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FLUIDOTERAPIA
 Una de las MEDIDAS TERAPEUTICAS mas importantes y
frecuentemente utilizadas en MEDICINA DE URGENCIAS.
 Su objetivo primordial es la corrección del equilibrio
hidroeléctrico.
 Arsenal terapéutico de vital importancia en cuidados críticos
siendo tradicionalmente mal conocida e infravalorada a pesar de
que el manejo de este tipo de tratamiento requiere unos
conocimientos precisos sobre la distribución de líquidos
corporales.
FLUIDOTERAPIA
Los fluidos deben ser administrados
con la misma precaución e igual
grado de conocimiento que se tiene
para cualquier fármaco1.
EL AGUA
 FUNCIONES
 Transporte
 Solvente
 Regulador de la temperatura
 Unidad estructural
 AGUA CORPORAL TOTAL
% Peso
Recién nacido 80%
Niño 65%
Hombre joven 70%
Mujer joven 60%
Anciano 50%
 Las necesidades de agua del organismo varían
con la edad, actividad física, temperatura
corporal o estado de salud.
NECESIDADES Y PERDIDAS DIARIAS DE AGUA
INGRESOS PÉRDIDAS
Bebidas 1500 mL Orina 1500 mL
Alimento 600 mL PI(Respiración + Piel) 600 mL
Oxidación HC 200 mL Heces 200 mL
Total = 2300 mL Total = 2300 mL
REQUERIMIENTOS DIARIOS DE AGUA
 Requerimientos diarios pueden calcularse mediante la regla 4-2-1 que
esta basada en la relación peso corporal/tasa metabólica:
Peso Corporal Líquido mL/Kg/h
Entre 0-10 Kg 4
Entre 11-20 Kg 2
Más de 1 Kg 1 1
EJEMPLO:
Un paciente de 65 Kg se deberían administrar 40 mL/h por los 10 primeros Kg de
peso más 20 mL/h por los siguientes 10 Kg de peso y 45 mL/h por los 45 Kg
restantes hasta alcanzar el peso total. En total 105 mL/h (40 + 20 + 65).
BALANCE HIDROSALINO “La constancia del medio interno es
condición esencial para la vida libre”
Balance HIDROSALINO
 Cantidad de sodio regula el VEC
 El exceso de sodio edemas o hipertensión
 El déficit de sodio hipotensión y taquicardia
 El termino DESHIDRATACION es erróneo, ya que en realidad se produce
una disminución del volumen extracelular (tanto sodio como el agua)
y no un mero déficit de agua. Se puede usar en casos de
hipernatremia que en este caso las perdidas son PURAS de agua.
“El AGUA sigue a la sal como la
sombra al cuerpo”
OSMOLALIDAD-OSMOLARIDAD
La osmolalidad es mas fiable porque los solutos están disueltos en agua y no en todo el volumen
 Alta OSMOLALIDAD --- Mayor numero de solutos, menor cantidad de agua
 Baja OSMOLALIDAD --- Mayor cantidad de agua.
Osmolaridad = 2 x (Na + K) + (glucemia / 18) + (urea / 2,8)
OSMOLALIDAD PLASMÁTICA OSMOLARIDAD PLASMÁTICA
Número total de partículas
osmóticamente activas por kilo de
agua (osmoles/kg de agua)
Número total de partículas
osmóticamente activas por litro de
solución (osmoles/litro de solución)
FLUIDOTERAPIA
FLUIDOTERAPIA (Normas generales)
 No existe un protocolo general exacto de fluidoterapia IV en cada
caso clínico. Deben ser ajustadas a cada caso individualmente.
Seleccionar adecuadamente el fluido para cada situación clínica.
 Hay que pautar líquidos en función de los déficit calculados.
 Ajustar especialmente en situaciones de insuficiencia cardíaca,
insuficiencia renal aguda y insuficiencia hepática.
 Es importante la monitorización de la fluidoterapia porque el empleo
de soluciones intravenosas implica riesgos importantes por lo que se
requiere una continua evaluación de la situación hemodinámica del
enfermo valorando especialmente la HIPERVOLEMIA.
MONITORIZACIÓN
 SIGNOS CLÍNICOS Monitorizar en todos los pacientes cada cierto tiempo
dependiendo de la severidad del estado clínico.
 Diuresis, frecuencia cardíaca, presión arterial, frecuencia respiratoria,
temperatura, nivel del estado de alerta
 Signos de hipervolemia: Ingurgitación yugular, crepitantes basales, aparición
de tercer ruido cardíaco, edemas…
 Signos de hipovolemia: sequedad de piel y mucosas, pliegue cutáneo,
ausencia / debilidad pulsos distales…
 DATOS DE LABORATORIO: Concentración plasmática de glucosa, urea,
creatinina, sodio, potasio, cloro. Gasometría arterial. Osmolaridad
plasmática
Los datos de más valor son los iones séricos y la osmolaridad.
FLUIDOTERAPIA
SOLUCIONES CRISTALOIDES -Permiten mantener el equilibrio hidroelectrolítico.
-Capacidad de expandir volumen esta relacionada de forma directa
con las concentraciones de sodio.
-El 50% del volumen infundido de una solución cristaloide tarda unos
15 min en abandonar el espacio intravascular.
SOLUCIONES COLOIDES -Partículas de alto peso molecular por lo que actúan como
expansores plasmáticos. Aumentan la osmolaridad plasmática por lo
que se retiene agua en el espacio intravascular, esto produce
expansión del volumen plasmático y al mismo tiempo una
hemodilución, favoreciéndose la perfusión tisular.
-Los efectos hemodinámicos son más duraderos y rápidos que los
de las soluciones cristaloides.
-Están indicadas en caso de sangrado activo, pérdidas proteicas
importantes o bien cuando el uso de soluciones cristaloides no
consigue una expansión plasmática adecuada.
