Cancer de mama

Cancer de
mama
Materia: Obstetricia
Maestro: Dr. Jesus Martin Galaviz De Anda
Daniela Lissette Díaz Martínez
Carolina Estrada García
Erick Landeros Monsalvo
Juan Manuel Lara Davila
Etienne Reséndiz Henríquez

Contenido
Definición el tema y sinonimia
Estadísticas internacionales, nacionales y locales de Aguascalientes
Factores de riesgo
Cuadro clínico
Bases del diagnostico clínico
Bases del diagnostico laboratorio
Bases del diagnóstico gabinete
Tratamiento de primer nivel
Tratamiento de segundo y tercer nivel
Prevención
Pronóstico
Bibliografía

El cáncer de mama es una proliferación
maligna anormal de las células epiteliales
que revisten los conductos o lobulillos de la
mama y que tiene la capacidad de
diseminarse.
La mayoría de los cánceres de mama son
esporádicos y no es posible su prevención,
su creciente incidencia durante el siglo XX
se ha relacionado con factores de riesgo
conocidos.
(Harrison, 2018. Merino Bonilla, 2017)

Carcinoma ductal in situ: se reemplaza el epitelio
normal de las células que recubren los conductos
mamarios y pueden expandirse a los conductos y
lobulillos
Carcinoma lobular in situ: se reemplazan
las células de los lóbulos
Existen tres
tipos de cáncer
de mama
Carcinoma invasor: atraviesan las glándulas o
conductos donde se originaron y crecen en el tejido
mamario circundante
(American Cancer Society, 2017. Williams, 2017)

Existen hasta 21 subtipos histológicos distintos y al menos
cuatro subtipos moleculares diferentes.
Luminal B HER2 positivo Triple negativo
Tiene receptores
de estrógenos y
progesterona
positivos y el
HER2 positivo.
Alta mortalidad
Receptores de
estrógenos y
progesterona
negativos y
HER2 positivo.
Receptores de
estrógenos y
progesterona y
el HER2
negativos.
Luminal A
Receptores de estrógenos
y progesterona positivos y
el receptor 2 de factor de
crecimiento epidérmico
humano (HER2) negativo.
Representa más del 50%
de los cánceres de mama,
suele ser de grado
histológico bajo.
Tiene una supervivencia a
los 5 años mayor del 80%.
(Merino Bonilla, 2017. DeVita, 2017. Harrison, 2018)
los 5 años del 40%.
los 5 años del 31%.

Es la primera causa de mortalidad
en la mujer, la mayoría (69%) de las
defunciones por esta causa se
registran en los países en desarrollo
La tasa de incidencia varía a nivel mundial de
manera importante, con rangos de 27 casos
por cada 100,000 mujeres en algunas zonas de
África y el este de Asia, hasta 96 casos por
cada 100,000 mujeres en Europa occidental.
La incidencia es de 27.0 casos por 100,000 mujeres y la
mortalidad en la región es de 47.2 por 100,000 mujeres.
El cáncer de mama es la
neoplasia más frecuente en la
población mundial. Debido a
los cambios en el crecimiento
poblacional y el
envejecimiento, la OMS estima
que para el 2030 los casos
nuevos sobrepasarán los 20
millones anuales.
En el mundo
En América
GOB 2016. CTO, 2020. Rojas, 2016. NIH, 2020. Maffuz-aziz, 2016

En 2012 se reportó una incidencia de 26.64 casos
por cada 100,000 mujeres mayores de 20 años.
Aguascalientes es uno de los estados con el
mayor número de casos nuevos de tumores
malignos de mama con una tasa de 53.91 por
cada 100 mil.
En México se tuvo una tasa de 18 defunciones por
100,000 mujeres, Aguascalientes presenta tasas
superiores a 15.92 defunciones por 100,000
mujeres
Representa la cuarta
causa de mortalidad
por tumores malignos
y la segunda entre las
mujeres más de 20
años,
En México y Aguascalientes
(GOB 2016. INEGI, 2016)

80%
El cáncer de mama
es más frecuente en
mujeres de 55 a 64
años.
61 años
La mediana de edad
en el momento del
diagnóstico es de
(Pearce, 2016. Rojas, 2016. Maffuz-aziz, 2016)
Se ha reportado que en México y en otros países
de Latinoamérica el cáncer de mama se presenta
en promedio 10 años antes que en países
desarrollados
En nuestro país la mediana de edad es de 51 años.

