Oncología Radioterápica en el paciente mayor. III Jornada de Oncogeriatria: Valorando mejor al paciente mayor oncológico. Hospital Universitario Rey Juan Carlos. Móstoles 28 de Septiembre de 2018.

1. Oncología Radioterápica en el paciente mayor
Dra. Pilar Mª Samper Ots
Oncología Radioterápica H.U. Rey Juan Carlos. Móstoles

2. Incidencia de cáncer en la población mayor
ü Existe una relación directa entre el
envejecimiento y el diagnóstico de cáncer
§ Que el cáncer es menos agresivo
§ Que los pacientes fallecen de otra cosa
§ Que los pacientes no quieren tratarse
§ Que los pacientes asumen mejor la muerte
MITOS
ü Cambio en la pirámide poblacional
ü Aumento de la esperanza de vida
Aumento de la incidencia de cáncer
en la población mayor

3. El envejecimiento es un proceso fisiológico
Características del anciano:
• Cambios en múltiples sistemas
• Modificación de vías fisiopatológicas
• Deterioro del sistema inmunitario
• Deterioro funcional (reversible en ocasiones)
• Disminución de su capacidad reactiva (posible fragilidad)
• Comorbilidades
• Polifarmacia
ü Los pacientes ancianos a menudo son excluidos de los ensayos clínicos
ü Hay pocos datos para guiar la toma de decisiones y para ayudar a los médicos a
adaptar los tratamientos según la edad, estado funcional y / o comorbilidades.

4. ¿ Como evaluamos a los pacientes?
Estadificación tumoral
Aplicación de las guías clínicas
Tratamiento Oncológico

5. ¿ Como evaluamos a los pacientes ancianos ?
LA VALORACIÓN MÉDICA CLASICA NO ES UTIL
Geriatric assessment is superior to
oncologists’ clinical judgement in
identifying frailty
Lene Kirkhus*,1,2
, Ju¯rat
.
e Sˇ altyt
.
e Benth
1,2,3
, Siri Rostoft2,4
, Bjørn Henning Grønberg
5,6
,
Marianne J Hjermstad
7,8
, Geir Selbæk
1,9,10
, Torgeir B Wyller2,4
, Magnus Harneshaug
1,2
dhøy
2,11
nlandet Hospital Trust, PO box 68, Ottestad 2313, Norway;
2
Institute of Clinical
n, Oslo 0424, Norway;
3
HØKH Research Centre, Akershus
ne, Oslo University Hospital, P.O box
3250 Sluppen,
FULL PAPER
Keywords: geriatric assessment; frailty; survival; geriatric oncology
British Journal of Cancer (2017) 117, 470–477 | doi: 10.1038/bjc.2017.202
Geriatric assessment is superior to
oncologists’ clinical judgement in
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Institute of Clinical
FULL PAPER
Keywords: geriatric assessment; frailty; survival; geriatric oncology
British Journal of Cancer (2017) 117, 470–477 | doi: 10.1038/bjc.2017.202

7. üLa Radioterapia es el uso de Radiaciones ionizantes para tratar
tumores malignos
¿ Que es la Radioterapia?
üLas Radiaciones ionizantes son aquellas radiaciones con energía
suficiente para ionizar la materia
üLas radiaciones ionizantes pueden provenir:
ü de elementos radioactivos, que emiten radiación de forma
espontánea à Braquiterapia
üo generarse artificialmente: equipos de Rayos X y Aceleradores
lineales à Radioterapia Externa
¿ Que son las Radiaciones ionizantes ?

8. Colimador Multiláminas
Simulación con CT: Definición del Volumen tumoral y Órganos de riesgo
Planificadores 3D
Radioterapia conformada 3D
Haces de radiación de intensidad
uniforme, campos irregulares
Fusión de imagen
Colimador Multiláminas Dinámico
Intensidad Modulada (IMRT)
Haces de radiación de intensidad
variable, campos irregulares
1990s à Era Radioterapia Moderna 3D

9. Radioterapia guiada por la imagen
(IGRT) Cone-beam
Arcoterapia Volumétrica (VMAT)
Radioterapia Estereotáxica corporal (SBRT)
Técnica de irradiación de muy ALTA PRECISIÓN
Tratamiento en condiciones ESTEREOTÁXICAS
Administrar DOSIS MUY ALTAS sobre las lesiones tumorales
extracraneales, con ALTO GRADIENTE de dosis, es decir con
DOSIS MINIMA en los tejidos sanos adyacentes
Muy pocas sesiones (1 – 8)
2000s à Era Radioterapia Moderna de Alta Precisión