Desarrollo de fracaso
renal con necesidad de
técnicas de reemplazo
renal.
SOLUCIONES CRISTALOIDES
CRISTALOIDES HIPOTONICAS CRISTALOIDES ISOOSMOTICAS CRISTALOIDES HIPERTONICAS
Hiposalino al 0,45% Solución fisiológica al 0,9% Solución salina hipertónica
Solución de RINGER Solución glucosada al 10-20-40%
Solución de RINGER LACTATO
Solución glucosada al 5%
Solución glucosalina isoosmoica
SOLUCIONES ALCALINIZANTES SOLUCIONES ACIDIFICANTES
Bicarbonato sódico 1/6 M Cloruro amonio 1/6 M
Bicarbonato sódico 1 M
 SUERO HIPOSALINO AL 0.45%
 Aporta la mitad de CLNA que la solución fisiológica
 Ideal para el aporte de agua libre exenta de glucosa.
 SUERO FISIOLOGICO AL 0,9%
 Importante EXPANSOR DE VOLUMEN. Se requiere infundir 3-4 veces el volumen de
perdidas calculado para normalizar parámetros hemodinámicos.
 Indicada para la reposición de líquidos y electrolitos especialmente en importantes
perdidas de CL como en el caso de los vómitos. En la solución fisiológica la
proporción CL:NA es 1:1 mientras que en liquido extracelular es 2:3.
 Su administración en exceso puede dar lugar a edemas y acidosis hipercloremica por
lo que NO esta indicado en cardiópatas ni hipertensos
 SUERO HIPERTONICO
 IMPORTANTE MONITORIZAR! No superar los dinteles de NA plasmático de 160 y la
osmolaridad de 350 mOsm/L respectivamente.
 Contraindicado en cardiópata, hipertensión y estados edematosos
 Soluciones “BALANCEADAS”
Se han desarrollado cristaloides con una composición más similar a la del
plasma.
 Reducción de las concentraciones de sodio.
 Reduccion sobre todo de cloro, y la sustitución de este anión por
lactato (Ringer Lactato) o por acetato, malato o gluconato (nuevas
soluciones balanceadas).
 El pH de las mismas es menos ácido que el del suero salino
 Sus concentraciones de sodio y cloro son más similares a las del
plasma.
 El efecto expansor de volumen que se consigue con estas soluciones
es muy similar al del suero salino.
 SOLUCION DE RINGER
 Solución electrolítica “balanceada” en la que parte del sodio de la solución
salina isotónica es sustituida por CA y K
 Reposición de perdidas electrolíticas en la reposición de perdidas
hidroelectrolíticas con depleción del espacio extravascular.
 SOLUCIÓN DE RINGER LACTATO
 Similar a la solución de RINGER pero además contiene LACTATO (Vida media del
lactato es de 20 minutos aproximadamente y puede llegar a 4-6 horas en
paciente en estado de SHOCK)
 Buen EXPANSOR DE VOLUMEN.
 Cuidado! Concentraciones superiores a 3 mmol/l de lactato puede dar lugar a
encefalopatía. Presencia de hepatopatía o una disminución de la perfusión
hepática puede disminuir el aclaramiento de lactato y aumentar el riesgo de
daño cerebral.
 SOLUCION GLUCOSADA AL 5%
 Es una solución hipotónica, no sirve como EXPANSOR.
 Indicado en casos de deshidrataciones hipertónicas y para proporcionar energía
durante un periodo corto de tiempo. Para la distribución de agua libre debido a
que se distribuye rápidamente por los compartimentos
 SOLUCION GLUCOSADA AL 10%, 20% y 40%
 Aportan ENERGÍA y movilizan NA desde la célula al espacio extracelular y
potasio en sentido opuesto. La glucosa produce una deshidratación celular
atrapando agua en espacio intravascular.
 SOLUCION GLUCOSALINA ISOTONICA
 Eficaz como hidratante, para cubrir demanda de agua y electrolitos.
 BICARBONATO SODICO 1/6 MOLAR
 Ligeramente hipertónica.
 Supone un aporte de 166 mEq/L de
bicarbonato sódico.
 BICARBONATO SODICO 1 MOLAR
 Solución hipertónica de elección para
corrección de Acidosis.
 CLORURO AMONICO 1/6 MOLAR
 Solución isotónica.
 Indicada en alcalosis hipocloremicas
(vómitos) no corregidas con otro tipo de
soluciones. Corrección debe realizarse
lentamente
 Contraindicada en caso de insuficiencia
renal y hepática.
SOLUCIONES COLOIDES
COLOIDES NATURALES COLOIDES ARTIFICIALES
Albúmina Hidroxietilalmidon (HEA)
Dextranos Derivados de la gelatina
Manitol
 ALBÚMINA (5%, 20%, 25%)
 Solución coloide natural. Proteína oncoticamente activa.
 Gran EXPANSION del volumen plasmático. A los dos minutos alcanza el
espacio intravascular y tiene una vida media de 4-16 horas
 La alteración de la agregabilidad plaquetaria y la dilución de los factores
de coagulación aumentan el riesgo de sangrado.
 A pesar de ser sometida a un proceso de pasteurización que logra destruir
los virus de la inmunodeficiencia humana y de la hepatitis A, B y C, las
soluciones de albúmina pueden ser portadoras de pirógenos y bacterias
constituyendo un riesgo de infección.
 INDICADOS en situaciones de HIPOVOLEMIA (Shock y quemaduras) y
situaciones de HIPOPROTEINEMIA (ascitis y malnutrición).
 INDICADOS en paracentesis en el síndrome ascítico, peritonitis
espontanea y plasmaferesis.
SOLUCIONES COLOIDES
Indicaciones de FLUIDOTERAPIA
¿Qué fluido aportar?
¿Cuánto fluido administrar y en
cuánto tiempo?