El 60% de los casos de
cáncer en México es
detectado en etapas
avanzadas. El diagnóstico en
el 80.3% de los casos se
realizo debido a la presencia
de algún síntoma para
posteriormente solicitar
atención médica, el 19.7%
restante se diagnosticaron
con mastografía de tamizaje.
(Reynoso, 2017. GOB, 2016)
La Sociedad Mexicana de
Oncología (SMeO) considera
que las elevadas cifras de
muertes por cáncer se deben
a los diagnósticos tardíos.

Antecedentes familiares: El riesgo de
desarrollar cáncer de mama aumenta
1.5 a 3 veces si una mujer tiene una
madre o hermana con cáncer de mama.
Edad temprana en la menarquia,
nuliparidad o edad avanzada en el primer
embarazo a término, y la edad avanzada
en la menopausia aumenta el riesgo de
desarrollar cáncer de mama..
La enfermedad proliferativa sin atipia produce
un pequeño aumento en el riesgo menor que la
enfermedad proliferativa con hiperplasia atípica
Las mutaciones en los genes BRCA1 y
BRCA2 están asociadas con un aumento
significativo en el riesgo de carcinoma de
mama y ovario
Las dietas altas en grasas se asociaron
con tasas más altas de cáncer de mama.
La obesidad se asocia con un mayor riesgo
de desarrollo de cáncer de mama, las
mujeres con un índice de masa corporal de
≥31.1 tienen un riesgo 2.5 veces mayor
riesgo
Factores
de
(Harrison, 2018. De Vita, 2017. Ito, 2015. Rojas, 2016)
La administración de estrógenos más progestágenos incrementa
el riesgo de cáncer mamario, mientras que la administración de
estrógenos solos no demostró un incremento significativo en la
incidencia de cáncer de mama. La exposición a la radiación ionizante aumenta el riesgo de cáncer de
mama, mientras que la exposición a campos electromagnéticos o
pesticidas organoclorados no aumenta el riesgo de cáncer de mama.

Edad
Historia genética
Antecedentes de patología
mamaria benigna
(Treserra 2017)
Menarquia y menopausia
Embarazo
Lactancia
Fecha de inicio de los
síntomas
• Interrogatorio

• Exploración física
Inspección dinámica: Ésta se realiza solicitando a la
mujer que eleve los brazos para contraer los músculos
pectorales. El objetivo de esta maniobra es poner de
manifiesto los signos cutáneos retráctiles, inadvertidos
durante la inspección estática
Inspección estática Se debe colocar a la paciente con
las extremidades superiores colgantes, a lo largo del
tronco; los datos que se deben obtener a la
observación son: Forma, volumen, simetría y el estado
de la superficie cutánea de las glándulas mamarias.
(Mandujano, 2018)

Se recomienda hacerla
con las yemas de los
dedos marcados en la
ilustración. Procura
mantener los dedos
rectos y juntos.
También es conveniente
comprobar si sale algo
de líquido de los
pezones. Finaliza con el
examen de las axilas,
llevando a cabo esta
exploración sosteniendo
el brazo de la mama
que se va a explorar.
Palpe cada una de las
mamas con la
movimientos circulares,
empezando desde la
parte externa hacia el
pezón. Recorra toda la
mama siguiendo líneas
rectas, ya sea
horizontal o
verticalmente
(Fuentes, 2019)

Las técnicas de imagen son
consideradas poderosas para la
detección y monitoreo de la
respuesta de la terapia en
pacientes con cáncer de mama.
Una vez que se ha
indicado un estudio de
imagen, se debe
considerar los alcances y
limitaciones que tienen.
Existen: Mastografía, USG, Resonancia
magnética, entre otros.
(Herrera, 2016)

Gold Standard de las técnicas
para la detección de cáncer de
mama.
Digital: mayores
ventajas de
manipulación.
Analógica o convencional.2 Tipos
(Jafary, 2017; Herrera, 2016)
Proyecciones más usadas:
Oblicuo-medio-lateral y
craneocaudal.