10. Efectos secundarios de la Radioterapia
Toxicidad aguda à Durante el tratamiento radioterápico y
hasta 6 meses después
Toxicidad tardía à Después de 6 meses de finalizar la RT
ü Efectos generales: astenia y perdida de apetito
ü Resto de efectos secundarios, son locales: solo pueden
afectar a los órganos incluidos en el volumen de
irradiación

11. Efectos secundarios de la Radioterapia
ü Depende de la dosis administrada
ü Dependen de la dosis por fracción
ASTRO 2010
Dosis que reciben OARs
Constrains a los OARs
Toxicidad
Dosis que recibe el
Volumen Blanco
Control tumoral
CURACION
Dosis a las que existe una probabilidad < 5% toxicidad ≥ G3

12. Efectos secundarios de la Radioterapia
ü Depende de las Técnicas de RT
Aumentar la precisión de la RT à reduce la dosis que reciben los OARs à
Disminuyen los efectos secundarios
• Fusión de imagen
• IMRT - VMAT
• IGRT
• SBRT

13. Condiciones del Órgano antes de la RT
Otros Tratamientos no RT: QT, Qx
Huésped

14. Efectos secundarios de la Radioterapia en los ancianos
Los pacientes ancianos
ü Son susceptibles a las mismas toxicidades de la RT que los pacientes más jóvenes
ü Como pueden tener deteriorada la función de los órganos à pueden ser más vulnerables a la
toxicidad de la RT
ü Clínicamente, hay evidencia de empeoramiento del deterioro funcional en pacientes mayores
tratados con RT
ü las toxicidades más preocupantes que pueden tener mayor vulnerabilidad de experimentar son:
la fatiga, mucositis, xerostomía, deshidratación, infecciones y alteraciones cognitivas.
ü Estas toxicidades puede tener un impacto negativo en la calidad de vida de las personas
mayores.
ü Continúa la controversia sobre si existe una correlación entre la edad cronológica y la incidencia
de toxicidad relacionada con la radiación à estudios con resultados contradictorios

15. La Radioterapia Curativa
ü El Objetivo principal de la Radioterapia es la Curación del cáncer,
como tratamiento exclusivo o en combinación con otros
tratamientos (cirugía, quimioterapia, inmunoterapia)
ü La Radioterapia es, tras la cirugía, el tratamiento más eficaz para
CURAR el Cáncer.
ü La Radioterapia es un Tratamiento Local o Loco-regional, menos
agresivo que la cirugía, por lo que, puede ser una alternativa a la
Cirugía.
ü La radioterapia contribuye, con otros tratamientos a La conservación
de órganos
ü En ocasiones, por la edad o por comorbilidades, la Radioterapia es el
tratamiento de elección.
La Radioterapia es un tratamiento de mucha utilidad
en el paciente anciano

16. La Radioterapia Curativa
ü En cáncer de próstata localizado, con indicación de tratamiento activo,
en pacientes mayores de 70 años el tratamiento curativo de elección es la RT

17. La Radioterapia Curativa
ü Ca pulmón estadios iniciales, N0, inoperables: SBRT

18. La Radioterapia Paliativa
Objetivo es mejorar los síntomas y la calidad de vida en pacientes con cáncer
avanzado e incurable.
Dosis más bajas à No efectos secundarios
Metástasis óseas
Compresión medular
Metástasis cerebrales
Sd Vena cava superior
Hemorragias

19. La Radioterapia
ü Tratamiento Curativo
ü Tratamiento Paliativo
Más del 60% de los pacientes con cáncer
necesitan tratamiento con Radioterapia
en algún momento de la evolución de su
enfermedad.
La Radioterapia, por su bajo perfil de
toxicidad es un tratamiento, muy
interesante en la población anciana.

