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DEBILIDAD
MUSCULAR
Y PARES
CRANEALES
EXPOSITORES
 Yuliana Fernández
 Meryhelen Julio
 Maira Merlano
 Ruby Pacheco
 Esther Peralta
Escuela de Medicina
II B
DEBILIDAD
MUSCULAR
CONCEPTO
La debilidad o paresia es la disminución de la
fuerza muscular que lleva el paciente a una
incapacidad para realizar las funciones
habituales de un musculo o grupo muscular.
CLASIFICACION Y
MANIFESTACIONES CLINICAS
1. Lesión de la motoneurona superior
 En los hemisferios cerebrales
 En el tronco encefálico
 En la medula espinal
2. Lesión de la motoneurona inferior
 En el asta anterior
 En las raíces motoras
3. Lesión del sistema nervioso periférico
 Selectivas
 Difusas
4. Lesiones de la placa neuromuscular y del
musculo
LESION DE LA MOTONEURONA SUPERIOR
La primera expresión de una afección leve de las
vías motoras centrales esta constituida por la
perdida de balanceo de la pierna al caminar.
Además de la paresia presente, se establece un
aumento espástico del tono muscular, que es poco
evidente o esta ausente en las lesiones recientes y
que aumenta con la cronicidad del cuadro; y los
reflejos osteotendinosos también se exacerban.
Una expresión temprana de la afección motora
central es la respuesta plantar extensora (Signo de
Babinski).
Dentro de la zona correspondiente a la
motoneurona superior, la lesión puede
ubicarse en distintos sitios, dando origen a
cuadros clínicos distinguibles entre si.
LESION DE LA MOTONEURONA INFERIOR
La distribución de la afección depende de los
componentes del sistema motor inferior que
estén alterados. El cuadro se presenta con
debilidad y atrofia temprana de los músculos
correspondientes al sector lesionado y con
disminución y reflejos osteotendinosos
asociados.
A medida que progresa se presentan
fasciculaciones en el sector muscular
correspondiente a la distribución de las
neuronas comprometidas, sin compromiso
sensitivo. Estas afecciones pueden
diferenciarse de los cuadros generados por
el daño establecido en las raíces motoras,
en el cual la debilidad se distribuye por los
dermatomas correspondientes y suele
asociarse con síntomas de dolor y perdida
sensitiva en la misma distribución.
LESION DEL SISTEMA NERVIOSO
PERIFERICO
Las lesiones selectivas del plexo braquial o
lumbosacro son resultado de lesiones directas,
por tracción, infiltrativas, vasculares o
inflamatorias.
 Cuando la lesión es de un solo nervio
(mononeuropatía) o de nervios únicos
múltiples (mononeuropatía múltiple)
 En las lesiones difusas o polineuropatías
LESIONES DE LA PLACA NEUROMUSCULAR Y
DEL MUSCULO
 Los sectores proximales son los mas
vulnerables a los procesos miopáticos.
 La debilidad muscular que presentan los
pacientes con miastenia gravis se correlaciona
con el grado de uso muscular; los músculos mas
vulnerables son los extrínsecos del ojo, los
elevadores del parpado, los músculos faciales,
cervicales y proximales de los miembros.
ENFOQUE DIAGNOSTICO
 ANAMNESIS
Debe hacerse hincapié en la forma de
comienzo, la evolución clínica, la distribución
de la debilidad y los otros síntomas
neurológicos asociados.
 Según la forma de comienzo y evolución de
la debilidad, es importante diferenciar la de
comienzo súbito en minutos u horas
(accidentes cerebrovasculares), rápido en
horas o días (Guillain-Barré) o lento en
semanas o meses (polineuropatías,
esclerosis múltiple).
 Según el grupo muscular involucrado, los
pacientes pueden consultar por:
1. La paresia de los músculos inervados por
los pares craneales
2. La paresia de los músculos de las
extremidades superiores
3. La paresia de los músculos de los
miembros inferiores
 EXAMEN FISICO
1. DISTRIBUCION DE LA DEBILIDAD
PARESIAS O PLEJIAS NOMENCLATURA
Un miembro Monoparesia o monoplejía
Un hemicuerpo Hemiparesia o hemiplejía
Ambos miembros inferiores Paraparesia o paraplejía
Ambos miembros superiores Diparesia o diplejia braquial
Los cuatro miembros Cuadriparesia o cuadriplejía
2. TROFISMO MUSCULAR
El trofismo muscular se haya disminuido
cuando existe compromiso del musculo o
la neurona motora inferior en toda su
extensión, siempre y cuando no se esté
evaluando al paciente en el momento
agudo.