Nódulo/masa: Lesión ocupante de
espacio, debe visualizarse en 2
proyecciones.
Morfología Márgenes Densidad
• Redonda
• Ovoidea
• Lobulada
• Irregular
• Circunscritos
• Microlobulillados
• Ocultos
• Mal definidos
• Espiculados
• Hiperdenso
• Isodenso
• Hipodenso
(no grasa)
• Hipodenso
(grasa)
(Ruiz, 2016)Redonda
Microlobulillado
Hipodenso
(grasa)
Imágenes tomadas de: “Nódulos, caracterización y categorización” Pavón, 2012.

Calcificaciones: la detección
de éstas es parte importante en
el diagnóstico del cáncer de
mama en estadio temprano
Típicamente benignas Sospecha intermedia
malignidad
Altamente
sospechosas de
malignidad.
• Cutáneas.
• Vasculares.
• En “palomitas de
maíz.”
• Amorfas/indiferenciadas,
heterogéneas groseras.
• Pleomórficas finas,
lineales finas/ramificadas.
(Ruiz, 2016)
Imagen tomada de: “Los 100 diagnósticos principales en Mama” Birdwell, 2003.
Calcificación en
“palomitas de maíz”.

Distorsión de la
arquitectura: se altera la
arquitectura sin presencia de
nódulos, pero pueden asociarse
a asimetrías o calcificaciones o a
los mismos nódulos.
Casos especiales: la
visualización de los siguientes:
• Ganglios linfáticos
intramamarios.
• Asimetría global
• Asimetría focal.
• Estructura tubular
asimétrica/conducto solitario
dilatado.
Hallazgos asociados: ya
existían antes pueden ser:
• Retracción cutánea.
• Retracción del pezón.
• Engrosamiento cutáneo.
• Adenopatías axilares
(Ruiz, 2016)

CLASIFICACIÓN RADIOLÓGICA DE LAS LESIONES MAMARIAS
BI-RADS Características de las lesiones Interpretación Comentarios
0
Son lesiones que requieren repetir el estudio o
comparar con previos (si existen)
No concluyente Repetir imagen
1
Mamas simétricas, sin nodulaciones ni
calcificaciones.
Arquitectura conservada.
Normal Seguimiento 2 años
2
Se observan lesiones 100% benignas, como quistes
simples, quistes oleosos o lipomas
Lesión benigna Seguimiento 2 años
3
Son lesiones que no se puede estar 100% seguro de
que sean benignas, como son nodulaciones sin
calcificación y asimetrías focales, entre otras
Probablemente benigno
Seguimiento en 6 meses o toma
de biopsia.
Existe <2 % de riesgo de
malignidad
4a
4b
4c
Se encuentran lesiones como nodulaciones
calcificadas agrupadas o nódulos irregulares
Estas lesiones no son 100% malignas
Baja sospecha de malignidad
Sospecha intermedia de
malignidad
Moderada sospecha de
malignidad
Toma de biopsia
Existe 15-30% de riesgo de
malignidad
5
En esta categoría son lesiones casi confirmatorias,
como nódulos irregulares con apariencia espiculada
o con calcificaciones
Alta sospecha de malignidad
Toma de biopsia o intervención
quirúrgica directa
Existe >95% de riesgo de
malignidad
6 Son tumores malignos ya confirmados por biopsia Tumor maligno conocido Complementación diagnóstica
(Lecuona,2015)

La tomosíntesis en mama se
aplica al tomógrafo digital, adquiere
imágenes 3D lo que ayuda a
mejorar la superposición de tejidos.
La adición de ésta a la
mamografía digital, reduce los
falsos positivos e incrementa
la detección del cáncer de
mama.
(Herrera, 2016; Macdonald 2016) Imagen tomada de: “Manual de Radiografía Mamaria” Ruiz, 2016.

Es uno de los métodos de
imagen más importantes y
utilizados, ya que es
accesible y relativamente
barato, además no
representa riesgos para la
paciente.
Comparado con la
detección única con
mamografía, cuando se
combina esta última con el
ultrasonido se puede
incrementar la detección de
cáncer.
(Herrera, 2016; Macdonald 2016)
Al igual que en la
mastografía tiene
parámetros para el BI-
RADS con algunas
diferencias como la parte de
Orientación.
Orientación paralela Orientación no paralela
Imágenes tomadas de: “Nódulos, caracterización y categorización” Pavón, 2012.

