2. TRAUMATISMO CRANEO ENCEFALICO
• Daño que el cerebro puede sufrir al momento de recibir un golpe o impacto, o
que puede desarrollarse después de la lesión (edema o hemorragia).
Fuerzas
directas de
aceleración Subsiguiente
desaceleración.
3. EPIDEMIOLOGÍA
•
• Producen 2% de todas las muertes en EUA
• Con base en las cifras de México (estadísticas del
INEGI)
• Constituyen la primera causa de muerte en
población productiva.
• Muerte por TCE es superior a 70%.
• 31% de los pacientes fallecen en el hospital
• 23.9% son egresados
• 16.2% se encuentran neurológicamente sanos
5. CLASIFICACIÓN
a. Leve: asintomático en el momento de la evaluación o
sólo padece cefalea, mareo o síntomas menores, con
una ECG de 15 a 14.
b. b. Moderado: alteración del nivel de conciencia,
confusión y presencia de algunos síntomas focales,
generalmente con una puntuación en la ECG de 13 a
9.
c. Grave:< 9, en donde quizá se necesite protección de la
vía aérea con intubación endotraqueal.
6. FISIOPATOLOGÍA
Injuria primaria
por impacto
mecánico
Fx, contusiones,
daño
parenquimatoso y
vascular
Inflamación,
edema y
excitotoxicidad
Hipoperfusión y
aumento de la PIC
Injuria secundaria
Edema neuronal y
astrocítico
Hipoperfusión
adicional,
alteración de
calcio
Exacerba la
hipoperfusión y
aumenta PIC
Hipotensión e
hipoxemia
7. FISIOPATOLOGÍA
• Ante un cráneo rígido, la fuerza ejercida por la presencia de un edema o una
hemorragia incrementará la PIC.
• Por lo que la presión de perfusión cerebral descenderá y aumentará el riesgo
de isquemia cerebral y daño neurológico irreversible.
8. INDICACIONES QUIRÚRGICAS
Hematoma extradural o epidural.
Infrecuente. Imagen “lenticular”. CX si es >30cm3.
Hematoma subdural.
Imagen de “media luna”. Se evacua si espesor es >10mm o desvía línea media en mas de 5 mm.
Deterioro de Glasgow y asimetría pupilar.
Lesiones intraparenquimatosas.
Si el deterioro neurológico se relaciona con la lesión, HTE refractaria a tx médico o efecto de
masa.
Lesiones de la fosa posterior.
Infrecuentes. Pueden tener deterioro clínico rápido.
9. INDICACIONES QUIRÚRGICAS
Fracturas de cráneo.
Si son expuestas, deprimidas
o conminutas.
Instalación de monitoreo
de PIC.
TCE severo con Tac anormal
o normal pero >40 años,
posturas anómalas, TA
sistólica <90mmHg.
Cirugía extracraneal.
10. VALORACIÓN
• Incluye los mecanismos de lesión
• Tratamiento conjunto de la nemotecnia del “ABCD”
• Corregir los problemas mediante el “ABC”
• POSTERIOR apartado “D” (déficit neurológico y diámetro pupilar).
12. ESTUDIOS DE LABORATORIO
Y GABINETE
• Gases arteriales
• Hematócrito
• Técnicas de imagen
• Todo paciente con TCE debe contar con una tomografía cerebral (TC)
• ECG igual o menor a 13
• Hallazgos neurológicos focales, lesiones penetrantes o fracturas
deprimidas palpables.
13. ESTUDIOS DE LABORATORIO
Y GABINETE
• TAC
• Clasificación Marshall
• Para clasificar las lesiones craneoencefálicas de
acuerdo con los cambios observados en la TC
14. METAS
• Preservar la PPC
• Prevenir aumentos de la PIC
• Reducir CMRO2
• Prevenir la injuria
• Mantener o la autorregulación cerebral
• Recuperación rápida y predecible
• Principalmente PREVENCIÓN hipoxia, isquemia,
hematomas, convulsiones e hipertensión
endocraneana.
15. MONITOREO
• Pulsioximetría
• PANI
• EKG
• Capnografía
• Catéter urinario
• Línea arterial
• Vía venosa central
• Monitoreo de gasto cardiaco
• Monitores de oxigenación cerebral
17. MANEJO ANESTÉSICO
• TIVA
• Propofol y remifentanilo
• AGB
• A menos de 1 CAM los efectos vasodilatadores cerebrales son mínimos
18. MANEJO ANESTÉSICO
• Oxigenación y ventilación
• Metas: PaO2 >60 mmHg y normocapnia
PaCO2 35-45 mmHg.