3. TONO MUSCULAR
 Es la resistencia activa a la movilización
pasiva; se trata de un fenómeno reflejo.
 La disminución del tono muscular se
denomina hipotonía y se la encuentra
asociada con la paresia de origen
muscular, las afecciones del sistema
nervioso periférico, las lesiones
piramidales agudas o las de las neuronas
motoras del asta anterior (poliomielitis,
amiotrofias espinales).
4. REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS (ROT)
 Se designa así a la contracción
muscular involuntaria, breve e inmediata
a la percusión de un tendón.
 La disminución de los ROT se conoce
como hiporreflexia o arreflexia.
 El incremento se denomina hiperreflexia
(característica de las neuropatías o
radiculopatias agudas, así como de las
lesiones medulares agudas).
5. EXAMENES COMPLEMENTARIOS
La solicitud de estudios complementarios
estará orientada de acuerdo con la
presunción diagnostica.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Según los datos recogidos con el
interrogatorio, el examen físico y los
exámenes complementarios, y con criterio
topográfico, la debilidad muscular puede
clasificarse en bilateral o unilateral.
DEBILIDAD BILATERAL
1. MIOPATIAS
 Miopatías congénitas
Miositis
Parálisis periódicas
2. ENFERMEDADES DE LA PLACA NEUROMUSCULAR
 Miastenia gravis
Síndrome miasteniforme de Eaton-Lambert
Botulismo
3. RADICULOPATIAS COMPRESIVAS
 Síndrome de cola de caballo
4. NEUROPATIAS
 Polirradiculoneuropatía desmielizante aguda o síndrome de Guillain- Barre
 Neuropatía diftérica
 Porfiria
 Otras neuropatías
DEBILIDAD BILATERAL
5. AFECCION PIRAMIDAL
 Paraparesia por lesiones medulares
Compresiones radículo-medulares
Procesos inflamatorios medulares (mielitis)
Degeneración combinada subaguda de la medula espinal
Enfermedades de las neuronas motoras
DEBILIDAD UNILATERAL
1. HEMIPLEJIAS PIRAMIDALES
Hemiplejia motora pura
Hemiplejia aguda con predominio faciobranquial
Síndrome alterno
Síndrome de Brown-Sequard
2. MONOPLEJIA
 Puede ser secundaria a una lesión de la neurona motora superior
(piramidalismo), inferior (parálisis fláccida arreflexica), del cuerpo neuronal
(poliomielitis anterior aguda), de la raíz nerviosa (traumáticas, compresivas o
inflamatorias) del nervio o de la placa neuromuscular (raras)
PARES
CRANEALES
IX PAR- NERVIO
GLOSOFARINGEOX PAR –
NERVIO GLOSOFARINGEOEs un nervio que posee fibras aferentes y
eferentes, somáticas y viscerales, generales y
especiales, y esta íntimamente ligado al
neumogástrico.
EXPLORACION
La función motora se explora pidiéndole al
paciente que diga la letra A, y observando la
contracción de los músculos faríngeos.
 REFLEJO FARINGEO
Se explora estimulando con un bajalengua la
pared posterior de la faringe, observando su
contracción y si hay nauseas.
 REFELEJO VELOPALATINO
Se obtiene estimulando el borde libre del
paladar blando con un bajalengua,
observándose una elevación de aquel sin
desviación de la úvula.
 SENSACIONES GUSTATIVAS
Se basa en el reconocimiento de los cuatro
sabores: dulce, amargo, acido y salado, para
lo cual se utilizaran soluciones con azúcar,
quinina, vinagre y sal de mesa
respectivamente.
• Hipogeusia (Disminución del gusto)
• Ageusia (Perdida total del gusto)
• Parageusia (Percepción de sabores distintos
del que debería percibirse)
ALTERACIONES
 LESIONES NUCLEARES
Trastornos en la deglución (disfagia), disartria
y atrofia de la lengua.
 LESIONES SUPRANUCLEARES
UNILATERALES
No producen déficit neurológico.
