Sobre el papel de la braquiterapia en los tumores pediátricos

1. Braquiterapia en Tumores PediátricosBraquiterapia en Tumores Pediátricos
Mª Teresa Muñoz Migueláñez
Hospital Universitario Ramón y Cajal

2. ÍndiceÍndice
 Introducción.
 Braquiterapia vs Radioterapia Externa.
 Tipos:
• Según la tasa de dosis.
• Según la técnica empleada.
 Experiencia.
 Toxicidad tardía.
 Conclusiones.
 Bibliografía.

3. IntroducciónIntroducción (1)
 La BT pediátrica es diferente a la de los adultos:
Los niños NO son adultos pequeños
 Son más sensibles a los tratamientos.
 El tejido sano en crecimiento es muy radiosensible, por tanto,
para conseguir la curación con la menor morbilidad tardía
posible  Volúmenes más pequeños:
3DRT
IMRT
SBRT
Protones
IORT
Subir Nag, MD
BRAQUITERAPIA

4. Braquiterapia vs Radioterapia ExternaBraquiterapia vs Radioterapia Externa
VENTAJASVENTAJAS INCONVENIENTESINCONVENIENTES
PTV más pequeño. Riesgo de dejar parte del tumor si es extenso.
Rápida caída de dosis (inversamente proporcional al
cuadrado de la distancia) :
•Menos tejido irradiado fuera del PTV
•Menos secuelas tardías: retardo crecimiento, alteraciones
cosméticas y funcionales, 2º tumores (2,3) .
La mayor parte de los oncólogos
radioterápicos pediátricos no tienen
experiencia con la BT.
Dosis altas en el centro del PTV (área > riesgo) Pocos “braquiterapeutas” ven pacientes
pediátricos.
Se puede administrar pronto, tras la resección
(repoblación tumoral limitada).
Precisa una cirugía casi siempre.
Tratamiento más rápido, mejor integración
tratamiento multidisciplinar (3)
Puede emplearse en recaídas tras RT.

5. Epidemiología (4)
Leucemias : 30%
Tumores del SNC: 20%
Linfomas: 15%
Neuroblastoma: 8%
Tumor de Wilms: 6%
Sarcomas Óseos:
• Osteosarcomas: 3%.
• Sarcoma de Ewing: 2%
Sarcomas Tejidos Blandos:
• Rabdomiosarcoma: 3%
• No rabdomiosarcoma: 3%
Retinoblastoma: 2 %
Otros:
 Adenocarcinoma de células
claras de vagina y cérvix

6. TiposTipos
 Dependerá de la edad del paciente, de la preferencia de la
institución, la experiencia y del equipo disponible (3)
SEGÚN TASA DE DOSIS SEGÚN TÉCNICA EMPLEADA
LDR: 0,4 – 2 Gy/h Intersticial
MDR: 2 – 12 Gy/h Endocavitaria
HDR: >12 Gy/h Intraoperatoria
PDR: 12 Gy/h en tiempo LDR Superficial

7. LDRLDR (1,3)
Mayor experiencia.
TEMPORALTEMPORAL PERMANENTEPERMANENTE
3 - 5 días tras cirugía para permitir la cicatrización. Se coloca en el momento de la cirugía.
Fuente:
• Intersticial: 192
Ir
• Intracavitaria: 137
Cs
Generalmente semillas de 125
I y a
veces 103
Pd
Dosis:
• Exclusiva: 45 - 60 Gy en 4 - 6 días
• Boost a RTE: 15 – 25 Gy.
Mínima exposición a la radiación pero
no se suele usar.
Buen control tumoral, dificultad en niños pequeños:
•Observación mientras está aislado (sedado e inmovilizado).
•Exposición al personal y la familia.
•Separación de los padres, problemas psicológicos.
•Menor cuando se emplea 125
I o 103
Pd.

8. HDRHDR (1)
 Facilita el problema logístico cuando el hospital del niño no
tiene BT:
• Los catéteres se insertan en el quirófano de su hospital.
• Tratamiento de 3 a 7 días después en el centro con BT.
 Tiempo corto:
• Minimiza la inmovilización en niños pequeños.
• No requiere anestesia al permitir leves movimientos.
 Mayor radioprotección:
• Constante interacción con los niños.
 Se puede optimizar.

