Este documento trata sobre la miastenia gravis, una enfermedad autoinmune que causa debilidad muscular fluctuante. Explica que se produce por autoanticuerpos que bloquean los receptores de acetilcolina en la placa motora, interfiriendo con la transmisión neuromuscular. Describe la clasificación, síntomas, tratamientos como inhibidores de acetilcolinesterasa y terapias inmunosupresoras para controlar la enfermedad y prevenir crisis miasténicas graves.

1. MiasteniaGravis
Dra. CinthyaY. GuevaraT.
Modulo: Neurología

2. Organigrama Introducción
Definición
Epidemiologia
Clasificación
Cuadro clínico
Tratamiento

3. Introducción
Enfermedad autoinmune que se produce por el bloqueo
postsináptico de la placa mioneural, a través de
autoanticuerpos que se unen a los Receptores de
Acetilcolina (RACh) o a moléculas de la membrana
postsináptica (funcionalmente relacionadas con la unión
neuromuscular); lo que genera fatiga y debilidad
muscular localizada o generalizada, de predominio
proximal y de curso fluctuante

4. Epidemiologia
Canadá, Italia y Japón: frecuencia creciente de
MG en los ancianos durante las últimas décadas.
Columbia Británica:
Numero anual de casos de MG positivos contra
el receptor de AcRh aumento de 21.4 a 52.9 en
menores de 65 años.
Crisis Miasténica 15-30% MG primeros 2-3 años
de diagnostico

5. Definición
MiasteniaGravis
Enfermedades autoinmunes heterogéneas, que como característica
común presentan un defecto postsináptico de transmisión
neuromuscular.
Clasificación:
 Según la especificidad del anticuerpo.
 Histología del timo .
 Edad de inicio .
 Tipo de curso.

6. Actualmente
“Miastenia Gravis”
Grupo heterogéneo de enfermedades
autoinmunes con un defecto postsináptico de
transmisión neuromuscular.

7. Clasificación
Tipo de inicio
Ocular (20%)
Orofaríngeo o generalizado
Edad de inicio
Antes de la pubertad
Inicio temprano (-50 a)
Inicio tardío (+50 a)
Especificidad de anticuerpos
Anti AchR
MUSK
LRP4
MG seronegativa
Patología deTimo
Patología normal /atrófica del
timo
Timmitis
Ocurrencia paraneoplasica
asociada con timoma

8. Clasificación

9. Patogenia
 Una Falta de regulación de la respuesta inmunitaria interfiere con
la tolerancia de las Células B yT en elTimo, ocasionando una
respuesta exagerada contra los RACh.
Los RACh se encuentran agregados en las criptas de la membrana
muscular post-sináptica, agregación que requiere de la unión de la
proteína derivada de la motoneurona Agrin a la lipoproteína de baja
densidad relacionada con el receptor de proteína 4 (LRP4), que es el
receptor de agrin, lo que activa la tirosina quinasa músculo
específico (MuSK)

10. MG
anticuerpos
RCAh
 AnormalidadesTimicas
 - se generan los anticuerpos contra la región mas inmunogenetica de
los RACh.
 -Tipo IgG3 ((anticuerpo específico de los RACh))
 Tipo igG1 ((generador de la fijación de complemento) )
Ambos interfieren en la transmisión neuromuscular
- Bloquean la unión de Ach con su receptor o inhibe la apertura de los
canales iónicos.
-genera la formación de complejos de ataque de membrana
-Incrementa endocitosis y degradación del receptor de acetilcolina
Daño de la membrana postsináptica , remodelación de los receptores y
remoción de proteínas asociadas a los RACh negativos.

11. MG con
anticuerpos
anti- Musk
positivos
 Mujeres de mediana edad.
 PresentacionesAtípicas: debilidad muscular orofaríngea, facial, cervical y
respiratoria prominente
 Riesgo de crisis Miasténica es Alto
 Remisión estable completa es mas baja.
Hallazgos inmunológicos:
 Isotipos de IgG4.
 Interfieren con la cascada de señalización celular de agrina-MuSK.

12. MG con
anticuerpos
anti- Musk
positivos
12-26%
 - IgG4.
 Bloquea la transmisión neuromuscular interfiriendo en la
interacción de la LRP4/MuSK
 evitan la unión entre MuSK y LRP4
 inhiben la fosforilación de MuSK estimulada por aAgrin

13. Diagnostico: EMG ( miopatía en combinación con actividad
espontanea anormal)
.
Tratamiento
 Inmunosupresión intensiva ( Anticuerpos anti Cd20 Rituixmab)
 Aféresis y administración de Inmunoglobulinas
No se recomienda laTimectomia
MG con
anticuerpos
anti- Musk
(igG4)
positivos

14. Comorbilidades
Etiología preneoplásica
(TIMOMA)
MG Anticuerpos anti-AChR.
Adultos menores de 40 años la presencia de anticuerpos contra la
tinina o contra el fragmento de tinina recombinante de 30Kd
(MGT30) indica unTimoma.
 TAC o Resonancia magnética obligatoria para descartar la
presencia de un timoma.