20. Radioterapia en el paciente anciano
Tener muy claro:
Cual es el objetivo del tratamiento: Curativo, paliativo
ü Si el objetivo del tratamiento es PALIATIVO à seguro que va a
tener buena tolerancia
ü Si el objetivo del tratamiento es CURATIVO à muy importante
conocer las Características individuales del paciente y la
tolerabilidad prevista al tratamiento: RTE, RTE+QT,…
Test de screnning à
¿ Riesgo de fragilidad?
Una comprensión incompleta de la capacidad del paciente para tolerar el tratamiento
puede conducir a la interrupción del mismo à la repoblación tumoral

21. ¿ Como evaluamos a los pacientes ancianos ?
A todos los ancianos ≥ 75 años con nuevo diagnóstico oncológico o en el que se cambie la línea de tratamiento
Test de screening: Escala G8
Puntuación ≤ 14
Remitir a GERIATRIA
Valoración Geriátrica Integral

22. ¿ Como evaluamos a los pacientes ancianos ?
A todos los ancianos ≥ 75 años con nuevo diagnóstico oncológico o en el que se cambie la línea de tratamiento
Escala G8
Puntuación ≤ 14
Remitir a GERIATRIA
Valoración Geriátrica Integral
ROBUSTO: El paciente no presenta datos de fragilidad o
comorbilidades significativas y tiene un pronóstico vital aceptable,
por lo que podría beneficiarse del tratamiento completo de su
patología oncológica.
FRÁGIL: El paciente presenta datos de fragilidad, pero tiene reserva
funcional, biológica y pronóstico vital estimado como para
beneficiarse de un tratamiento oncológico activo, aunque adaptado
a sus circunstancias y que produzca menos efectos secundarios que
el tratamiento completo.
MAL PRONÓSTICO: El paciente presenta comorbilidad y/o
dependencia significativas que limitan su expectativa de vida, por lo
que recomendamos mantener un tratamiento conservador de su
patología oncológica, priorizando medidas paliativas en caso que el
paciente presenta mal control de síntomas.
Consenso del Grupo de Oncogeriatría de la Sociedad Española de Geriatría y Gerontología (SEGG)

23. Radioterapia Paliativa en el paciente anciano
Los pacientes ROBUSTOS, FRÁGILES y incluso los de MAL PRONÓSTICO se benefician de un tratamiento
paliativo à No produce efectos secundarios y mejora la calidad de vida
Metástasis óseas
• Es la causa más frecuente de dolor oncológico
• El hueso es el lugar más frecuente de metástasis,
especialmente en cáncer de próstata, mama y pulmón.
• El 70% de los pacientes con cáncer desarrollan
metástasis óseas
• Pueden tener complicaciones importantes:
compresión medular, hipercalcemia, fractura
patológica
• Deterioro en la calidad de vida

24. Radioterapia Paliativa en el paciente anciano
Los pacientes ROBUSTOS, FRÁGILES y incluso los de MAL PRONÓSTICO se benefician de un tratamiento
paliativo à No produce efectos secundarios y mejora la calidad de vida
Metástasis óseas
• Radioterapia paliativa:
ü Alivia el dolor
ü Suspensión de la medicación analgésica
ü Evitar fracturas patológicas
ü Evitar compresión medular
• Fraccionamientos:
- 8 Gy en una fracción
- 20 Gy en 4-5 fracciones
- 30 Gy en 10 fracciones

25. Radioterapia Paliativa en el paciente anciano
Los pacientes ROBUSTOS, FRÁGILES y incluso los de MAL PRONÓSTICO se benefician de un tratamiento
paliativo à No produce efectos secundarios y mejora la calidad de vida
Metástasis óseas

26. Radioterapia Paliativa en el paciente anciano
Los pacientes ROBUSTOS, FRÁGILES y incluso los de MAL PRONÓSTICO se benefician de un tratamiento
paliativo à No produce efectos secundarios y mejora la calidad de vida
Compresión Medular
ü Urgencia Oncológica
ü Es la 2º complicación neurológica en pacientes oncológicos (detrás de las metástasis cerebrales)
ü Producido por Metástasis óseas vertebrales
ü 20% de las CM es la 1º manifestación del tumor
ü El 1º síntoma à dolor à paresia, hipoestesia e hiperreflexia à Paraplejia à Compromiso de esfínteres
Consecuencias devastadoras en la calidad de vida
ü Si sospecha à RM Columna Urgt
ü Tratamiento
ü Cirugía (Inestabilidad vertebral, no Histología conocida, instauración brusca, esperanza de vida > 3 meses)
+ RTE adyuvante
ü RTE (Histología conocida, metástasis múltiples, primario no controlado, mal ECOG )
Importante PENSAR en ella