SHOCK HIPOVOLEMICO
OBJETIVOS DE TRATAMIENTO:
- Conseguir una rápida recuperación del gasto cardíaco para conseguir correcta
perfusión tisular y evitar disfunción multiorganica.
- Disminución volemia por perdidas.
- Estabilizar la circulación es primordial para asegurar correcta perfusión de
órganos vitales.
FLUIDOTERAPIA:
¿Soluciones coloides
o soluciones
cristaloides?
PROTOCOLO DE FLUIDOTERAPIA:
- S. coloides Fallo renal.
- Suero fisiologico 0.9% Acidosis hipercloremica.
- Suero RINGER LACTATO Hiperlactacidemia grave.
Suero FISIOLOGICO + Suero “balanceado” (plasma -lyte)
¿…Plasma…? 1 PLASMA +2 UCH
No se recomienda el uso de
suero salino hipertónico:
- Requiere menor volumen a
administrar
- Riesgo de complicaciones
graves con ↑Na y ↑
osmolaridad, deshidratación
cerebral…
La reanimación con fluidos es
esencial para la
supervivencia del paciente
crítico en shock,
independientemente de la
causa que lo origine. MONITORIZACION: Objetivo principal es conseguir una PAM de 60-65 mmHG
CETOACIDOSIS DIABETICA
Glucemia > 300 mg/dl
Cetonuria positiva
pH<7,3 y/o HCO3<15 mmol/l
Anión GAP>16
OBJETIVOS DE TRATAMIENTO:
-Corregir el trastorno hidroeléctrico mediante reposición de líquidos e iones.
-Corregir el trastorno metabólico mediante reposición de INSULINA.
-Tratar los factores desencadenantes: infección, traumatismo, ACV, IAM, error
administración de insulina, etc.
Déficit promedio de líquidos:
50-100 ml/kg peso
- FLUIDOTERAPIA: Necesaria para la expansión de volumen y disminuye la
glucemia independientemente de la Insulina.
- FLUIDO DE ELECCION: Suero fisiológico 0,9%
- Excepto
- Shock o Hipotension(Sueros “balanceados”)
- Osmolaridad > 340 mOsm o Na > 150 mEq (S. salino hipotonico0,45 %)
- Glucemia < 300 mg /dl (S. glucosado 5%)
RITMO DE PERFUSION:
-Primeros 30`: 1.000 ml
-Primera hora: 1.000 ml
-4 horas siguientes: 500 ml/hora
-8 horas siguientes: 250 ml/hora
No se debe administrar mas de 1000 cc cada 8 horas
por riesgo de EDEMA CEREBRAL.
HIPERGLUCEMIA HIPEROSMOLAR
Glucemia > 600 mg/dl
Osmolaridad > 350mOsm/litro
Deshidratación intensa
Ausencia de cetoacidosis pH<7,20
Alteración variable de la conciencia
OBJETIVOS DE TRATAMIENTO:
- Corregir el trastorno hidroelectrolítico mediante adecuada
reposición de líquidos e iones (Mayor deshidratación que CAD)
- Corregir el trastorno metabólico mediante la administración de Insulina (la
normalización de la glucemia NO ES el 1er objetivo)
- Tratar los factores desencadenantes y prevenir las complicaciones secundarias:
Déficit promedio de líquidos:
100-150 ml/kg peso
- FLUIDOTERAPIA: Debe iniciarse antes de la administración de Insulina.
- FLUIDO DE ELECCION:
•Suero hiposalino 0,45% si Na>145 mEq y normotensión.
•Suero fisiológico 0,9% si Na <145 o hipotensión.
•Suero glucosalino si glucemias <250 mg/dl (independientemente de Na y TA)
RITMO DE PERFUSION:
- Primeras 2 horas: 1.000 ml/hora
- 10 horas siguientes: 500 ml /hora
-12 horas siguientes: 250 ml / hora
Aproximadamente, 10 litros en 24 horas
Se aconseja tras las 2 primeras
horas calcular el déficit de
agua libre, administrando el
50% en las 12 horas restantes
HIPOGLUCEMIA
- Signos y síntomas compatibles con
hipoglucemia.
-Glucemia < 50 mg / dl
-Desaparición de la clínica al corregir
glucemia
OBJETIVOS DE TRATAMIENTO:
Su principal objetivo es la elevación de la glucosa plasmática por
encima de 60 mg/dl mediante el aporte exógeno de glucosa oral
o parenteral en función del nivel de conciencia.
PROTOCOLO DE FLUIDOTERAPIA:
a) Alteración del nivel de conciencia:
a) Canalizamos una vía venosa con suero glucosado al 10%.
b) Una vez revertida la sintomatología: Mantener perfusión de suero glucosado al 5 % (500 ml cada
6 horas). Si deseamos evitar sobrecarga podemos continuar con suero glucosado al 10% (500 ml
cada 12 horas)
c) Control glucemico cada 2 horas para mantener glucemia por encima de 100
FLUIDOTERAPIA: Suero glucosado al 5-10%
GASTROENTERITIS AGUDA
- Mayoría de las diarreas se resuelven espontáneamente siendo la
reposición de H2O y electrolíticos el factor mas importante del
tratamiento..
- FLUIDOTERAPIA: Pauta de fluidos:
- Requerimientos diarios + pérdidas estimadas
- FLUIDO DE ELECCION:
•Suero glucosalino; 2.000 – 3.000 cc + 40 mEq ClK + pérdidas
•S. Fisiológico 0,9 % 1500 cc + 1.500 cc S. Glucosado 5 % + 20 mEq ClK
+ pérdidas
ACCIDENTE CEREBROVASCULAR
- No utilizar suero glucosado al 5% (Por su baja osmolalidad puede aumentar el
edema cerebral y empeorar el déficit neurológico.
- Utilizar preferentemente suero fisiológico al 0.9%
- Mantener cifras de TA discretamente elevado. NO intentar disminuir la TA.
