras una angioplastia
simple varía entre el 15-30%, sobre todo si existe una pato-
logía oclusiva aórtica asociada, en las estenosis orificiales
o de ramas.
Después de la implantación de una endoprótesis
La colocación de una endoprótesis tiene una mejor tasa
de éxito técnico y menos recidivas que la angioplastia
sola. En particular, se recomienda en caso de estenosis
ateromatosa orificial.
La tasa de reestenosis varía según los autores entre el
12-39%, pero sigue siendo mayor en caso de lesión ori-
ficial [26, 27]
. La redilatación dentro de una endoprótesis
suele ser fácil, lo que garantiza unas cifras de permeabili-
dad secundaria satisfactorias.

La colocación de una endoprótesis cubierta como tra-
tamiento de primera línea podría limitar la tasa de
reestenosis intraendoprótesis y mejorar la permeabilidad
a largo plazo, reduciendo así el número de reinterven-
ciones. Este enfoque debe tenerse en cuenta a la luz
de las consideraciones técnicas que pueden complicar la
implantación de la endoprótesis cubierta, debido a su per-
fil a menudo menos eficaz que el de las endoprótesis no
cubiertas y a la necesidad de contar con un introductor de
mayor diámetro. Para tratar la estenosis orificial o yuxtao-
rificial se puede usar una endoprótesis cubierta con balón
(por ejemplo, Lifestream o V12), mientras que para tratar
una lesión más distal del tronco principal es más reco-
mendable una endoprótesis cubierta autoexpandible (por
ejemplo, Viabahn o Covera).
Estenosis fibrodisplásica
La tasa de reestenosis o recidiva de la estenosis sigue
siendo elevada, con una permeabilidad primaria a 5 y 9
años del 71% y del 50%, respectivamente [28]
. Sin embargo,
la angioplastia repetida con balón consigue una permea-
bilidad del 100% a 9 años, lo que pone de manifiesto la
necesidad de un seguimiento estrecho en estos pacientes
jóvenes. Los resultados de permeabilidad a largo plazo son
más satisfactorios cuando el paciente es joven, tiene una
estenosis típica de fibrodisplasia en el tronco principal y
el resultado técnico primario es bueno.
Los resultados son aceptables para las lesiones más com-
plejas, pero necesitan reintervenciones.
Caso particular de la fibrodisplasia
pediátrica
Es la etiología más frecuente de HTA secundaria en
niños en Europa y Norteamérica.
La angioplastia con balón de corte tiene buenos resul-
tados, aunque existe un riesgo teórico de ruptura.
El éxito técnico por vía endovascular es del 90%, pero
la reestenosis se produce en un tercio de los niños [29]
.
Perspectivas: endoprótesis activa, balón
activo, litotricia
Endoprótesis activa
Para la prevención de la reestenosis, se ha propuesto
el uso de endoprótesis activas, con resultados alenta-
dores [30]
, sin mostrar una diferencia estadísticamente
significativa: tasa de reestenosis del 6,7% para las endo-
prótesis activas frente al 14,6% para las endoprótesis no
cubiertas (p = 0,30).
Además, por extrapolación de la patología coronaria,
se pensó que la endoprótesis activa podría ser interesante
para el tratamiento de la estenosis ateromatosa de las arte-
rias renales de pequeño diámetro (4 mm).
Sin embargo, con un 30% de reestenosis intraendopró-
tesis y una permeabilidad media del 38% a 5 años, su
éxito en las arterias renales de pequeño calibre no ha sido
grande [31]
.
Balón activo
En el caso de la reestenosis intraendoprótesis, no hay
pruebas claras de que la colocación de una endoprótesis
sea superior a la angioplastia [32]
.
El uso de balones activos parece ser una alternativa
interesante al leer los resultados de esta técnica para la
reestenosis intraendoprótesis coronaria [33]
.
