2. EXPOSICIÓN CASO
JRR, HOMBRE, 66 AÑOS
MOTIVO DE CONSULTA
Acude a urgencias solicitando
valoración psiquiátrica e ingresa
por descompensación maniforme.
ANTECEDENTES SALUD
MENTAL
Seguimiento por USMC Macarena
Centro por trastorno afectivo
bipolar.
Ult. revisión enero 2019
Ant. familiares psiquiátricos
SITUACIÓN PERSONAL
Vive solo, jubilado.
Su hermana lo echó de casa,
alterando su adherencia al tto,
sueño, alimentación y ejercicio
físico.
Pfeiffer: 10 // Barthel: 100 // Lawton y Brody: 7 // Ansiedad-depresión de Goldberg: Ansiedad
3. NECESIDADES SEGÚN VIRGINIA
HENDERSON
INDEPENDENCIA DEPENDENCIA DATOS A CONSIDERAR
Antes de vivir en la calle era
independiente en:
• Dieta adecuada
• Realizaba estiramientos
• Descansaba
• Adhesión al tto
Independencia siempre:
• Expresión sin dificultad
• Católico practicante
• Apoyo social
• Entretenimiento por móvil
• Conoce su estado de salud
NO SE OBSERVAN
DANDO FUERZA,
CONOCIMIENTO Y
VOLUNTAD NO LO
SOLUCIONARÍAMOS.
Por vivir en la calle:
• Dieta inadecuada
• Deambular sin rumbo
• Insomnio
• No toma tto
Siempre:
• Cambios frecuentes de estado de
ánimo (agudiza en la calle)
4. 66 años, jubilado
Vive solo pero su hermana lo echa
Descompensación trastorno afectivo bipolar
Tto:depakine, clorazepato, quetiapina
NO
AYUDA
1. Dieta
2. No toma tto
3. Insomnio
4. Deambular
5. Cambios de humor
Conoce su tto y estado de salud.
Expresa sus sentimientos.
ANÁLISIS
DE
DATOS
NO AYUDA
PRIORIZAR:
Estabilización de su patología mental
5. FORMULACIÓN DE DX
PROBLEMAS DE COLABORACIÓN
CP somnolencia 2ª efectos
secundarios de la medicación
Gestión ineficaz de la salud r/c
conflicto familiar y percepción de
barreras, y m/p dificultad con el
régimen terapéutico prescrito
Insomnio r/c barreras en el
entorno y m/p insomnio y quejas
verbales de no sentirse bien
descansado
Control emocional inestable r/c
trastorno psiquiátrico m/p llanto
exagerado sin sentir tristeza y risa
exagerada sin sentir alegría
8. PLANIFICACIÓN
DIAGNÓSTICO NOC NIC
CP somnolencia
secundaria a los
efectos secundarios
del tratamiento
farmacológico
[2301] Respuesta a la
medicación
Indicadores:
1. Efectos adversos
2. Efectos
terapéuticos
esperados
presentes
[2380] Manejo de la medicación
Actividades:
1. Determinar fármacos y
administrarlos correctamente.
2. Explicar efectos secundarios
3. Observar los efectos
terapéuticos.
4. Desarrollar estrategias para
controlar los efectos
secundarios.
9. PLANIFICACIÓN
DIAGNÓSTICO NOC NIC
PC Insomnio r/c
barreras en el
entorno, y m/p
insomnio y quejas
verbales de no
sentirse bien
descansado.
[0004] Sueño
Indicadores:
1. Horas de sueño
cumplidas
2. Patrón del sueño
3. Eficiencia del
sueño
[1850] Mejorar el sueño
Actividades:
1. Det. el patrón de sueño/vigilia
2. Observar/registrar el patrón y
número de horas de sueño
3. Comentar con el paciente
técnicas para favorecer el sueño
[6480] Manejo ambiental
Actividades:
1. Crear un ambiente seguro
2. Disminuir los estímulos
ambientales
10. PLANIFICACIÓN
DIAGNÓSTICO NOC NIC
PC Gestión ineficaz
de la salud r/c
conflicto familia y
percepción de
barreras, y m/p
dificultad con el
régimen
terapéutico
prescrito.
[1623] Conducta de
cumplimiento:
medicación prescrita
Indicadores:
Dispone de
renovaciones de las
recetas
[4480] Facilitar la
autorresponsabilidad
Actividades:
1. Considerar responsable al
paciente de su propia conducta.
2. Ayudar a identificar las áreas en
las que podrían asumir más
responsabilidad.
3. Fomentar el reconocer las malas
conductas.
4. Animar al paciente a que asuma
tanta responsabilidad de sus
propios autocuidados como sea
posible.
[1621] Conducta de
adhesión: dieta
saludable
Indicadores:
Equilibra la ingesta y las
necesidades calóricas
11. PLANIFICACIÓN
DIAGNÓSTICO NOC NIC
PC Control
emocional
inestable r/c
trastorno
psiquiátrico m/p
llanto exagerado sin
sentir tristeza y risa
exagerada sin sentir
alegría.
[1204] Equilibrio
emocional
Indicadores:
1. Muestra control
de los impulsos
2. Expresa el
seguimiento del
régimen de
medicación
[5330] Control del estado de ánimo
Actividades:
1. Administrar medicamentos
2. Observar efectos secundarios de
la medicación y su efecto sobre
el estado de ánimo
3. Evaluar el estado de ánimo
inicialmente y con regularidad
4. Proporcionar oportunidades de
práctica de actividad física
5. Ayudar al paciente a controlar
conscientemente el estado de
ánimo (llevar un diario)
12. EJECUCIÓN
• 1. Valoración y
entrevista:
• Fármacos
• Sueño
• Estado de ánimo
• 2. Ambiente seguro
• 3. Disminuir estímulos
• Efectos farmacológicos
• Explicar efectos
secundarios
• Ayudar a identificar dónde
puede asumir más
responsabilidad
• Reconocer malas
conductas
• Oportunidades ejercicio
físico
• Efectos medicación
• Considerar al paciente
responsable de su
conducta
• Animar a asumir más
responsabilidad
13. EVALUACIÓN
NOC INICIAL ESPERADO FINAL
Efectos adversos 5 5 5
Efectos terapéuticos esperados presentes 1 4 3
Horas de sueño cumplidas 1 5 5
Patrón del sueño 1 5 5
Eficacia del sueño 1 5 5
14. EVALUACIÓN
NOC INICIAL ESPERADO FINAL
Dispone de renovaciones de las recetas para
asegurar el suministro adecuado
1 2 1
Almacena la medicación adecuadamente 1 3 2
Equilibra la ingesta y las necesidades
calóricas
2 5 5
Muestra control de los impulsos 2 4 3
Expresa el seguimiento del régimen de
medicación
1 5 5