No utiliza radiaciones
ionizantes y ofrece valiosa
información de la mama que
no pueden obtenerse con
otras modalidades de
imagen.
(Herrera, 2016; Rivera, 2017)
Se utiliza más que nada en
valoración de extensión de
la enfermedad,
posoperatorio para medir
recurrencia local y
respuesta al tratamiento.
Imagen tomada de “3. Resonancia magnética mamaria: BI-
RADS (Breast Imaging Report and System)” Oliva, 2016.
Foco
Foco: zona puntiforme,
milimétrica (menor de 5
mm).

Ante el hallazgo clínico o
mamográfico de una lesión
sospechosa de cáncer, se debe
corroborar histológicamente.
La Biopsia de mama es
simplemente la mejor técnica
para diagnosticar cáncer de
mama.
Aspiración por aguja fina
Biopsia el núcleo
Biopsia estereotática
central asistida por vacío
Se emplea aguja fina para
obtener células del área anormal
o bulto de la mama.
Una aguja más gruesa para
obtener una porción del tejido
(central) del área anormal o
masa.
Se toman diferentes muestras
pequeñas de tejido a través de
una pequeña incisión en la piel.
(Akram, 2017)

TIPOS DE CÁNCER DE MAMA
Cáncer de mama no invasivo
Es el cáncer que no se
extiende lejos de los
lóbulos o conductos
donde se situaba.
Carcinoma lobular in situ Carcinoma ductal in situ
Imágenes tomada de “Histología del cáncer de mama” Abdelmessieh MEDSCAPE, 2018;
(Akram, 2017; Abdelmessieh
MEDSCAPE, 2018)

Cáncer de mama invasivo
Las células cancerosas
pueden pasar a través de la
mama a diferentes partes del
cuerpo por medio del sistema
inmune o la circulación
sanguínea.
Carcinoma Ductal Infiltrante
Carcinoma Lobulillar Carcinoma Medular
Carcinoma Tubular
Imágenes tomadas de “Histología del cáncer de mama” Abdelmessieh MEDSCAPE, 2018;
“Patología estructural y funcional” Kumar 2015.
(Akram, 2017; Abdelmessieh
MEDSCAPE, 2018)

Carcinoma Coloide (Mucinoso) Cáncer de mama inflamatorio
Carcinoma Papilar Tumor Filoides Maligno
Imágenes tomadas de
“Histología del cáncer
de mama”
Abdelmessieh
MEDSCAPE, 2018;
“Patología estructural y
funcional” Kumar 2015;
“Tumor filoides
maligno: a propósito de
un caso y revisión de la
literatura” de Valle,
2014.(Akram, 2017; Abdelmessieh MEDSCAPE, 2018)

TNM
Se ha convertido en un
medio mundial para describir
la extensión anatómica del
cáncer y determinar su
estadio; Por lo tanto, es el
lenguaje común de la
estadificación tumoral.
Tabla tomada de “Manual de
Radiografía Mamaria” Ruíz, 2016.(Cserni, 2018)

TNM
Tabla tomada de “Manual de Radiografía Mamaria” Ruíz, 2016.

Existen hasta 21 subtipos histológicos
distintos y al menos cuatro subtipos
moleculares diferentes: Luminal A, Luminal
B, Sobreexpresión HER2 y Triple
negativo.
Luminal A
Luminal B
Más del 50% de los
cánceres, grado histológico
bajo, pronostico favorable,
receptores estrógenos y
progesterona positivos,
negativo a HER2.
Grado histológico más alto
que A, positivo a receptores
estrógeno, progesterona y
HER2, incidencia 15%,
supervivencia a 5 años: 4%(Merino bonilla, 2017; DeVita;Harrison; Herrera 2016)

HER2 positivo
sobreexpresión
Triple Negativo
Curso clínico más agresivo,
mal pronóstico, no
responden a terapia
hormonal. Supervivencia a 5
años: 31%. A la mamografía
presenta calcificaciones.
12-17% de los cánceres de
mama, alta mortalidad,
presente en mutaciones de
BRCA1. No posee ni
receptores para estrógenos
y progesterona ni para HER2
(Merino bonilla, 2017; DeVita;Harrison; Herrera 2016)