Por último, se ha descrito que el uso de balones activos
o de endoprótesis cubiertas daría mejores resultados que
los balones solos o los balones de corte [34]
.
Litotricia intravascular
Descrita para la estenosis arterial ateromatosa en las
coronarias y los miembros inferiores, la litotricia intra-
vascular se presenta como un caso clínico para optimizar
la colocación de una endoprótesis en el tratamiento de la
estenosis calcificada de la arteria renal [35]
.
Indicaciones
para la angioplastia
de la arteria renal
Estudios prospectivos aleatorizados
Se han publicado tres ensayos aleatorizados sobre la
conveniencia de la corrección endovascular percutánea
de la estenosis de la arteria renal, lo que suscita algunas
dudas entre los clínicos.
Ensayo STAR (2009) [24]
El objetivo del ensayo STAR fue comparar el aclara-
miento de creatinina en 140 pacientes con estenosis
ateromatosa orificial con deterioro de la función renal y
presión arterial (PA) estable.
No hubo diferencias significativas entre los dos grupos
para el criterio de valoración principal de una reducción
del 20% o más en el aclaramiento de creatinina.
Sin embargo, 12 de los 64 pacientes que recibieron
endoprótesis más medicamento(s) tenían una EAR infe-
rior al 50% en la angiografía: estas estenosis de la arteria
renal falsamente positivas pueden haber subestimado
el beneficio de la endoprótesis. Además, complicacio-
nes muy graves perjudicaron los resultados del grupo
«endoprótesis»: tres fallecimientos, lesiones en el riñón
o la arteria renal en cinco pacientes y un seudoaneurisma
de la arteria femoral en dos pacientes.
Ensayo ASTRAL (2009) [36]
En el Reino Unido entre 2000 y 2007, se aleatorizaron
806 pacientes para recibir tratamiento médico solo o trata-
miento médico más angioplastia (con o sin endoprótesis).
El objetivo primario era el análisis y seguimiento de la
creatinina plasmática.
No hubo diferencias en el resultado entre los pacientes
con o sin estenosis grave (estenosis bilateral superior al
70%, o estenosis superior al 70% y un riñón único fun-
cional). La revascularización se asoció a complicaciones
graves en el 6,8% de los pacientes (incluidos dos falleci-
mientos).
Sin embargo, una lectura cuidadosa de este artículo
sugiere que el 41% de los pacientes tenían estenosis mode-
radas, inferiores al 70%, y que el deterioro de la función
renal era significativo sólo para una fracción de la pobla-
ción en ambos grupos.
Ensayo CORAL (2014) [37]
Este ensayo incluye a 947 pacientes con estenosis ate-
romatosa, aleatorizados en Estados Unidos entre 2005 y
2010 para recibir un tratamiento medicamentoso óptimo
con endoprótesis o solo.
El ensayo concluyó que la colocación de una endo-
prótesis renal no confería un beneficio significativo en la
prevención de episodios clínicos cardiovasculares y rena-
les y cuando se añadía al tratamiento médico óptimo en
personas con estenosis aterosclerótica de la arteria renal
e hipertensión o enfermedad renal crónica. La coloca-
ción de una endoprótesis no indujo un beneficio ni en
la función renal ni en la HTA.

Conclusiones
Tras la comparación de los principales estudios (STAR,
ASTRAL, CORAL, DRASTIC, EMMA, RADAR, NITER y
SNRASCG), no se demostró la superioridad del trata-
miento endovascular sobre el tratamiento médico, salvo
una tendencia en el control de la presión arterial dias-
tólica. Ninguno de estos ensayos presentó resultados
estratificados según el nivel de gravedad de la estenosis o el
carácter bilateral. Los estudios son heterogéneos, los resul-
tados difíciles de comparar y los protocolos de medicación
antihipertensiva no están estandarizados [38]
.
La selección de los pacientes para el tratamiento basada
en criterios médicos podría ayudar a mejorar el resul-
tado del tratamiento endovascular, en particular cuando
la indicación es la preservación de la función renal [39]
.