 LESIONES CORTICOBULBARES
BILATERALES
Provocan disfagia grave, risa y llanto
inmotivados y disartria (síndrome seudobulbar)
 LESIONES INFRANUCLEARES O
PERIFERICAS
Alteraciones a nivel del agujero rasgado
posterior (tumores, traumatismos, exudados
inflamatorios meníngeos)
NEURALGIA DEL
GLOSOFARINGEO
Se caracteriza por un dolor lancinante y
paroxístico a nivel del área amigdalina, con
irradiación hacia la cara lateral del cuello y al
oído.
X PAR - NEUMOGASTRICO
Provee fibras motoras pre ganglionares, fibras
motoras para el musculo cricotiroideo y los
músculos intrínsecos de la laringe, fibras
sensoriales que provienen de las vísceras
torácicas y abdominales, y fibras sensoriales
desde el oído externo, función que comparte
con el glosofaríngeo y el facial.
EXPLORACION
Comienza con la evaluación de la calidad y la
articulación de la voz.
Para evaluar el velo del paladar, se solicita al
paciente que abra la boca, y el examinador
observa si existen asimetrías o descenso
unilateral o bilateral. Cuando el paciente
pronuncia la letra «A» en forma sostenida.
Para explorar la función laríngea, debe
realizarse una laringoscopia; ante una parálisis
unilateral se pone de manifiesto la perdida de
tensión y separación de la cuerda vocal
homolateral. Cuando la parálisis es bilateral,
las cuerdas vocales se hallan en posición
cadavérica intermedia entre la abducción y la
aducción. Clínicamente, se traduce en afonía y
disnea con tiraje y cornaje.
XI PAR – NERVIO ESPINAL
También llamado accesorio del vago.
Se divide en dos ramas:
 Interna o craneal: Se origina en el bulbo y
es considerada parte integral del vago.
 Externa o espinal: Nace en el núcleo
accesorio del asta ventral de los primeros
cuatro segmentos de la medula cervical.
EXPLORACION
 MUSCULO ESTERNOCLEIDOMASTOIDEO
Interviene en la flexión y rotación de la cabeza.
Se le solicita al enfermo que rote la cabeza
contra resistencia, y entonces se produce la
contracción del esternocleidomastoideo, de
dicho lado evaluado mediante la inspección y la
palpación.
Para explorar ambos
esternocleidomastoideos al mismo tiempo,
se le pide al paciente que flexione la cabeza
y al mismo tiempo el examinador establece
una resistencia contra la frente del sujeto.
 MUSCULO TRAPECIO
Retrae la cabeza, eleva, rota y retrae la
escapula, y colabora en la elevación del
hombro con el miembro superior abducido.
ALTERACIONES
La parálisis de un esternocleidomastoideo no
altera la postura cefálica en reposo, pero se
evidencia hipofunción de la rotación de la
cabeza hacia el lado opuesto; además, se
observa una ligera desviación del mentón al
flexionar la cabeza hacia el lado paralizado.
XII PAR – NERVIO HIPOGLOSO
MAYOR
Suministra inervación motora a la lengua. El
núcleo yace en la parte alta del bulbo cerca
de la línea media. Las fibras salen entre la
pirámide y la oliva a través de una serie de
raicillas que se unen en un tronco único, y
emerge del cráneo por el agujero condileo
anterior.
EXPLORACION
En primer termino se observa la lengua en
reposo, luego se le pide al paciente que proyecte
la lengua hacia afuera y la mueva hacia derecha
e izquierda y hacia arriba y abajo.
Para determinar la fuerza, se le solicita que
empuje la mejilla con la lengua, al tiempo que el
examinador se opone a este movimiento con su
mano.
 LESION UNILATERAL
Al protruirla voluntariamente, se observa
una desviación hacia el lado afectado, por
acción del geniogloso sano.
 LESION BILATERAL
Produce una marcada disartria, asociada
con trastornos en la masticación y la
deglución.
ALTERACIONES
Es infrecuente su compromiso aislado, pero
habitualmente se asocia con la afectación de
otros pares craneales como el IX y el X.
 LESIONES BILATERALES
No se observan atrofia ni fasciculaciones, y
por lo general forma parte del síndrome
seudobulbar.