HIPONATREMIA
- Leve 125-135 mEq/L
- Moderada 115-125 mEq/L
- Grave <115 mEq/L o síntomas
neurológicos
Agua corporal total
Calculo del incremento del Nap por
litro de solución administrada
Calculo de velocidad de perfusión
Osmolalidad
2 x (Na + K) + (glucemia / 18) + (urea /
2,8)
-Realizar una perfusión lenta.
-Tenemos que calcular el déficit de NA
-Pautar la primera mitad las primeras 12 horas y el
resto las siguientes 24/36 horas
-El principal objetivo del tratamiento es conseguir
concentraciones “seguras de Na”
HIPONATREMIA
CON HIPOVOLEMIA:
Na 115-135 mEq/L:
Reposición oral con bebidas isotónicas (3 L al día)
Na < 115 mEq/L:
3000 mL SSF al 0.9%/24h.
Corregida la hipovolemia, sustituir por SSF al 0.45%.
EUVOLEMIA/HIPERVOLEMIA
Na 115-135 mEq/L: Restricción hídrica para concentrar el Na:
-Si no requiere ingreso: no beber más de 1L al día.
-Si requiere ingreso: SSF 800-1000 mL/24h iv ± Si edemas: Furosemida
20 mg/8-12h iv
Na < 115 mEq/L:
SSF al 3% (diluir 60 mL de NaCl en 400 mL de SSF al 0.9%)
Monitorizar natremia: Analítica cada 2h. las primeras 4h. y luego cada
4h. + Exploración neurológica:
EXPLORACIÓN
NEUROLÓGICA
Objetivo [Na] SSF Ritmo de perfusión
mL/h = Peso x mEq/L/h
Síntomas leves o
Hiponatremia grave
asintomática >48H
125-130 SSF al 3% 0.5 mEq/L/h
Máximo 10-12 mEq en 24h.
Crisis convulsivas,
confusión o
↓ conciencia
120 SSF 3% en 3-4 H,
< tiempo si revierte
clínica
1.5-2 mEq/L/h.
Máximo 10 mEq en 24h.
- FLUIDOTERAPIA:
- Fluido de elección:
Suero hipertónico 3%
(513mEq/l de Na)
HIPOVOLEMIA
Vómitos, diarreas
Sudoración excesiva
Quemaduras graves
3º Espacio (íleo, pancreatitis)
Diuréticos tiazídicos
Hipoaldosteronismo
Nefropatía pierde sal
Diuresis osmótica
Bicarbonaturia
EUVOLEMIA
SIADH
Hipotiroidismo
Déficit glucocorticoides
(ISR)
Estrés
Alteración OsmR
Polidipsia psicógena
Potomanía por cerveza
HIPERVOLEMIA
Cirrosis hepática
Síndrome nefrótico
Insuficiencia cardiaca
Insuficiencia renal
HIPONATREMIA
• Mujer de 40 años y 46 kg con un Nap de 112 mEq/L y convulsiones
1. Solución hipertónica al 3%
2. Cálculo del incremento de sodio = (513 – 112)/[(46 x 0.5) + 1] = 17 mEq/L
(Por cada litro de la solución administrada aumentará Nap aproximadamente
en 17 mEq/L)
3. Cálculo del volumen a administrar de la solución salina (en 3 horas queremos
aumentar 1.5-2 mEq por hora = 6 x 1000/17 = 352 ml.
(Para incrementar 6 mEq/L el Nap en 3 horas, se deben perfundir 352 ml de
la solución en 3 horas)
4. Cálculo del volumen para incrementar 10 mEq/L el Nap en 24 horas = 10 x
1000/17 = 588 ml
HIPONATREMIA
HIPERNATREMIA
-Na mayor de 140
-OSM aumentada (mayor de 290)
-Aguda (menos de 48 horas)
-Crónica (mas de 48 horas)
- Grave (mayor de 160)
OBJETIVOS DE TRATAMIENTO:
-Tratamiento dirigido a corrección del déficit de agua
-Normalizar situaciones de depleción o sobreexpansión de
volumen
-No disminuir el Nap más de 0.5-1 mEq/L a la hora
-No disminuir el Nap más de 10 mEq/L en 24 horas
-Un descenso muy rápido de la natremia ocasiona edema
cerebral con grave repercusión clínica
- FLUIDOTERAPIA: Descenso lento!!!
- FLUIDO DE ELECCION: Agua libre de Na oral o S. Glucosado 5 % IV
•Suero hiposalino 0,45% si depleción de volumen.
•Si expansion de volumen diuréticos iv
•Dialisis si insuficiencia renal
HIPOVOLEMIA
(Pierde mas agua que Na)
Pérdidas intestinales
Pérdidas cutáneas
3º Espacio (íleo, pancreatitis)
Origen Renal
Diuréticos
Diuresis osmótica
HIPERVOLEMIA
(No pierde agua)
Sobrecarga de Na
HCO3 sódico 1M
Ingesta tabletas NaCl
Hiperaldosteronismo
EUVOLEMIA
(Pierde agua y no Na)
Diabetes insípida
Pérdidas respiratorias
Pérdidas cutáneas
Hipodipsia
HIPERNATREMIA
1. Monitorizar natremia y exploración neurológica
2. Corrección déficit de H20: aguda(rápida), crónica(lenta). No reponer
mas de la mitad necesaria el primer día.
3. Calculo del déficit de H20
4. Corrección de la volemia:
1. Normalmente se inicia con Suero glucosado al 5%
2. Si aumento de Osm: SSF al 0.45%
3. Si hipovolemia: SSF al 0.9% y cuando se haya corregido
continuar con suero glucosado al 5%
4. SI hipervolemia: Furosemida 60 mg iv
ASCITIS Un paciente con edemas o ascitis tiene un aumento del
volumen extracelular, y por tanto el sodio total estará
aumentado, aunque tenga un sodio bajo en sangre, en este
caso no se debe administrar sodio, pues empeoraría el cuadro
clínico
FLUIDOTERAPIA:
- No utilizar suero fisiológico hipertónico
1 vial de 10G/50 ml de albúmina por cada 1.5 litros
Cuando los volúmenes de líquido ascítico que deben ser
retirados son superiores a 5 l, se hace necesaria la
expansión del volumen intravascular con la reposición de
albúmina a dosis de 6-8 g/l12
PANCREATITIS AGUDA
-Proceso inflamatorio agudo
del páncreas
-Dolor abdominal agudo que se
irradia como un cinturón
- Escala BISAP.