En este sentido, la albuminuria baja es un marca-
dor predictivo de buenos resultados de revascularización
en términos de supervivencia y episodios cardiovascula-
res [40]
.
Recomendaciones internacionales
Recomendaciones europeas ESVS 2017 [41]
Para el diagnóstico de la estenosis de la arteria renal,
se recomiendan la eco-Doppler, la angio-TC (si TFG [tasa
de filtración glomerular] 60) y la angio-RM (si TFG 30)
(clase I).
En caso de insuficiencia cardíaca congestiva recurrente
inexplicada o edema agudo de pulmón (EAP) recurrente
sin causa cardíaca, se puede considerar la angioplastia con
balón ± endoprótesis (clase II B).
Si hay fibrodisplasia con hipertensión o signos de insufi-
ciencia renal asociada, se puede considerar la angioplastia
con balón (clase II A).
Recomendaciones estadounidenses
ACC/AHA 2018 [42]
Las indicaciones para la angioplastia-endoprótesis de la
arteria renal se recomiendan para:
• Disfunción cardíaca asociada a la HTA (clase I);
• IRC en estadio 4 con estenosis renal bilateral y tamaño
del riñón 7 cm (clase II A);
• IRC en estadio 4 e isquemia renal global sin otra expli-
cación con estenosis renal en riñón único o bilateral
(clase II B);
• HTA refractaria con estenosis renal en riñón único o
bilateral (clase II A).
Comentarios
Los resultados de los ensayos controlados aleatorizados
de angioplastia renal no comunican mejoras en la PA ni
en la creatinina plasmática. Además, la angioplastia renal
no previene los incidentes cardiovasculares y renales ni
mejora la supervivencia, mientras que puede dar lugar a
complicaciones graves, lo que aboga por el tratamiento
sólo con medicamento(s) para una fracción sustancial de
pacientes con estenosis ateromatosa.
Pero hay que tener en cuenta estas conclusiones:
• los ensayos eran multicéntricos: aunque es relativa-
mente sencillo estandarizar un tratamiento medica-
mentoso óptimo, el éxito técnico y la morbilidad de
la angioplastia dependen en gran medida de la expe-
riencia del operador;
• en los ensayos participaron pacientes clínicamente
estables, muchos de ellos con estenosis moderada, lo
que corresponde en la práctica clínica a indicaciones
que estarían poco o nada seleccionadas.
Los resultados no pueden extrapolarse a los pacien-
tes con estenosis ateromatosa crítica con EAP recurrente,
angina inestable, HTA maligna, acelerada o resistente al
tratamiento, insuficiencia renal aguda, deterioro agudo
de la función renal con inhibidores de la enzima con-
vertidora, insuficiencia renal grave progresiva o terminal
inexplicada. Incluso en ausencia de medicina basada en la
evidencia, pero basándose en las recomendaciones de las
sociedades científicas y en un amplio consenso de exper-
tos, el uso de la angioplastia con o sin endoprótesis en
estas situaciones graves e inestables sigue siendo sin duda
legítimo y valioso. Los riesgos inmediatos y los beneficios
a largo plazo de la angioplastia deben sopesarse para cada
paciente, teniendo en cuenta su viabilidad, la experiencia
del cirujano y las comorbilidades.
Indicaciones seleccionadas
Indicaciones absolutas
Hipertensión arterial
La angioplastia es razonable para pacientes con este-
nosis ateromatosa significativa desde el punto de vista
hemodinámico y HTA acelerada, resistente, maligna, con
riñón pequeño unilateral inexplicado e intolerancia al tra-
tamiento. Hay que tener en cuenta el tamaño del riñón
(7 cm), los índices de resistencia y la presencia de protei-
nuria.
Para la HTA por displasia fibromuscular, las indicacio-
nes deben ser más amplias, ya que los resultados sobre la
presión arterial son mejores que en caso de estenosis ate-
romatosa, en particular para la HTA reciente en jóvenes,
donde el objetivo es curar la HTA, incluso si la PA está bien
controlada por el tratamiento médico.