27. Radioterapia Paliativa en el paciente anciano
Los pacientes ROBUSTOS, FRÁGILES y incluso los de MAL PRONÓSTICO se benefician de un tratamiento
paliativo à No produce efectos secundarios y mejora la calidad de vida
Compresión Medular
La RTE produce mejoría neurológica à Urgencia Oncológica à Tratamiento
lo más precoz posible
Resultado depende fundamentalmente de la función neurológica
pretratamiento:
- 75% se recuperan cuando sólo existe dolor o paraparesia.
- 10% con paraplejia instaurada.
- <5% cuando existe retención urinaria (signo de compresión avanzada).
RTE paliativa, fraccionamientos:
- 8 Gy en una fracción
- 20 Gy en 4-5 fracciones
- 30 Gy en 10 fracciones

28. Radioterapia Paliativa en el paciente anciano
Metástasis cerebrales
ü Urgencia Oncológica
ü Entre el 20 – 40 % de los pacientes con cáncer desarrollan Mts
cerebrales
ü Los tumores más frecuentes: cáncer de mama, melanoma y pulmón
ü Síntomas: cefalea y síntomas neurológicos à Edema cerebral à
Hipertensión Intracraneal
Los pacientes ROBUSTOS, FRÁGILES y incluso los de MAL PRONÓSTICO se benefician de un tratamiento
paliativo à No produce efectos secundarios y mejora la calidad de vida

29. Radioterapia Paliativa en el paciente anciano
Metástasis cerebrales
Tratamiento Radioterápico:
1.- Múltiples lesiones à RTE Holocraneal
- 30 Gy en 10 fracciones
- 20 Gy en 5 fracciones
Los pacientes ROBUSTOS, FRÁGILES y incluso los de MAL PRONÓSTICO se benefician de un tratamiento
paliativo à No produce efectos secundarios y mejora la calidad de vida

30. Radioterapia Paliativa en el paciente anciano
Metástasis cerebrales
Tratamiento Radioterápico:
2.- 3 o menos lesiones
- Radiocirugia
- Radioterapia estereotaxica fraccionada
Los pacientes ROBUSTOS, FRÁGILES y incluso los de MAL PRONÓSTICO se benefician de un tratamiento
paliativo à No produce efectos secundarios y mejora la calidad de vida

31. Radioterapia Radical en el paciente anciano
ü Los pacientes ROBUSTOS pueden tolerar un tratamiento radical
ü Los pacientes FRAGILES:
ü En los pacientes ancianos hay que tener especial cuidado con
los efectos secundarios que puedan surgir durante el
tratamiento de RT à Mucositis
ü Especial cuidado con los tratamientos combinados RT+QT
Soporte nutricional, control del dolor
Modificación de la dosis de QT

32. Editorial
Anthony L. Zietman
No podemos acercarnos a los ancianos rígidamente
adhiriéndonos a los algoritmos NCCN, debemos tratarlos con
precaución, con flexibilidad y creatividad.
1. ¿El cáncer necesita algún tratamiento completo? Y si es así,
¿lo necesita ahora?
2. Si decidimos que el tratamiento es razonable, ¿qué
modificaciones podemos hacer para adaptarnos al estado
físico del anciano? ¿Podemos bajar la dosis de RT, bajar la
dosis de QT?

33. 1.- Los pacientes ancianos reciben con menos frecuencia tratamiento
curativo concordante con las guías clínicas.
66-79 años 80-89 años ≥90 años p
Cáncer de mama estadio III: RT
postmastectomia
70% 46% 21%
<.0001
NSCLC estadio I: RT o Qx 89% 80% 64%
NSCLC estadio III: RT o Qx+QT 79% 58% 27%
Cáncer de próstata RI - HR:
RT o Qx
85-70% 42% 9%
Según esperanza de vida > o < 10 años

34. 2.- Sin embargo, los pacientes ancianos tienen más probabilidades de recibir tratamiento
concordante con las guías clínicas desintensificado
66-79 años 80-89 años ≥90 años p
Cáncer de mama estadio I-II N0:
Rt hipo tras Tumorectomía
9% 16% 23%
<.0001
Cáncer de mama estadio I RE (+):
Observacion tras tumorectomia
12% 42% 84%
NSCLC estadio I:
SBRT en lugar de Qx
7% 16% 25%
Cáncer de próstata LR: No Tto 25% 54% 68%

35. Pacientes > 70 años
Los pacientes ≥70 años tenían menos probabilidades de recibir terapia multimodal y más RTE sola en
comparación con los <70 años. Sorprendentemente, esto también ocurría a pesar de niveles similares de
carga de comorbilidad. Además, cuando los pacientes de edad avanzada recibieron QT concurrente con
RTE, la elección de la terapia sistémica fue muy variable, lo que sugiere que existe poco
consenso sobre cómo manejar de manera óptima a los pacientes mayores.