Se realizó un ensayo controlado aleatorio de 40 pacientes con pancreatitis
aguda en 3 hospitales en 2010. Los pacientes recibieron reanimación con
líquidos con una solución de lactato de Ringer o la reanimación con
líquidos estándar con solución salina normal. La inflamación sistémica se
midió sobre la base de los niveles de SIRS y el nivel de PCR después de 24
horas. Hubo una reducción significativa en SIRS y de los niveles de PCR
después de 24 horas entre los sujetos reanimados con solución de lactato
de Ringer.
Conclusiones: Los pacientes con pancreatitis aguda que fueron
reanimados con solución de Ringer lactato habían reducido la
inflamación sistémica en comparación con los que recibieron solución
salina.
FLUIDOTERAPIA:
- Al diagnóstico: Ringer Lactato 500ml a pasar en 30-60 min
- Suero fisiológico alternando con suero glucosado hasta un total de 3000-4500
ml/24h. CUIDADO con acidosis hipercloremica!!!
- Si Diabetes Mellitus: protocolo de DM en ayunas (1500 ml de SG 10% +30mEq ClK
en 24h +insulina según GD) + fluidos hasta completar lo anterior (de SGS o SF)
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Revisión fluidoterapia

  • 2.  Una de las MEDIDAS TERAPEUTICAS mas importantes y frecuentemente utilizadas en MEDICINA DE URGENCIAS.  Su objetivo primordial es la corrección del equilibrio hidroeléctrico.  Arsenal terapéutico de vital importancia en cuidados críticos siendo tradicionalmente mal conocida e infravalorada a pesar de que el manejo de este tipo de tratamiento requiere unos conocimientos precisos sobre la distribución de líquidos corporales. FLUIDOTERAPIA Los fluidos deben ser administrados con la misma precaución e igual grado de conocimiento que se tiene para cualquier fármaco1.
  • 3. EL AGUA  FUNCIONES  Transporte  Solvente  Regulador de la temperatura  Unidad estructural  AGUA CORPORAL TOTAL % Peso Recién nacido 80% Niño 65% Hombre joven 70% Mujer joven 60% Anciano 50%  Las necesidades de agua del organismo varían con la edad, actividad física, temperatura corporal o estado de salud.
  • 4. NECESIDADES Y PERDIDAS DIARIAS DE AGUA INGRESOS PÉRDIDAS Bebidas 1500 mL Orina 1500 mL Alimento 600 mL PI(Respiración + Piel) 600 mL Oxidación HC 200 mL Heces 200 mL Total = 2300 mL Total = 2300 mL
  • 5. REQUERIMIENTOS DIARIOS DE AGUA  Requerimientos diarios pueden calcularse mediante la regla 4-2-1 que esta basada en la relación peso corporal/tasa metabólica: Peso Corporal Líquido mL/Kg/h Entre 0-10 Kg 4 Entre 11-20 Kg 2 Más de 1 Kg 1 1 EJEMPLO: Un paciente de 65 Kg se deberían administrar 40 mL/h por los 10 primeros Kg de peso más 20 mL/h por los siguientes 10 Kg de peso y 45 mL/h por los 45 Kg restantes hasta alcanzar el peso total. En total 105 mL/h (40 + 20 + 65).
  • 6. BALANCE HIDROSALINO “La constancia del medio interno es condición esencial para la vida libre”
  • 7. Balance HIDROSALINO  Cantidad de sodio regula el VEC  El exceso de sodio edemas o hipertensión  El déficit de sodio hipotensión y taquicardia  El termino DESHIDRATACION es erróneo, ya que en realidad se produce una disminución del volumen extracelular (tanto sodio como el agua) y no un mero déficit de agua. Se puede usar en casos de hipernatremia que en este caso las perdidas son PURAS de agua. “El AGUA sigue a la sal como la sombra al cuerpo”
  • 8. OSMOLALIDAD-OSMOLARIDAD La osmolalidad es mas fiable porque los solutos están disueltos en agua y no en todo el volumen  Alta OSMOLALIDAD --- Mayor numero de solutos, menor cantidad de agua  Baja OSMOLALIDAD --- Mayor cantidad de agua. Osmolaridad = 2 x (Na + K) + (glucemia / 18) + (urea / 2,8) OSMOLALIDAD PLASMÁTICA OSMOLARIDAD PLASMÁTICA Número total de partículas osmóticamente activas por kilo de agua (osmoles/kg de agua) Número total de partículas osmóticamente activas por litro de solución (osmoles/litro de solución)
  • 10. FLUIDOTERAPIA (Normas generales)  No existe un protocolo general exacto de fluidoterapia IV en cada caso clínico. Deben ser ajustadas a cada caso individualmente. Seleccionar adecuadamente el fluido para cada situación clínica.  Hay que pautar líquidos en función de los déficit calculados.  Ajustar especialmente en situaciones de insuficiencia cardíaca, insuficiencia renal aguda y insuficiencia hepática.  Es importante la monitorización de la fluidoterapia porque el empleo de soluciones intravenosas implica riesgos importantes por lo que se requiere una continua evaluación de la situación hemodinámica del enfermo valorando especialmente la HIPERVOLEMIA.