15. Asociación con
enfermedades
autoinmunes
 Tiroiditis
 AR
 LES
Neuromielitis Óptica con anticuerpos anti-aquaporin-4 y MG
positivo para el anticuerpo Anti-RChR.
- Mujeres con MG juvenil o de inicio temprano.
- Síntomas posterior a timectomia
- Síntomas motores u ópticos atípicos.

16. Cuadro clínico
 Debilidad pronunciada fluctuante limitada a los músculos
voluntarios.
 Característicamente, el esfuerzo muscular aumenta la debilidad
miasténica.
 Trastorno generalizado, manifestación inicial : debilidad focal.

17. Cuadro clínico
 MG con anticuerpos anti-receptor de acetilcolina la edad de inicio
tiene un patrón bimodal.
 La miastenia ocular representa del 1525%, se caracteriza por
síntomas confinados a los músculos oculares como la ptosis
palpebral, diplopía o la combinación de ambos
 Ptosis puede ser unilateral, completa y cuando es bilateral es
asimétrica, generalmente es alternante.
 Pacientes anti-MuSK, ellos desarrollan enfermedades más severas
ya que en la mayoría de casos afectan principalmente músculos
bulbares y respiratorios

19. Crisis
miasténica
Empeoramiento rápido de los síntomas (debilidad severa) y que
requieran Manejo avanzado de la vía aérea oVMNI.
 Criterio de ingreso a UCIA
- aumento de debilidad generalizada
- Disfunción Respiratoria y cardiaca
- Infecciones graves
- Afectaciones Coexistentes.
Terapia con inmunoglobulina y plasmaféresis hasta lograr remisión
de la Crisis miasténica.
Inmunoglobulina IV mas conveniente

20. Diagnostico
Sospecha clínica
La positividad de un test
-anticuerpos específicos
- test neurofisiológicos

21. El test de
Tensilon o
prueba de
Edrofonio
10 mg de edrofonio EV.
 Inicialmente se administra 2 mg y se observa 90 segundos,
dependiendo de la respuesta se va administrando de 3 mg a 8
mg, con la dosis que se obtenga respuesta adecuada
“suprimir la acción de la acetilcolinesterasa”

22. Inmunológico
 Sensibilidad del dosaje de anticuerpos es bajo sobre todo en la
MG ocular
 Especificidad para el diagnóstico de MG es cerca del 99% con los
anticuerpos anti-RACh

23. Opciones de
tratamiento

24. Inhibidores de
AChR
Bromuro de piridostigmina 600 mg.
Adecuado como tratamiento a largo plazo en pacientes con
enfermedad muy leve y no progresiva, y como terapia
complementaria en pacientes con enfermedad grave que también
reciben inmunoterapia
ES: bradicardia, aumento de las secreciones bronquiales y orales.
Dosis altas: sudoración excesiva, calambres musculares, diarrea.

25. Inhibidores de
AChR.
Oligonucleótidos antisentido
Reducción significativa en la expresión sináptica de AChE-R. Esto
mejora la fuerza muscular y aumenta las tasas de supervivencia
Monarsen (EN101)
Estudios recientes in vitro e in vivo indican que EN101 es un ligando
específico del receptorToll-like (TLR) -9 que puede suprimir las
funciones proinflamatorias y desplazar el factor nuclear kappa B de
la vía canónica proinflamatoria a la vía alternativa antiinflamatoria

26. Tratamiento de
exacerbaciones
Plasmaféresis
Implica cinco intercambios en días alternos utilizando 2–4 litros por
intercambio
Inmunoadsorción
Administración IV de Inmunoglobulinas
0.4 g / kg de peso corporal de IgG, durante 3 o 5 días

27. Inmunosupresores
Aziatropina
 Primera opción de terapia inmunosupresora a largo plazo
 Inicio de acción tardío por lo que se inicia en combinación con
prednisolona para lograr un efecto terapéutico rápido.
 Aziatropina 2.5 ,g/kg
 Prednisolona 1.5 mg/k en días alternos.

28. Inmunosupresores
Ciclofosfamida
Pulsos de 500-1000 mg/m2, administrados cada 4-12 semanas se
han usado ocasionalmente para MG refractaria.
Alternativamente:Vía oral en una dosis diaria de 1-2 ,g/kg, peso
corporal.
 ES: mielotoxicidad

29.  Ciclosporina: inhibe la función de célulasT a través de la
inhibición de la señalización de calcineurina
 5 -6 mg/Kg
 Tacrolimus:
inhibe la proliferación de célulasT activadas por el camino del calcio-
calcineurina
Dosis efectiva de 3 a 5 mg/día

30. Crisis
Miasténica