38. Radioterapia en el paciente anciano
ü capacidad del paciente para cooperar a lo largo del proceso de tratamiento
de radiación:
Déficits auditivo à indicaciones del movimiento respiratorio
Demencia à no recordar las instrucciones, no verbalizar la incomodidad
Trastornos del movimiento à dificultad con la inmovilización o
posicionamiento.
ü Protocolos y horarios de fraccionamiento puede someter a pacientes
mayores a incumplimiento de sus otros tratamientos y mayor deterioro en la
salud.
ü Factores socioeconómicos:
Duración del tratamiento: número de sesiones à viaje desde su residencia
a la unidad de tratamiento
Los viajes pueden aumentar la fatiga relacionada con el tratamiento
Acortar la duración del tratamiento à HIPOFRACCIONAMIENTO

39. Editorial
3. Si planificamos el tratamiento, ¿podemos hacer que se
corresponda mejor con la vida del anciano, sus problemas de
movilidad, su dependencia de los paseos, su propensión a la
fatiga?
Anthony L. Zietman:
“Lo sé, si llego a los 80 o 90 años y desarrollo cáncer, voy a querer
un médico honesto, sensible a mi fragilidad, ofreciéndome con el
tratamiento una mejor oportunidad de ayudarme y no de
lastimarme.
Un médico que sepa que, ya sea el cáncer curable o no, mi tiempo
es corto y que yo, como ser humano, tengo mejores cosas que
hacer que pasarlas esperando darme 44 fracciones de radioterapia.
Ese médico será mi médico.”

40. Cáncer de mama

42. Cáncer de próstata

43. Cáncer de próstata

44. Hipofraccionamiento: GBM
El tratamiento estándar del GBM: Qx + RT (60 Gy, 30 sesiones de 200 cGy) + TMZ y
TMZ adyuvante

45. Hipofraccionamiento: GBM
25 Gy en 5 fracciones
40 Gy en 15 fracciones

46. Editorial
4. Si el tratamiento sigue adelante, ¿podemos aprovechar la alta tecnología a nuestra
disposición para reducir los efectos secundarios?¿Tienen sentido los enfoques
estereotácticos, o incluso el haz de protones?
Radioterapia estereotaxica fraccionada extracraneal: SBRT
üTécnica de irradiación de altísima PRECISIÓN –Condiciones
Estereotáxicas
üPermite administrar ALTÍSIMAS DOSIS sobre la lesiones tumorales
extracraneales, con ALTO GRADIENTE de dosis, y mínima dosis en los
tejidos sanos adyacentes.
üEn una sólo fracción o hasta 8 fracciones.
üIGRT

47. 772 pacientes (442 <75 años y 330 ≥75 años)
NSCLC estadio T1-T3 N0 M0
SBRT
No diferencias entre el tiempo a la progresión, OS, CSS

48. 1083 pacientes:
<70 años: 305 (28%)
70-79 años: 448 (41%)
≥ 80 años: 330 (30%)
Those aged ≥80 years had significantly
lower 2-year OS (73.6% vs 67.2% vs
63.3%, P<.01) In patients aged
≥80 years OS was associated with T
category (hazard ratio 1.7; P<.01).
CSS (90.6% vs 90.3% vs 90.4%, P=.6)
The grade 3+ pneumonitis rate was
1.3% versus 1.6% versus 1.5% (P=1.0)

49. Editorial
5. Hemos valorado ¿qué es lo que ellos mismos quieren del tratamiento?
Los médicos podemos mejorar la comunicación efectiva con nuestros pacientes
ancianos, preguntándoles directamente por sus necesidades de información,
equilibrando el realismo honesto con la esperanza, reconociendo que los
pacientes tienen metas más allá de la supervivencia, y utilizar técnicas para
minimizar la mala comunicación

50. Conclusiones
• La Radioterapia es un tratamiento curativo, con un perfil bajo de efectos
secundarios, por lo que tiene una especial relevancia en el paciente anciano.
• Las nuevas técnicas de Radioterapia como el Hipofraccionamiento y la SBRT
mejoran la adherencia al tratamiento del paciente anciano y ayudan a no
empeorar su calidad de vida.
• La radioterapia como tratamiento paliativo no tiene efectos secundarios y
beneficia al paciente por que mejora su calidad de vida.