  • 11. MONITORIZACIÓN  SIGNOS CLÍNICOS Monitorizar en todos los pacientes cada cierto tiempo dependiendo de la severidad del estado clínico.  Diuresis, frecuencia cardíaca, presión arterial, frecuencia respiratoria, temperatura, nivel del estado de alerta  Signos de hipervolemia: Ingurgitación yugular, crepitantes basales, aparición de tercer ruido cardíaco, edemas…  Signos de hipovolemia: sequedad de piel y mucosas, pliegue cutáneo, ausencia / debilidad pulsos distales…  DATOS DE LABORATORIO: Concentración plasmática de glucosa, urea, creatinina, sodio, potasio, cloro. Gasometría arterial. Osmolaridad plasmática Los datos de más valor son los iones séricos y la osmolaridad.
  • 12. FLUIDOTERAPIA SOLUCIONES CRISTALOIDES -Permiten mantener el equilibrio hidroelectrolítico. -Capacidad de expandir volumen esta relacionada de forma directa con las concentraciones de sodio. -El 50% del volumen infundido de una solución cristaloide tarda unos 15 min en abandonar el espacio intravascular. SOLUCIONES COLOIDES -Partículas de alto peso molecular por lo que actúan como expansores plasmáticos. Aumentan la osmolaridad plasmática por lo que se retiene agua en el espacio intravascular, esto produce expansión del volumen plasmático y al mismo tiempo una hemodilución, favoreciéndose la perfusión tisular. -Los efectos hemodinámicos son más duraderos y rápidos que los de las soluciones cristaloides. -Están indicadas en caso de sangrado activo, pérdidas proteicas importantes o bien cuando el uso de soluciones cristaloides no consigue una expansión plasmática adecuada. Desarrollo de fracaso renal con necesidad de técnicas de reemplazo renal.
  • 13. SOLUCIONES CRISTALOIDES CRISTALOIDES HIPOTONICAS CRISTALOIDES ISOOSMOTICAS CRISTALOIDES HIPERTONICAS Hiposalino al 0,45% Solución fisiológica al 0,9% Solución salina hipertónica Solución de RINGER Solución glucosada al 10-20-40% Solución de RINGER LACTATO Solución glucosada al 5% Solución glucosalina isoosmoica SOLUCIONES ALCALINIZANTES SOLUCIONES ACIDIFICANTES Bicarbonato sódico 1/6 M Cloruro amonio 1/6 M Bicarbonato sódico 1 M
  • 14.  SUERO HIPOSALINO AL 0.45%  Aporta la mitad de CLNA que la solución fisiológica  Ideal para el aporte de agua libre exenta de glucosa.  SUERO FISIOLOGICO AL 0,9%  Importante EXPANSOR DE VOLUMEN. Se requiere infundir 3-4 veces el volumen de perdidas calculado para normalizar parámetros hemodinámicos.  Indicada para la reposición de líquidos y electrolitos especialmente en importantes perdidas de CL como en el caso de los vómitos. En la solución fisiológica la proporción CL:NA es 1:1 mientras que en liquido extracelular es 2:3.  Su administración en exceso puede dar lugar a edemas y acidosis hipercloremica por lo que NO esta indicado en cardiópatas ni hipertensos  SUERO HIPERTONICO  IMPORTANTE MONITORIZAR! No superar los dinteles de NA plasmático de 160 y la osmolaridad de 350 mOsm/L respectivamente.  Contraindicado en cardiópata, hipertensión y estados edematosos
  • 15.  Soluciones “BALANCEADAS” Se han desarrollado cristaloides con una composición más similar a la del plasma.  Reducción de las concentraciones de sodio.  Reduccion sobre todo de cloro, y la sustitución de este anión por lactato (Ringer Lactato) o por acetato, malato o gluconato (nuevas soluciones balanceadas).  El pH de las mismas es menos ácido que el del suero salino  Sus concentraciones de sodio y cloro son más similares a las del plasma.  El efecto expansor de volumen que se consigue con estas soluciones es muy similar al del suero salino.
  • 16.  SOLUCION DE RINGER  Solución electrolítica “balanceada” en la que parte del sodio de la solución salina isotónica es sustituida por CA y K  Reposición de perdidas electrolíticas en la reposición de perdidas hidroelectrolíticas con depleción del espacio extravascular.  SOLUCIÓN DE RINGER LACTATO  Similar a la solución de RINGER pero además contiene LACTATO (Vida media del lactato es de 20 minutos aproximadamente y puede llegar a 4-6 horas en paciente en estado de SHOCK)  Buen EXPANSOR DE VOLUMEN.  Cuidado! Concentraciones superiores a 3 mmol/l de lactato puede dar lugar a encefalopatía. Presencia de hepatopatía o una disminución de la perfusión hepática puede disminuir el aclaramiento de lactato y aumentar el riesgo de daño cerebral.
  • 17.  SOLUCION GLUCOSADA AL 5%  Es una solución hipotónica, no sirve como EXPANSOR.  Indicado en casos de deshidrataciones hipertónicas y para proporcionar energía durante un periodo corto de tiempo. Para la distribución de agua libre debido a que se distribuye rápidamente por los compartimentos  SOLUCION GLUCOSADA AL 10%, 20% y 40%  Aportan ENERGÍA y movilizan NA desde la célula al espacio extracelular y potasio en sentido opuesto. La glucosa produce una deshidratación celular atrapando agua en espacio intravascular.  SOLUCION GLUCOSALINA ISOTONICA  Eficaz como hidratante, para cubrir demanda de agua y electrolitos.
  • 18.  BICARBONATO SODICO 1/6 MOLAR  Ligeramente hipertónica.  Supone un aporte de 166 mEq/L de bicarbonato sódico.  BICARBONATO SODICO 1 MOLAR  Solución hipertónica de elección para corrección de Acidosis.  CLORURO AMONICO 1/6 MOLAR  Solución isotónica.  Indicada en alcalosis hipocloremicas (vómitos) no corregidas con otro tipo de soluciones. Corrección debe realizarse lentamente  Contraindicada en caso de insuficiencia renal y hepática.