 LESIONES UNILATERALES
La lengua suele desviarse hacia el lado del
hemicuerpo parético o pléjico asociado.
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El ojo iii
El ojo iiiEl ojo iii
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Pares craneales

  • 2. EXPOSITORES  Yuliana Fernández  Meryhelen Julio  Maira Merlano  Ruby Pacheco  Esther Peralta Escuela de Medicina II B
  • 4. CONCEPTO La debilidad o paresia es la disminución de la fuerza muscular que lleva el paciente a una incapacidad para realizar las funciones habituales de un musculo o grupo muscular.
  • 5. CLASIFICACION Y MANIFESTACIONES CLINICAS 1. Lesión de la motoneurona superior  En los hemisferios cerebrales  En el tronco encefálico  En la medula espinal
  • 6. 2. Lesión de la motoneurona inferior  En el asta anterior  En las raíces motoras 3. Lesión del sistema nervioso periférico  Selectivas  Difusas 4. Lesiones de la placa neuromuscular y del musculo
  • 7. LESION DE LA MOTONEURONA SUPERIOR La primera expresión de una afección leve de las vías motoras centrales esta constituida por la perdida de balanceo de la pierna al caminar. Además de la paresia presente, se establece un aumento espástico del tono muscular, que es poco evidente o esta ausente en las lesiones recientes y que aumenta con la cronicidad del cuadro; y los reflejos osteotendinosos también se exacerban. Una expresión temprana de la afección motora central es la respuesta plantar extensora (Signo de Babinski).
  • 8. Dentro de la zona correspondiente a la motoneurona superior, la lesión puede ubicarse en distintos sitios, dando origen a cuadros clínicos distinguibles entre si.
  • 9. LESION DE LA MOTONEURONA INFERIOR La distribución de la afección depende de los componentes del sistema motor inferior que estén alterados. El cuadro se presenta con debilidad y atrofia temprana de los músculos correspondientes al sector lesionado y con disminución y reflejos osteotendinosos asociados.
  • 10. A medida que progresa se presentan fasciculaciones en el sector muscular correspondiente a la distribución de las neuronas comprometidas, sin compromiso sensitivo. Estas afecciones pueden diferenciarse de los cuadros generados por el daño establecido en las raíces motoras, en el cual la debilidad se distribuye por los dermatomas correspondientes y suele asociarse con síntomas de dolor y perdida sensitiva en la misma distribución.
  • 11. LESION DEL SISTEMA NERVIOSO PERIFERICO Las lesiones selectivas del plexo braquial o lumbosacro son resultado de lesiones directas, por tracción, infiltrativas, vasculares o inflamatorias.
  • 12.  Cuando la lesión es de un solo nervio (mononeuropatía) o de nervios únicos múltiples (mononeuropatía múltiple)  En las lesiones difusas o polineuropatías
  • 13. LESIONES DE LA PLACA NEUROMUSCULAR Y DEL MUSCULO  Los sectores proximales son los mas vulnerables a los procesos miopáticos.  La debilidad muscular que presentan los pacientes con miastenia gravis se correlaciona con el grado de uso muscular; los músculos mas vulnerables son los extrínsecos del ojo, los elevadores del parpado, los músculos faciales, cervicales y proximales de los miembros.
  • 14. ENFOQUE DIAGNOSTICO  ANAMNESIS Debe hacerse hincapié en la forma de comienzo, la evolución clínica, la distribución de la debilidad y los otros síntomas neurológicos asociados.
  • 15.  Según la forma de comienzo y evolución de la debilidad, es importante diferenciar la de comienzo súbito en minutos u horas (accidentes cerebrovasculares), rápido en horas o días (Guillain-Barré) o lento en semanas o meses (polineuropatías, esclerosis múltiple).
  • 16.  Según el grupo muscular involucrado, los pacientes pueden consultar por: 1. La paresia de los músculos inervados por los pares craneales 2. La paresia de los músculos de las extremidades superiores 3. La paresia de los músculos de los miembros inferiores
  • 17.  EXAMEN FISICO 1. DISTRIBUCION DE LA DEBILIDAD PARESIAS O PLEJIAS NOMENCLATURA Un miembro Monoparesia o monoplejía Un hemicuerpo Hemiparesia o hemiplejía Ambos miembros inferiores Paraparesia o paraplejía Ambos miembros superiores Diparesia o diplejia braquial Los cuatro miembros Cuadriparesia o cuadriplejía
  • 18. 2. TROFISMO MUSCULAR El trofismo muscular se haya disminuido cuando existe compromiso del musculo o la neurona motora inferior en toda su extensión, siempre y cuando no se esté evaluando al paciente en el momento agudo.