Cáncer de mama de etapa
temprana
Intervención Quirúrgica Enfoque de conservación del seno (BCT)
Ideales en tumores pequeños de 1-2 cm Con el fin
de lograr una cirugía conservadora y estética
Mostrando también una mejor supervivencia que una
mastectomía radical.
Contraindicaciones: enfermedad multicentrica, presencia de
calcificaciones difusas, antecedentes previos de radioterapia,
embarazo, márgenes positivos como gran tamaño tumoral
Mastectomía radical
Quimioterpia Neoadyuvante + Cirugía conservadora
O
(Waks, 2020; Taghian, 2020; Winner 2019 & McDonal 2016).

Procedimiento de estadificación de la axila
La biopsia de ganglio linfático centinela (SLNB)
La exploración de ganglios axilares es de suma importancia,
ya que en relación con el tamaño y grado histológico del
tumor podemos sospechar la presencia de invasión linfática
y por ende metástasis
Creado para sustituir la disección
ganglionar axilar, mejorando en un 15-29%
el riesgo de linfedema. Teniendo una
precisión del 98% cuando los resultados
son negativos
Cuando los resultados son positivos la radioterapia y
tratamiento sistémico debe de considerarse
(Ruddy, 2019;Taghian, 2020).

Tratamiento Sistémico
Se refiere al tratamiento mediante múltiples terapias, endocrina, quimioterapia y/o terapia biológica posterior a
la cirugía definitiva (Sabel, 2020).
• Esquema inicial de 2-3 años
con tamoxifeno y se cambia
por un inhibidor de aromatasa
completando los 5 años.
• Sin embargo, en un esquema
de 10 años con tamoxifeno la
mortalidad mejora en un 3%.
Subtipo HR +
/ ERBB2 –
• Relacionados con
mayores tasas de
pérdida ósea y de
fracturas, a diferencia
del tamoxifeno.
Inhibidores de
la aromatasa • Zolendronato,
pamidronato y
clodronato mostraron
una mayor disminución
de la morbilidad
esquelética.
Bisfosfonatos
((Waks, 2019; McDonal, 2016; Joshi 2018 & Ruddy 2019).

Subtipo ERBB2.
• Cualquiera de los siguientes
regímenes:
• docetaxel / ciclofosfamida
• adriamicina /
ciclofosfamida
• ciclofosfamida /
metotrexato / 5-
fluorouracilo.
Subtipo triple negativo (ER-
/PR-/ERBB2-).
• Quimioterapia con platino
como la evidencia de la
capecitabina siguen siendo
la única estrategia
terapéutica
Subtipo HER2.
• Trastuzumab durante un
año Junto con
quimioterapia, ya sé en
terapia con taxanos,
antraciclinas o dual.
(Taghian, 2020; Ruddy, 2019 & Waks, 2019).
Para pacientes de alto riesgo antraciclinas a dosis altas
con taxanos (adriamicina / ciclofosfamida seguido de
betaxano)
Debe acompañarse de monitorización cardiaca
cada 3 meses por alto riesgo de insuficiencia
cardiaca a causa de toxicidad del esquema.
Tratamiento Sistémico

Radioterapia Adyuvante
El boost o sobreimpresión se considera como estándar de tratamiento en
tumores mayores de 5cm en pacientes con afectación de más de 4
ganglios axilares y márgenes de resección afectados o muy próximos, en
caso de 2 0 3 ganglios positivo es controversial.
Existe la irradiación parcial; utilizada en tumores pequeños.
Se debe esperar al menos 2 semanas tras cirugía y no retrasarse más de
16 semanas.
La radioterapia disminuye el riesgo de recurrencia a 10 años
(locorregional o a distancia) de 35 a 19.3% y el riesgo de muerte a 15
años de 25.2 a 21.4%. (Hayes, 2020 & Taghian, 2020).

Vigilancia posterior
al tratamiento
Mamografía anual y evitar el
uso rutinario de resonancias
magnéticas, ultrasonidos, ya
que por falta de evidencia no
se recomiendan (Ruddy, 2019
& Sabel, 2020).