Recientemente se han planteado tres factores predic-
tivos de la eficacia de la angioplastia-endoprótesis renal
sobre la HTA: el uso de cuatro tratamientos antihiper-
tensivos concomitantes, una presión arterial diastólica
preoperatoria superior a 90 mmHg y el uso de clonidina
en el preoperatorio [43]
.
Aunque hasta la fecha no se han publicado estu-
dios aleatorizados para pacientes con HTA refractaria,
los resultados de la angioplastia-endoprótesis parecen ser
favorables en cuanto a la reducción del tratamiento anti-
hipertensivo [44]
.
Indicaciones «cardíacas»
La angioplastia está indicada en pacientes con esteno-
sis hemodinámicamente significativas y una insuficiencia
cardíaca congestiva recurrente inexplicada o un EAP
súbito inexplicado.
La angioplastia es razonable para los pacientes con
estenosis hemodinámicamente significativa y angina
inestable.
Preservación de la función renal
La angioplastia es razonable para los pacientes con
enfermedad renal crónica progresiva y EAR bilateral o EAR
en riñón único funcional.
Indicaciones relativas
Estenosis asintomática
La angioplastia de estenosis bilaterales asintomáticas
o de riñón único viable con estenosis significativa y la
angioplastia de una EAR unilateral significativa asintomá-
tica no han demostrado ser clínicamente relevantes (clase
IIb, nivel de evidencia C). Estas indicaciones deben seguir
siendo excepcionales.
Preservación de la función renal
La angioplastia puede considerarse caso por caso en
pacientes con estenosis unilateral e insuficiencia renal cró-
nica (clase IIb, nivel C).
Contraindicaciones
Las contraindicaciones para el tratamiento endovascu-
lar de la estenosis de la arteria renal son:

• localización anatómica: lesiones que afectan a la
bifurcación, lesiones que afectan a múltiples ramas
pequeñas, lesiones hipoplásicas (niños, etc.);
• paciente que requiere cirugía aórtica abierta asociada.
Aunque ningún ensayo controlado aleatorizado ha
comparado la cirugía abierta y el enfoque endovascular,
a menudo se prefiere este último, ya que es menos inva-
sivo y bien tolerado por pacientes ancianos o frágiles. Sin
embargo, la cirugía abierta parece más adecuada en las
siguientes situaciones [45]
:
• arteria renal de pequeño calibre y ramas de división
temprana;
• oclusión con reinyección distal al hilio;
• lesiones renales y aórticas complejas o combinadas;
• estenosis renal grave en riñón único;
• fracaso del tratamiento endovascular o reestenosis.
Desnervación renal
Simpatectomía renal: de un viejo
concepto a un nuevo procedimiento
Los recientes desarrollos tecnológicos que utilizan los
principios del cateterismo endoluminal y la radiofrecuen-
cia han revalorizado las posibilidades de intervenir sobre
el sistema simpático renal de forma menos invasiva y, por
tanto, a priori, más segura para los pacientes. Así nació la
desnervación renal endovascular percutánea por radiofre-
cuencia (Fig. 5).
Este método consiste en la introducción de un catéter
por vía percutánea a través de la arteria femoral hasta la
arteria renal, acoplado a un generador de radiofrecuencias
que pueden ser emitidas en su punta a través de un elec-
trodo. A continuación, el catéter se coloca en contacto con
la pared vascular de la arteria renal, en una zona cercana
al hilio, guiado por radioscopia. Una vez en contacto con
la pared, de distal a proximal, se administran secuencias
de pulsos de radiofrecuencia, cada una de las cuales tiene
una duración aproximada de 2 minutos, siguiendo una
rotación circunferencial de 60-90◦
, un espaciado regular
de 5 mm a lo largo de la arteria renal y contando hasta
seis puntos de impacto diferentes.