9. HDRHDR (1)
 Dosis:
• Bajas por fracción (3 – 5 Gy): mejor tolerancia y menos toxicidad tardía.
• Se prescribe a 0,5 cm del lecho o en la periferia del CTV.
• Ejemplo más común 36 Gy en 12 fracciones (3 Gy 2 veces al día con un
tiempo de separación ≥ 6 horas) , equivalente a 45 Gy de LDR.
 La fraccionada combina una menor dosis a los tejidos sanos y
las ventajas dosimétricas de la BT con las ventajas
radiobiológicas del fraccionamiento (permite la reoxigenación y
redistribución de las células tumorales)
 Problema:
• Precisa múltiples tratamientos.

10. IntersticialIntersticial (5)
 Técnica similar a la del adulto:
• < 1 cm de grosor: Un plano
• 1 - 2 cm de gosor: Dos planos
• > 2 cm de grosor: Múltiples planos
 Colocación de los catéteres:
• En los adultos se separan 1 – 2 cm.
• En los niños las distancias son menores,
incluso < 1 cm
• Se colocan justo por fuera del CTV.
• Hay que extender las puntas de los
catéteres más allá del CTV.

11. EndocavitariaEndocavitaria (1,6)
 Cilindro vaginal:
 Más pequeños que los del adulto y
generalmente hechos para cada niña.
 Paciente ambulatorio, se inserta en cada
tratamiento.
 Prescripción de dosis:
• 2 mm si es de < 1 año
• 3 mm si de 1 – 3 años
• 4 mm si de 3 a 6 años
• 5 mm si > 6 años.
• Si tumor residual > 5 mm  intersticial
 Dosis en superficie: 60 Gy.

12. IntraoperatoriaIntraoperatoria (1,3)
 Cuando no puede hacerse con electrones (sitios inaccesibles).
 La superficie del aplicador se coloca en el lecho tumoral
mediante visión directa, desplazando los tejidos sanos.
 Catéteres paralelos y separados 1 cm.
 Dosis de 10 a 15 Gy a 0,5 cm como boost a RTE (25 – 30 Gy).
 Tratamiento bajo anestesia y en una habitación blindada.
 Lo más importante para el control local y a distancia es una
resección completa.
 Disponible en pocas instituciones.

13. IO-ERT vs IO-HDRBTIO-ERT vs IO-HDRBT (7)
IO-ERT IO-HDRBT
Estructuras más
profundas.
Estructuras más superficiales
Tumores > 12 cm. Zonas irradiadas.
Su mayor obstáculo son
las restricciones
geométricas.
Zonas críticas que no
pueden ser plomadas,
retraídas.
Con 192
Ir  reducción del
50% de la dosis a 8 mm
de la fuente (14)

14. De 1993 a 2013 75 pacientes, media 9 años, 49% inicial y 51%
recaída. A los 5 años: LC: 63% vs 46%; EFS: 33% vs 30% y OS:
43% vs 36%.
Dosis de 8 a 12 Gy han demostrado ser seguras y apropiadas
para pacientes de ≤ 6 años.
Cuando tenemos cerca un una estructura como un nervio, un
uréter o un vaso mayor debemos considerar dar < 12 Gy (8)

15. (3)Aplicador de Harrison – Anderson – Mick (8, 9)

16. Comparación distintas técnicasComparación distintas técnicas (1, 7)

17. ExperienciaExperiencia (1,7)
Series cortas y bastante heterogéneas (6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14).
La mayor experiencia en BT LDR pediátrica intersticial e intracavitaria la tiene el
Instituto Gustave Roussy, desde 1972 (10)