Tratamiento sistémico para el cáncer de mama
metastásica
A pesar de la poca
probabilidad de resolución
de la metástasis, se busca,
prolongar la supervivencia y
aliviar los síntomas Es decir,
una terapia paliativa
Se cree que la terapia
endocrina tiene mejores
resultados
También se ha reportado que el uso
de (Albociclib, Letrozol y
Fulvestrant), inhibidores del blanco
mecanístico de rapamicina (mTOR) y
fosfoinositida 3-quinasa (PI3K),
como también el uso de
atezolizumab y pertuzumab
La duración depende de la mejora clínica y sintomática del paciente como el
progreso de la enfermedad, es por eso que, al ser individualizado, no hay un tiempo
límite o establecido
(Taghian, 2020; Winer, 2019 & Mayer, 2020).

La prevención primaria consiste en eliminar las
causas que conducen a la aparición de la
enfermedad, y aumentando o mejorando el
sistema inmune en la población.
Prevención primaria
Dieta
• Los ácidos grasos
trans aumentan el
riesgo de cáncer de
mama.
• Un ingrediente
dietético muy
importante y
favorable es la fibra
vegetal.
Actividad física
• En los estudios
clínicos la actividad
física regular casi
siempre se
acompaña de una
reducción del riesgo
de padecer cáncer
mamario
Alcohol
• Cuando se
consumen 10 g de
etanol al día, el
riesgo de cáncer de
mama aumenta en
un 8%
(Kolak, A. 2017).

Prevención secundaria
Tiene como objetivo terminar el proceso
de desarrollo de la enfermedad antes de
que se diagnostiquen todos sus síntomas,
lo que puede impedir o prevenir el
desarrollo de un tumor maligno.
La promoción para la detección del
cáncer de mama debe incluir:
• Autoexploración
• El examen clínico y la mastografía.
La autoexploración se debe recomendar
a partir de los 20 años.
La mastografía de tamizaje se
recomienda en mujeres
aparentemente sanas de 40 a 69
años de, cada dos años. En
mujeres menores de 40 años, no
se recomienda la mastografía de
tamizaje.
(NOM-041-SSA2-2011, Para la prevención, diagnóstico, tratamiento, control y vigilancia epidemiológica del cáncer de mama).

Las mujeres con riesgo
elevado de padecer cáncer
mamario tienen tres
opciones principales:
Mayor vigilancia
• Inicio de cribado radiológico 5 a 10 años
antes que la edad de diagnóstico de un
familiar
• Mastografía anual
Quimioprevención
• Tamoxifeno
• Raloxifeno
Cirugía profiláctica
• Mastectomía profiláctica bilateral
• Mastectomía profiláctica contralateral
• salpingooforectomía profiláctica bilateral
. (Padamsee, 2017).

Un factor pronóstico es aquel que
su medición, objetiva o subjetiva,
se traduce en cambios en el
periodo libre de enfermedad o
supervivencia. Entre los más
importantes están:
Edad: Mujeres
menores de 35
años, tiene peor
pronóstico.
Estado ganglionar: El
número de ganglios
positivos se relaciona
directamente con la
supervivencia a cinco
años.
Grado histológico: los carcinomas
histológicamente reconocidos como
de buen pronóstico son: carcinoma
tubular, mucinoso (coloide),
cribiforme, apocrino, secretor,
papilar y adenoideo-quístico.
(Manual de Oncología INCAN).

Receptores hormonales: La
expresión de receptores de
estrógeno (RE) y progesterona (RP)
positivos se correlaciona con
tumores de bajo grado histológico
que responden a tratamiento
hormonal
Proliferación celular: un alto índice
mitótico, se asocia con mal
pronóstico.
Permeación vascularTamaño del tumor
Etapa al momento del diagostico
Otros factores pronósticos
(Manual de Oncología INCAN).

Etapa al momento del diagnóstico:
Según estadísticas publicadas por la
American Cancer Society del Instituto
Nacional de Cáncer en Estados Unidos, el
porcentaje de supervivencia a cinco años
es de 100% para las etapas 0 y I, 93%
para etapa II, 72% para las etapas III y
22% para etapa IV.
(Maffuz-Aziz, 2016).

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