Los estudios preclínicos en animales han demostrado
una disminución de la tasa de liberación de noradrena-
lina del riñón a la circulación de más del 85% tras el uso
de dicho catéter, resultado comparable al obtenido tras la
desnervación quirúrgica.
Estudios clínicos
En los últimos 5 años se han publicado muchos ensayos
heterogéneos.
Primer estudio piloto multicéntrico [46]
Este estudio, cuyo objetivo era demostrar la viabilidad,
seguridad y eficacia de dicho procedimiento en la reduc-
ción de la PA en humanos, se llevó a cabo en pacientes con
HTA resistente. Se incluyeron 45 pacientes. En cuanto a la
respuesta terapéutica, el 85% de los participantes fueron
considerados respondedores, con una reducción de la PA
sistólica en la consulta superior a 10 mmHg, mientras que
el 13% (seis pacientes) no se beneficiaron en términos de
presión arterial. Sólo dos pacientes sufrieron complicacio-
nes, entre ellas un seudoaneurisma de la arteria femoral,
que se trató de forma conservadora, y una disección renal,
que se trató con una endoprótesis sin secuelas posteriores.
Primer estudio aleatorizado controlado
Se incluyeron 106 pacientes. Los criterios de inclusión
y exclusión fueron los mismos que para el estudio piloto.
El 39% de los pacientes sometidos a desnervación renal
pudieron alcanzar el objetivo de PA sistólica (140 mmHg)
Figura 5. Técnica de radiofrecuencia para la desnervación
renal.
en comparación con sólo el 3% de los pacientes del grupo
de control.
Estudio aleatorizado controlado en simple
anonimato SYMPLICITY HTN-3 [47]
Se incluyeron un total de 535 pacientes. Este ensayo
en anonimato no mostró una reducción significativa de
la presión arterial sistólica en pacientes con hipertensión
resistente 6 meses después de la desnervación renal en
comparación con los pacientes de control.
Se criticó la metodología de este ensayo. El número de
localizaciones de las zonas de radiofrecuencia se dejó a
elección del operador. Además, el contacto con la pared
arterial sólo era detectable de manera indirecta por una
disminución de la impedancia eléctrica. Así, el éxito del
procedimiento puede depender del operador. También se
destacó la falta de experiencia de los operadores, ya que
el 31% de ellos sólo había realizado un procedimiento o
no tenía experiencia previa en la técnica.
Estudio aleatorizado controlado en simple
anonimato RADIANCE-HTN SOLO [48]
Ensayo multicéntrico aleatorizado que incluyó a 146
pacientes con HTA entre 130/85 mmHg y 170/105 mmHg
sin antihipertensivos. Se estudió la desnervación por
ultrasonido endovascular frente a placebo (angiografía
simple).
El resultado principal fue una reducción significativa
de la PA 2 meses después de la desnervación renal (–6,3
mmHg, IC del 95%: de –9,4 a –3,1, p = 0,0001) y nin-
gún episodio adverso de consideración en cada grupo. Las
limitaciones fueron la financiación de la industria, el corto
período de estudio de 2 meses y el grado de HTA de leve
a moderado de los pacientes incluidos.
Estudio aleatorizado controlado
multicéntrico DENERHTN [49]
Ensayo multicéntrico aleatorizado controlado que
muestra una reducción significativa de la PA a 6 meses
mediante la desnervación endovascular por radiofrecuen-
cia combinada con triple tratamiento antihipertensivo
(frente al triple tratamiento antihipertensivo solo) con
una diferencia de −5,9 mmHg (de −11,3 a −0,5; p =
0,0329).
Estudio aleatorizado controlado
multicéntrico SPYRAL HTN-OFF MED [50]
Ensayo multicéntrico internacional, aleatorizado y con-
trolado con placebo, que informa de una reducción
significativa de la PA sistólica y diastólica en la consulta
y ambulatoria y de la ausencia de episodios adversos de
consideración.