• Incidencia de SDRA de 20-25% en TCE
severo
• Maniobras de reclutamiento y PEEP alto
mejoran intercambio gaseoso pero
aumentan la PIC.
19. MANEJO ANESTÉSICO
• VASOPRESORES
• Fenilefrina, la dopamina y la norepinefrina mejoran la PPC y el flujo sanguíneo
cerebral regional sin empeorar el edema cerebral.
• PPC > 60 mmHg, con apoyo de dopamina, ncrementó la PO2 en el tejido
cerebral
• PPC> 70mmHg con infusión de norepinefrina o fenilefrina fue asociada con
resultados favorables
• Riesgos
• Vasoconstricción cerebral local e incremento de la PIC
• Aumento de la presión sistémica y lesión isquémica a nivel esplácnico.
20. MANEJO
ANESTÉSICO
• Se recomienda uso de
anticonvulsivantes para
disminuir incidencia de
convulsiones tempranas
(antes de 7 dÍas).
• Benzodiacepinas son
primera línea
22. APLICACIONES CLÍNICAS
DE LA TERAPIA LUND
• Manejo previo y posterior a la intervención quirúrgica
• Evacuación quirúrgica del hematoma; instalación y monitoreo de la PIC.
• Ventilación mecánica normal PaCO2 de 35 a 39 mmHg y PaO2 de entre 90 y 105
mmHg.
• PEEP, entre 6 y 8 cmH2O, prevención de atelectasias con control de la PIC
• Si se incrementa la PIC y disminuye la presión sanguínea. Los periodos breves de
hiperventilación (< 2 min) pueden romper picos intermitentes de PIC.
23. APLICACIONES CLÍNICAS
DE LA TERAPIA LUND
• Normotermia (EVITAR HIPOTERMIA)
• Mantener la glucosa sanguínea normal (de 5 a 8 mmol/L), incluso con insulina.
• Normovolemia es obligatoria, así como mantener la hemoglobina entre 12.5 y
14 g/dL.
• Elevación moderada de la cabeza, máximo 20 puede reducir la PIC.
Si las medidas
anteriores NO
FUNCIONA
SERA necesaria una
craneotomía
descompresiva
26. REFERENCIAS
• Cottrell, J. E., & Md, P. P. (2016). Cottrell and Patel’s Neuroanesthesia:
Expert Consult: Online and Print (6th ed.). Elsevier.
• Carillo ER, Castelazo AJ (2007). Neurofarmacologia. Neuroanestesiologia
y cuidadosintensivos neurológicos. 1ª edición Alfil. Pp 383-412
Notas del editor
Gases arteriales
Son una buena pauta para definir el estado de perfusión
del paciente, así como la eficacia del tratamiento.
Hematócrito
No es un parámetro adecuado en la fase aguda, aunque
si después de 12 a 18 h del sangrado agudo, para determinar
la capacidad transportadora de oxígeno.17
Técnicas de imagen
Todo paciente con TCE debe contar con una tomografía
cerebral (TC), sobre todo los que tienen una ECG igual o menor a 13 y los que tengan hallazgos neurológicos
focales, lesiones penetrantes o fracturas deprimidas palpables.
Hay que identificar de la manera más rápida y
precisa los siguientes puntos:
S Reconocer las lesiones craneales que puedan requerir
una corrección quirúrgica.
S Identificar una obstrucción de LCR (hidrocefalia).
S Apreciar la gravedad del edema cerebral o la presencia
de desplazamiento cerebral.
S Evaluar el pronóstico.
usar el sistema de clasificación desarrollado por Marshall y col.26 para clasificar las lesiones
craneoencefálicas de acuerdo con los cambios observados en la TC, que engloban cuatro categorías de lesión:
I. No hay evidencia de patología intracraneal en la TC.
II. Se observan las cisternas y hay una desviación de la línea media de 0 a 5mm, sin lesiones de alta densidad o densidad mixta (contusiones).
III. Desviación de la línea media de 0 a 5 mm, con compresión parcial o ausencia de cisternas basales, y lesiones de alta densidad o densidadmixta
< 25 mL.
IV. Desviación de la línea media > 5 mm, con compresión o ausencia de cisternas basales y lesiones de alta densidad o densidad mixta > 25 mL.