18. Epidemiología (4)
Leucemias : 30%
Tumores del SNC: 20%
Linfomas: 15%
Neuroblastoma: 8%
Tumor de Wilms: 6%
Sarcomas Óseos:
 Osteosarcomas: 3%.
 Sarcoma de Ewing: 2%
Sarcomas Tejidos Blandos:
 Rabdomiosarcoma: 3%
 No rabdomiosarcoma: 3%
Retinoblastoma: 2 %
Otros:
 Adenocarcinoma de células
claras de vagina y cérvix
EXPERIENCIAEXPERIENCIA

19. SarcomasSarcomas(5)

20. SarcomasSarcomas
 Los sarcomas de partes blandas, especialmente los
rabdomiosarcomas, son muy sensibles a la RT y a la QT  El
volumen de braquiterapia puede limitarse las zonas de alto
riesgo de afectación microscópica o a las que tienen resto
tumoral (1):
QT: Reduce el tumor y trata la zona de
bajo riesgo
Cirugía: Citorreducción tumoral
BT: Trata el resto tumoral
macroscópico y las áreas de alto riesgo

21. SarcomasSarcomas (5)

22. SarcomasSarcomas (2)(2)
Se incluye la BT entre las opciones de tratamiento
multidisciplinar en protocolos de tratamiento primario:
• Americanos (Intergroup Rhabdomyosarcoma Study IRS).
• Europeos (SIOP Malignant Mesenchymal Tumor Study MMT)
• Países de habla germana como (GPOH Cooperative Weichteilsarkom
Studie CWS)
Y de enfermedad recurrente (IGR y German CWS Recurrence Trial)

23. RabdomiosarcomasRabdomiosarcomas (3)

24. Carcinoma de células claras de la vagina y cérvixCarcinoma de células claras de la vagina y cérvix (3)
 La BT es esencial desde que no hay otro tratamiento
conservador disponible, exceptuando en tumores muy
pequeños donde pueda hacerse una cirugía limitada.
 Se puede añadir RTE. Dosis total 60 Gy (RTE: 20 – 30 Gy en
tumores bulky y 40 – 45 Gy si afectación ganglionar)

25. Retinoblastoma: Braquiterapia OcularRetinoblastoma: Braquiterapia Ocular (3)
 LDR
 Una placa con material radiactivo, generalmente hecha de oro
u otro material que proteja la retina y estructuras adyacentes
al tumor, es cosida a la esclera situada sobre el tumor.
 125
I se prefiere a 60
Co ó 192
Ir, 106
Ru en los más superficiales.
 Dosis: 35 – 55 Gy a 0,3 – 0,6 Gy/h en 2 – 4 días

26. Toxicidad tardíaToxicidad tardía (1)
 Depende de:
• La dosis y el volumen irradiado dentro y fuera del campo.
• La edad.
• La localización del sitio a tratar y las estructuras cercanas.
• Si lleva RTE, la dosis de la misma y de la QT si la lleva.
 En Cabeza y Cuello:
• Displasia dental, micrognatia y mucositis oral; trismus; necrosis ósea;
reacciones en la piel severas.
 En Pelvis:
• Telangiectasias, fibrosis periuretral, vaginitis, ITUs recurrentes.
 En Extremidades:
• Mínima deformidad de la pared costal.

28. ConclusionesConclusiones
 Basados en el actual nivel de evidencia (III-V) la BT no puede
considerarse el tratamiento estándar para ningún tumor
pediátrico.
 La mayor ventaja de la BT es la capacidad de dar una dosis alta
en el tumor mientras la dosis a los tejidos sanos es mínima.
 Buena opción en sarcomas de partes blandas o
rabdomiosarcomas donde la preservación de la función es
prioritaria y puede obtenerse una adecuada reducción
tumoral con QT, Cirugía o ambas.
 En enfermedades más extensas se ha de emplear como boost
a la RTE (F-HDR ó IO-HDR)  morbilidad a largo plazo mayor.

29. ConclusionesConclusiones
 Tratamiento corto y localizado que se puede dar sin interferir
en el esquema QT (no dar con adriamicina ni antraciclinas)
 Las distancias son menores en los niños pequeños, la dosis
puede prescribirse a < 0,5 cm.