Estudio aleatorizado controlado en tres
grupos RADIOSOUND-HTN [51]
Estudio prospectivo aleatorizado que compara la des-
nervación renal por radiofrecuencia y por ultrasonidos en
120 pacientes con HTA refractaria.
El criterio de valoración principal fue el cambio en la
presión arterial sistólica ambulatoria diurna a 3 meses. Los
resultados fueron superiores con la técnica de ultrasonidos
en comparación con la radiofrecuencia.
Cuando se usó radiofrecuencia, no hubo diferencias en
la zona tratada (tronco principal ± ramas y polares).
La eficacia de la desnervación renal parece ser más sig-
nificativa varios meses después del procedimiento [52]
y
puede tener un efecto beneficioso en el síndrome de apnea
del sueño [53]
.
Limitaciones de estos estudios
Estos estudios sobre la desnervación renal tienen nota-
bles limitaciones:
• muchos estudios sobre el tema están financiados o apo-
yados por la industria;
• pacientes con síntomas moderados (HTA de leve a
moderada);
• resultados a corto plazo.
Aneurismas de la arteria
renal
Epidemiología e historia natural
Su incidencia en la población es baja: oscila entre el
0,5-1%. El 10% son bilaterales.
Las etiologías más frecuentes son la displasia fibromus-
cular y la aterosclerosis, pero son posibles otras causas:
congénitas, iatrogénicas, infecciosas e inflamatorias.
Pueden ser saculares (70%), fusiformes (20%) o disecan-
tes (10%).
La clasificación de Rundback diferencia tres tipos según
la forma y la localización:
• tipo I: aneurisma sacular extrarrenal (el más frecuente);
• tipo II: aneurisma fusiforme extrarrenal;
• tipo III: aneurisma intraparenquimatoso.
Las complicaciones, aunque poco frecuentes, pueden
ser graves: ruptura, embolia, trombosis, disección.
Los aneurismas de la arteria renal suelen ser asinto-
máticos, de evolución lenta y benigna [54]
. No obstante,
la ruptura se acompaña de una mortalidad del 10% y, a
menudo, de una pérdida de funcionalidad del riñón afec-
tado. Además, el caso de las mujeres embarazadas implica
una morbimortalidad materna y fetal significativa.
Indicaciones usuales
El tratamiento quirúrgico o endovascular está indicado
para cualquier aneurisma en caso de:
• tamaño de 2 cm o más (pero probablemente demasiado
agresivo en comparación con los estudios recientes);
• evolución en tamaño;
• una mujer en edad fértil;
• cualquier paciente que necesite un trasplante de
hígado;
• aneurisma sintomático (HTA refractaria, insuficiencia
renal, hematuria, dolor, ruptura, etc.).
Recomendaciones científicas [55]
Medios de diagnóstico
La angio-TC es la exploración diagnóstica de elección
(clase I B). En caso de IRC o riesgo de exposición a radia-
ciones ionizantes, se recomienda la angio-RM (clase I C).
Indicaciones terapéuticas
• Tamaño superior a 3 cm (clase II C) y con independen-
cia del tamaño si la paciente está en edad fértil (clase II
B).
• En casos de HTA refractaria y estenosis renal significa-
tiva asociada (clase II C).
• Se prefiere la cirugía abierta en una situación progra-
mada en un paciente con un riesgo quirúrgico aceptable
(clase II B).
• Se privilegian las técnicas endovasculares en una situa-
ción programada cuando la anatomía es adecuada en
pacientes de alto riesgo quirúrgico (clase II B).
Técnicas endovasculares
Los aneurismas suelen localizarse en la bifurcación de
la arteria renal o incluso en el parénquima y suelen corre-
girse mediante tratamiento quirúrgico.
En cambio, los aneurismas del tronco principal pue-
den tratarse con endoprótesis cubiertas y los aneurismas
saculares pueden embolizarse con espirales (coils).