  • 19.
  • 20. SOLUCIONES COLOIDES COLOIDES NATURALES COLOIDES ARTIFICIALES Albúmina Hidroxietilalmidon (HEA) Dextranos Derivados de la gelatina Manitol
  • 21.  ALBÚMINA (5%, 20%, 25%)  Solución coloide natural. Proteína oncoticamente activa.  Gran EXPANSION del volumen plasmático. A los dos minutos alcanza el espacio intravascular y tiene una vida media de 4-16 horas  La alteración de la agregabilidad plaquetaria y la dilución de los factores de coagulación aumentan el riesgo de sangrado.  A pesar de ser sometida a un proceso de pasteurización que logra destruir los virus de la inmunodeficiencia humana y de la hepatitis A, B y C, las soluciones de albúmina pueden ser portadoras de pirógenos y bacterias constituyendo un riesgo de infección.  INDICADOS en situaciones de HIPOVOLEMIA (Shock y quemaduras) y situaciones de HIPOPROTEINEMIA (ascitis y malnutrición).  INDICADOS en paracentesis en el síndrome ascítico, peritonitis espontanea y plasmaferesis.
  • 23.
  • 24. Indicaciones de FLUIDOTERAPIA ¿Qué fluido aportar? ¿Cuánto fluido administrar y en cuánto tiempo?
  • 25. SHOCK HIPOVOLEMICO OBJETIVOS DE TRATAMIENTO: - Conseguir una rápida recuperación del gasto cardíaco para conseguir correcta perfusión tisular y evitar disfunción multiorganica. - Disminución volemia por perdidas. - Estabilizar la circulación es primordial para asegurar correcta perfusión de órganos vitales. FLUIDOTERAPIA: ¿Soluciones coloides o soluciones cristaloides? PROTOCOLO DE FLUIDOTERAPIA: - S. coloides Fallo renal. - Suero fisiologico 0.9% Acidosis hipercloremica. - Suero RINGER LACTATO Hiperlactacidemia grave. Suero FISIOLOGICO + Suero “balanceado” (plasma -lyte) ¿…Plasma…? 1 PLASMA +2 UCH No se recomienda el uso de suero salino hipertónico: - Requiere menor volumen a administrar - Riesgo de complicaciones graves con ↑Na y ↑ osmolaridad, deshidratación cerebral… La reanimación con fluidos es esencial para la supervivencia del paciente crítico en shock, independientemente de la causa que lo origine. MONITORIZACION: Objetivo principal es conseguir una PAM de 60-65 mmHG
  • 26. CETOACIDOSIS DIABETICA Glucemia > 300 mg/dl Cetonuria positiva pH<7,3 y/o HCO3<15 mmol/l Anión GAP>16 OBJETIVOS DE TRATAMIENTO: -Corregir el trastorno hidroeléctrico mediante reposición de líquidos e iones. -Corregir el trastorno metabólico mediante reposición de INSULINA. -Tratar los factores desencadenantes: infección, traumatismo, ACV, IAM, error administración de insulina, etc. Déficit promedio de líquidos: 50-100 ml/kg peso - FLUIDOTERAPIA: Necesaria para la expansión de volumen y disminuye la glucemia independientemente de la Insulina. - FLUIDO DE ELECCION: Suero fisiológico 0,9% - Excepto - Shock o Hipotension(Sueros “balanceados”) - Osmolaridad > 340 mOsm o Na > 150 mEq (S. salino hipotonico0,45 %) - Glucemia < 300 mg /dl (S. glucosado 5%) RITMO DE PERFUSION: -Primeros 30`: 1.000 ml -Primera hora: 1.000 ml -4 horas siguientes: 500 ml/hora -8 horas siguientes: 250 ml/hora No se debe administrar mas de 1000 cc cada 8 horas por riesgo de EDEMA CEREBRAL.
  • 27. HIPERGLUCEMIA HIPEROSMOLAR Glucemia > 600 mg/dl Osmolaridad > 350mOsm/litro Deshidratación intensa Ausencia de cetoacidosis pH<7,20 Alteración variable de la conciencia OBJETIVOS DE TRATAMIENTO: - Corregir el trastorno hidroelectrolítico mediante adecuada reposición de líquidos e iones (Mayor deshidratación que CAD) - Corregir el trastorno metabólico mediante la administración de Insulina (la normalización de la glucemia NO ES el 1er objetivo) - Tratar los factores desencadenantes y prevenir las complicaciones secundarias: Déficit promedio de líquidos: 100-150 ml/kg peso - FLUIDOTERAPIA: Debe iniciarse antes de la administración de Insulina. - FLUIDO DE ELECCION: •Suero hiposalino 0,45% si Na>145 mEq y normotensión. •Suero fisiológico 0,9% si Na <145 o hipotensión. •Suero glucosalino si glucemias <250 mg/dl (independientemente de Na y TA) RITMO DE PERFUSION: - Primeras 2 horas: 1.000 ml/hora - 10 horas siguientes: 500 ml /hora -12 horas siguientes: 250 ml / hora Aproximadamente, 10 litros en 24 horas Se aconseja tras las 2 primeras horas calcular el déficit de agua libre, administrando el 50% en las 12 horas restantes
  • 28. HIPOGLUCEMIA - Signos y síntomas compatibles con hipoglucemia. -Glucemia < 50 mg / dl -Desaparición de la clínica al corregir glucemia OBJETIVOS DE TRATAMIENTO: Su principal objetivo es la elevación de la glucosa plasmática por encima de 60 mg/dl mediante el aporte exógeno de glucosa oral o parenteral en función del nivel de conciencia. PROTOCOLO DE FLUIDOTERAPIA: a) Alteración del nivel de conciencia: a) Canalizamos una vía venosa con suero glucosado al 10%. b) Una vez revertida la sintomatología: Mantener perfusión de suero glucosado al 5 % (500 ml cada 6 horas). Si deseamos evitar sobrecarga podemos continuar con suero glucosado al 10% (500 ml cada 12 horas) c) Control glucemico cada 2 horas para mantener glucemia por encima de 100 FLUIDOTERAPIA: Suero glucosado al 5-10%
  • 29. GASTROENTERITIS AGUDA - Mayoría de las diarreas se resuelven espontáneamente siendo la reposición de H2O y electrolíticos el factor mas importante del tratamiento.. - FLUIDOTERAPIA: Pauta de fluidos: - Requerimientos diarios + pérdidas estimadas - FLUIDO DE ELECCION: •Suero glucosalino; 2.000 – 3.000 cc + 40 mEq ClK + pérdidas •S. Fisiológico 0,9 % 1500 cc + 1.500 cc S. Glucosado 5 % + 20 mEq ClK + pérdidas
  • 30. ACCIDENTE CEREBROVASCULAR - No utilizar suero glucosado al 5% (Por su baja osmolalidad puede aumentar el edema cerebral y empeorar el déficit neurológico. - Utilizar preferentemente suero fisiológico al 0.9% - Mantener cifras de TA discretamente elevado. NO intentar disminuir la TA.