30. ConclusionesConclusiones
 Para un buen resultado:
• Selección adecuada de los pacientes y de la técnica de braquiterapia.
• Experiencia  En centros especializados.
• La coordinación entre un equipo multidisciplinar es esencial.
 Elección del tratamiento:
• Volúmenes pequeños y niños pequeños: HDR
• Volúmenes pequeños y niños mayores: LDR ó HDR
• Volúmenes grandes: Asociar RTE

31. BibliografíaBibliografía
1. Nag S, Tippin DB; Brachytherapy for pediatric tumors. Brachytherapy. 2003;2(3):131-8.
2. Gerbaulet A; Pötter R. (2002). Paediatric Malignancies. En: Gerbaulet A; Pötter R; Mazeron JJ; Meertens H;
Van Limbergen E; The GEC ESTRO Handbook of Brachytherapy (1st
ed) (pp. 611-630). Belgium: ESTRO.
3. Martinez-Monge R, Cambeiro M, San-Julián M, Sierrasesúmaga L. Use of brachytherapy in children with
cancer: the search for an uncomplicated cure. Lancet Oncol. 2006 Feb;7(2): 157-66. Review.
4. Tsuji SY; Chan LW; Haas-Kogan DA. (2010). Pediatric (Non-SNC) Tumors. En: Hansen EK; Roach M;
Handbook of Evidence-Based Radiation Oncology (2nd
ed) (pp. 629 – 672). New York: Springer.
5. Nag S, Shasha D, Janjan N, Petersen I, Zaider M; American Brachytherapy Society; The American
Brachytherapy Society recommendations for brachytherapy of soft tissue sarcomas. Int J Radiat Oncol Biol
Phys. 2001 Mar 15;49(4):1033-43.
6. Magné N, Haie-Meder C. Brachytherapy for genital-tract rhabdomyosarcomas in girls: technical
aspects, reports, and perspectives. Lancet Oncol.2007 Aug;8(8): 725-9.
7. Nag S, Tippin D, Ruymann FB; Intraoperative high-dose-rate brachytherapy for the treatment
of pediatric tumors: the Ohio State University experience. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2001 Nov
1;51(3):729-35.
8. Folkert MR, Tong WY, LaQuaglia MP, Wexler LH, Chou AJ, Magnan H, Zelefsky MJ, Wolden SL. 20-year
experience with intraoperative high-dose-rate brachytherapy for pediatric sarcoma: outcomes, toxicity,
and practice recommendations. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2014 Oct 1;90(2):362-8.
9. Goodman KA, Wolden SL, LaQuaglia MP, Alektiar K, D'Souza D, Zelefsky MJ. Intraoperative high-dose-
rate brachytherapy for pediatric solid tumors: a 10-year experience. Brachytherapy. 2003; 2(3):139-46.

32. BibliografíaBibliografía
10. Gerbaulet AP, Esche BA, Haie CM, Castaigne D, Flamant F, Chassagne D. Conservative treatment for
lower gynecological tract malignancies in children and adolescents: the Institut Gustave-Roussy experience.
Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1989 Sep;17(3): 655-8.
11. Healey EA, Shamberger RC, Grier HE, Loeffler JS, Tarbell NJ. A 10-year experience
of pediatric brachytherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1995 May 15;32(2): 451-5.
12. Merchant TE, Parsh N, del Valle PL, Coffey DH, Galindo CR, Jenkins JJ, Pappo A, Neel MD, Rao BN.
Brachytherapy for pediatric soft-tissue sarcoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2000 Jan 15; 46(2): 427-32.
13. Magné N, Oberlin O, Martelli H, Gerbaulet A, Chassagne D, Haie-Meder C. Vulval
and vaginal rhabdomyosarcoma in children: update and reappraisal of Institut
Gustave Roussybrachytherapy experience. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2008 Nov 1;72(3):878-83.
14. Blank LE, Koedooder K, van der Grient HN, Wolffs NA, van de Kar M, Merks JH, Pieters BR, Saeed
P, Baldeschi L, Freling NJ, Koning CC. Brachytherapy as part of the multidisciplinary treatment of childhood
rhabdomyosarcomas of the orbit. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2010 Aug 1;77(5):1463-9.