Endoprótesis
El uso de endoprótesis cubiertas permite una buena
exclusión del aneurisma en caso de cuello proximal y
distal 15 mm y en ausencia de colaterales eferentes.
Sobre todo, plantean el problema del calibre y la rigidez
del sistema de despliegue, que es una fuente de fracasos
técnicos.
La técnica de cateterismo es similar a la del tratamiento
de la estenosis ateromatosa. No hay ninguna especifici-
dad particular en su despliegue en comparación con otras
endoprótesis, salvo por la mayor rigidez de los sistemas
de liberación, que requiere la protección de su progre-
sión mediante un catéter guía, por regla general de mayor
calibre que en el caso de las endoprótesis no cubiertas.
Cuando la morfología y la etiología del aneurisma lo
permiten, el uso de una endoprótesis autoexpandible
cubierta (Viabahn o Covera, por ejemplo) permite obte-
ner resultados aceptables en términos de permeabilidad y
exclusión [56]
.
La endoprótesis cubierta con balón (por ejemplo, Lifes-
tream o V12) se reserva para los aneurismas situados en la
zona fija, es decir, proximal al tronco principal.
Endoprótesis multicapa
Con una porosidad del 65-75%, su objetivo es per-
mitir la trombosis del saco aneurismático manteniendo
la perfusión de las colaterales. En la patología aórtica,
al igual que en las arterias periféricas, induce la regre-
sión del saco aneurismático en más del 80% de los
casos, manteniendo una permeabilidad satisfactoria de
cada colateral [57]
. Como los estudios sobre este tema son
limitados en cuanto a volumen y nivel científico, este
dispositivo sigue siendo experimental.
Embolización
El principio de esta embolización consiste en hacer
avanzar un catéter 5 French, de curvatura variable, hasta
el lugar que se va a tratar, a veces con la ayuda de los
microcatéteres de uso corriente en neurorradiología inter-
vencionista.
El uso de espirales se recomienda para los aneurismas
saculares, en ocasiones protegidos en caso de que el diá-
metro del cuello sea grande (4 mm) [58]
.
Una vez colocado el catéter, se empujan espirales del
calibre adecuado mediante una guía o con solución
salina. Suelen ser necesarias varias espirales. La trombosis
es a veces incompleta si se efectúa un control dema-
siado precoz, y es preferible repetir la inyección unos
minutos más tarde en caso de duda. La inyección de agen-
tes embolizantes no reabsorbibles, como el copolímero

alcohol-vinil-etileno o los pegamentos biológicos, además
de las espirales, puede permitir que se logre una oclusión
completa.
La colocación de una endoprótesis, con o sin embo-
lización mediante espirales en el saco aneurismático, es
deseable para excluir por completo el aneurisma de la luz
arterial. Es adecuado en arterias de buen calibre y poco tor-
tuosas, es decir, sobre todo el tronco principal de la arteria
renal.
Para los aneurismas de cuello corto (4 mm), las espira-
les de acero, o mejor aún las de platino, serían más seguras
y rentables. La embolización del saco sería más completa
y menos propensa a la migración cuando se coloca una
espiral grande en el saco, seguida de espirales adicionales
de igual o menor tamaño para formar un «nido» denso en
el aneurisma que promueva la trombogénesis [59]
.
En comparación con la embolización por oclusión de
la arteria diana, la embolización exclusiva del saco del
aneurisma tiene beneficios significativos sobre la perfu-
sión renal y la estabilidad de la función renal.
Con un éxito técnico y una morbilidad y mortalidad
periintervención similares, esta técnica está indicada en
particular para los aneurismas situados en la bifurcación
principal o en una rama principal. También está indicada
la vigilancia rigurosa de la aparición de fugas internas [60]
.
Resultados
La revisión sistemática más reciente sobre el trata-
miento endovascular de las arterias viscerales y renales [61]
informó de una tasa de éxito técnico del 93% con un 99%
de preservación del órgano diana. Las tasas de compli-
caciones y reintervención fueron inferiores al 5% cada
una.