  • 19. 3. TONO MUSCULAR  Es la resistencia activa a la movilización pasiva; se trata de un fenómeno reflejo.  La disminución del tono muscular se denomina hipotonía y se la encuentra asociada con la paresia de origen muscular, las afecciones del sistema nervioso periférico, las lesiones piramidales agudas o las de las neuronas motoras del asta anterior (poliomielitis, amiotrofias espinales).
  • 20. 4. REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS (ROT)  Se designa así a la contracción muscular involuntaria, breve e inmediata a la percusión de un tendón.  La disminución de los ROT se conoce como hiporreflexia o arreflexia.  El incremento se denomina hiperreflexia (característica de las neuropatías o radiculopatias agudas, así como de las lesiones medulares agudas).
  • 21. 5. EXAMENES COMPLEMENTARIOS La solicitud de estudios complementarios estará orientada de acuerdo con la presunción diagnostica.
  • 22. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Según los datos recogidos con el interrogatorio, el examen físico y los exámenes complementarios, y con criterio topográfico, la debilidad muscular puede clasificarse en bilateral o unilateral.
  • 23. DEBILIDAD BILATERAL 1. MIOPATIAS  Miopatías congénitas Miositis Parálisis periódicas 2. ENFERMEDADES DE LA PLACA NEUROMUSCULAR  Miastenia gravis Síndrome miasteniforme de Eaton-Lambert Botulismo 3. RADICULOPATIAS COMPRESIVAS  Síndrome de cola de caballo 4. NEUROPATIAS  Polirradiculoneuropatía desmielizante aguda o síndrome de Guillain- Barre  Neuropatía diftérica  Porfiria  Otras neuropatías
  • 24. DEBILIDAD BILATERAL 5. AFECCION PIRAMIDAL  Paraparesia por lesiones medulares Compresiones radículo-medulares Procesos inflamatorios medulares (mielitis) Degeneración combinada subaguda de la medula espinal Enfermedades de las neuronas motoras
  • 25. DEBILIDAD UNILATERAL 1. HEMIPLEJIAS PIRAMIDALES Hemiplejia motora pura Hemiplejia aguda con predominio faciobranquial Síndrome alterno Síndrome de Brown-Sequard 2. MONOPLEJIA  Puede ser secundaria a una lesión de la neurona motora superior (piramidalismo), inferior (parálisis fláccida arreflexica), del cuerpo neuronal (poliomielitis anterior aguda), de la raíz nerviosa (traumáticas, compresivas o inflamatorias) del nervio o de la placa neuromuscular (raras)
  • 27. IX PAR- NERVIO GLOSOFARINGEOX PAR – NERVIO GLOSOFARINGEOEs un nervio que posee fibras aferentes y eferentes, somáticas y viscerales, generales y especiales, y esta íntimamente ligado al neumogástrico.
  • 28. EXPLORACION La función motora se explora pidiéndole al paciente que diga la letra A, y observando la contracción de los músculos faríngeos.
  • 29.  REFLEJO FARINGEO Se explora estimulando con un bajalengua la pared posterior de la faringe, observando su contracción y si hay nauseas.  REFELEJO VELOPALATINO Se obtiene estimulando el borde libre del paladar blando con un bajalengua, observándose una elevación de aquel sin desviación de la úvula.
  • 30.  SENSACIONES GUSTATIVAS Se basa en el reconocimiento de los cuatro sabores: dulce, amargo, acido y salado, para lo cual se utilizaran soluciones con azúcar, quinina, vinagre y sal de mesa respectivamente. • Hipogeusia (Disminución del gusto) • Ageusia (Perdida total del gusto) • Parageusia (Percepción de sabores distintos del que debería percibirse)
  • 31. ALTERACIONES  LESIONES NUCLEARES Trastornos en la deglución (disfagia), disartria y atrofia de la lengua.  LESIONES SUPRANUCLEARES UNILATERALES No producen déficit neurológico.