El tratamiento endovascular de los aneurismas renales
ocupa un lugar cada vez mayor en el tratamiento de los
aneurismas que afectan al tronco principal o a los muy
distales a las ramas y permite tratar a los pacientes más frá-
giles y con un alto riesgo quirúrgico. Sin embargo, aún no
ha demostrado su superioridad en términos de mortalidad
sobre la cirugía abierta y no ha podido suplir las indica-
ciones de esta última [62]
. La cirugía abierta tiene un papel
complementario innegable, especialmente en los aneuris-
mas localizados en las bifurcaciones o en el hilio renal. La
resección con reconstrucción quirúrgica directa de estas
lesiones ha demostrado excelentes resultados tanto en tér-
minos de morbilidad y mortalidad perioperatoria como de
permeabilidad a medio plazo [63]
.
Malformaciones y fístulas
arteriovenosas renales
El tratamiento endovascular se utiliza cada vez más
para las malformaciones arteriovenosas y las fístulas arte-
riovenosas (FAV) renales cuando son sintomáticas (HTA,
hematuria, insuficiencia cardíaca).
Las FAV más pequeñas se tratan con pegamento o
micropartículas, mientras que las más grandes se tratan
con coils y balones. Para los vasos más grandes, es posible
usar endoprótesis cubiertas o una combinación de espira-
les y endoprótesis.
El éxito técnico es superior al 80%, con una pérdida
de parénquima renal evaluada entre el 0-30% según los
estudios.
Conclusión
Deben elaborarse directrices para mejorar los resultados
del tratamiento endovascular de la estenosis de la arte-
ria renal, en particular con una mejor selección de los
pacientes (estenosis estrecha sintomática asociada a un
parénquima renal funcional), y reducir la morbilidad de
la dilatación.
Los estudios relativos a la desnervación renal y a la
exclusión endovascular de los aneurismas renales se mul-
tiplican, pero aún no han dado lugar a la aparición de un
tratamiento de referencia.
“ Punto importante
• A diferencia de las formas ateromatosas, las este-
nosis fibrodisplásicas rara vez evolucionan hacia la
oclusión.
• La arteriografía convencional sigue siendo el
método de diagnóstico de referencia, pero la eco-
grafía Doppler color y la angio-TC se recomiendan
como exploraciones de primera línea.
• Se prefiere la colocación de una endoprótesis
inicial para la estenosis orificial ateromatosa, mien-
tras que la angioplastia con balón se recomienda
para la estenosis fibrodisplásica.
• Un resultado satisfactorio del tratamiento endo-
vascular se define como una estenosis residual
inferior al 30% y un gradiente de presión inferior
a 10 mmHg.
• Para el tratamiento de la reestenosis, el balón
activo y la endoprótesis cubierta han demostrado
su eficacia.
• La indicación es clara en casos de insuficiencia
renal crónica con estenosis bilateral o en riñón
único, descompensación cardíaca inexplicada o
HTA refractaria.
• La desnervación renal puede tener resultados
beneficiosos en la HTA refractaria, pero se necesi-
tan estudios aleatorizados independientes con un
seguimiento prolongado.
• Los aneurismas de la arteria renal pueden tra-
tarse de forma eficaz con endoprótesis y sistemas
de embolización en función de su morfología,
localización y longitud del cuello.
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P. Alric, Professeur des Universités, praticien hospitalier.
Service de chirurgie thoracique et vasculaire, Hôpital Arnaud-de-Villeneuve, CHU de Montpellier, 191, avenue Doyen-Gaston-Giraud,
34090 Montpellier, France.
Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Chastant R, Canaud L, Alric P. Tratamiento endovascular de las
lesiones de las arterias renales. EMC - Cirugía general 2022;22(1):1-14 [Artículo E – 43-112].

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