  • 32.  LESIONES CORTICOBULBARES BILATERALES Provocan disfagia grave, risa y llanto inmotivados y disartria (síndrome seudobulbar)  LESIONES INFRANUCLEARES O PERIFERICAS Alteraciones a nivel del agujero rasgado posterior (tumores, traumatismos, exudados inflamatorios meníngeos)
  • 33. NEURALGIA DEL GLOSOFARINGEO Se caracteriza por un dolor lancinante y paroxístico a nivel del área amigdalina, con irradiación hacia la cara lateral del cuello y al oído.
  • 34. X PAR - NEUMOGASTRICO Provee fibras motoras pre ganglionares, fibras motoras para el musculo cricotiroideo y los músculos intrínsecos de la laringe, fibras sensoriales que provienen de las vísceras torácicas y abdominales, y fibras sensoriales desde el oído externo, función que comparte con el glosofaríngeo y el facial.
  • 35. EXPLORACION Comienza con la evaluación de la calidad y la articulación de la voz. Para evaluar el velo del paladar, se solicita al paciente que abra la boca, y el examinador observa si existen asimetrías o descenso unilateral o bilateral. Cuando el paciente pronuncia la letra «A» en forma sostenida.
  • 36. Para explorar la función laríngea, debe realizarse una laringoscopia; ante una parálisis unilateral se pone de manifiesto la perdida de tensión y separación de la cuerda vocal homolateral. Cuando la parálisis es bilateral, las cuerdas vocales se hallan en posición cadavérica intermedia entre la abducción y la aducción. Clínicamente, se traduce en afonía y disnea con tiraje y cornaje.
  • 37. XI PAR – NERVIO ESPINAL También llamado accesorio del vago. Se divide en dos ramas:  Interna o craneal: Se origina en el bulbo y es considerada parte integral del vago.  Externa o espinal: Nace en el núcleo accesorio del asta ventral de los primeros cuatro segmentos de la medula cervical.
  • 38. EXPLORACION  MUSCULO ESTERNOCLEIDOMASTOIDEO Interviene en la flexión y rotación de la cabeza. Se le solicita al enfermo que rote la cabeza contra resistencia, y entonces se produce la contracción del esternocleidomastoideo, de dicho lado evaluado mediante la inspección y la palpación.
  • 39. Para explorar ambos esternocleidomastoideos al mismo tiempo, se le pide al paciente que flexione la cabeza y al mismo tiempo el examinador establece una resistencia contra la frente del sujeto.  MUSCULO TRAPECIO Retrae la cabeza, eleva, rota y retrae la escapula, y colabora en la elevación del hombro con el miembro superior abducido.
  • 40. ALTERACIONES La parálisis de un esternocleidomastoideo no altera la postura cefálica en reposo, pero se evidencia hipofunción de la rotación de la cabeza hacia el lado opuesto; además, se observa una ligera desviación del mentón al flexionar la cabeza hacia el lado paralizado.
  • 41. XII PAR – NERVIO HIPOGLOSO MAYOR Suministra inervación motora a la lengua. El núcleo yace en la parte alta del bulbo cerca de la línea media. Las fibras salen entre la pirámide y la oliva a través de una serie de raicillas que se unen en un tronco único, y emerge del cráneo por el agujero condileo anterior.
  • 42. EXPLORACION En primer termino se observa la lengua en reposo, luego se le pide al paciente que proyecte la lengua hacia afuera y la mueva hacia derecha e izquierda y hacia arriba y abajo. Para determinar la fuerza, se le solicita que empuje la mejilla con la lengua, al tiempo que el examinador se opone a este movimiento con su mano.
  • 43.  LESION UNILATERAL Al protruirla voluntariamente, se observa una desviación hacia el lado afectado, por acción del geniogloso sano.  LESION BILATERAL Produce una marcada disartria, asociada con trastornos en la masticación y la deglución.
  • 44. ALTERACIONES Es infrecuente su compromiso aislado, pero habitualmente se asocia con la afectación de otros pares craneales como el IX y el X.
  • 45.  LESIONES BILATERALES No se observan atrofia ni fasciculaciones, y por lo general forma parte del síndrome seudobulbar.  LESIONES UNILATERALES La lengua suele desviarse hacia el lado del hemicuerpo parético o pléjico asociado.