  • 31. HIPONATREMIA - Leve 125-135 mEq/L - Moderada 115-125 mEq/L - Grave <115 mEq/L o síntomas neurológicos Agua corporal total Calculo del incremento del Nap por litro de solución administrada Calculo de velocidad de perfusión Osmolalidad 2 x (Na + K) + (glucemia / 18) + (urea / 2,8) -Realizar una perfusión lenta. -Tenemos que calcular el déficit de NA -Pautar la primera mitad las primeras 12 horas y el resto las siguientes 24/36 horas -El principal objetivo del tratamiento es conseguir concentraciones “seguras de Na”
  • 32. HIPONATREMIA CON HIPOVOLEMIA: Na 115-135 mEq/L: Reposición oral con bebidas isotónicas (3 L al día) Na < 115 mEq/L: 3000 mL SSF al 0.9%/24h. Corregida la hipovolemia, sustituir por SSF al 0.45%. EUVOLEMIA/HIPERVOLEMIA Na 115-135 mEq/L: Restricción hídrica para concentrar el Na: -Si no requiere ingreso: no beber más de 1L al día. -Si requiere ingreso: SSF 800-1000 mL/24h iv ± Si edemas: Furosemida 20 mg/8-12h iv Na < 115 mEq/L: SSF al 3% (diluir 60 mL de NaCl en 400 mL de SSF al 0.9%) Monitorizar natremia: Analítica cada 2h. las primeras 4h. y luego cada 4h. + Exploración neurológica: EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA Objetivo [Na] SSF Ritmo de perfusión mL/h = Peso x mEq/L/h Síntomas leves o Hiponatremia grave asintomática >48H 125-130 SSF al 3% 0.5 mEq/L/h Máximo 10-12 mEq en 24h. Crisis convulsivas, confusión o ↓ conciencia 120 SSF 3% en 3-4 H, < tiempo si revierte clínica 1.5-2 mEq/L/h. Máximo 10 mEq en 24h. - FLUIDOTERAPIA: - Fluido de elección: Suero hipertónico 3% (513mEq/l de Na) HIPOVOLEMIA Vómitos, diarreas Sudoración excesiva Quemaduras graves 3º Espacio (íleo, pancreatitis) Diuréticos tiazídicos Hipoaldosteronismo Nefropatía pierde sal Diuresis osmótica Bicarbonaturia EUVOLEMIA SIADH Hipotiroidismo Déficit glucocorticoides (ISR) Estrés Alteración OsmR Polidipsia psicógena Potomanía por cerveza HIPERVOLEMIA Cirrosis hepática Síndrome nefrótico Insuficiencia cardiaca Insuficiencia renal
  • 34. • Mujer de 40 años y 46 kg con un Nap de 112 mEq/L y convulsiones 1. Solución hipertónica al 3% 2. Cálculo del incremento de sodio = (513 – 112)/[(46 x 0.5) + 1] = 17 mEq/L (Por cada litro de la solución administrada aumentará Nap aproximadamente en 17 mEq/L) 3. Cálculo del volumen a administrar de la solución salina (en 3 horas queremos aumentar 1.5-2 mEq por hora = 6 x 1000/17 = 352 ml. (Para incrementar 6 mEq/L el Nap en 3 horas, se deben perfundir 352 ml de la solución en 3 horas) 4. Cálculo del volumen para incrementar 10 mEq/L el Nap en 24 horas = 10 x 1000/17 = 588 ml HIPONATREMIA
  • 35. HIPERNATREMIA -Na mayor de 140 -OSM aumentada (mayor de 290) -Aguda (menos de 48 horas) -Crónica (mas de 48 horas) - Grave (mayor de 160) OBJETIVOS DE TRATAMIENTO: -Tratamiento dirigido a corrección del déficit de agua -Normalizar situaciones de depleción o sobreexpansión de volumen -No disminuir el Nap más de 0.5-1 mEq/L a la hora -No disminuir el Nap más de 10 mEq/L en 24 horas -Un descenso muy rápido de la natremia ocasiona edema cerebral con grave repercusión clínica - FLUIDOTERAPIA: Descenso lento!!! - FLUIDO DE ELECCION: Agua libre de Na oral o S. Glucosado 5 % IV •Suero hiposalino 0,45% si depleción de volumen. •Si expansion de volumen diuréticos iv •Dialisis si insuficiencia renal
  • 36. HIPOVOLEMIA (Pierde mas agua que Na) Pérdidas intestinales Pérdidas cutáneas 3º Espacio (íleo, pancreatitis) Origen Renal Diuréticos Diuresis osmótica HIPERVOLEMIA (No pierde agua) Sobrecarga de Na HCO3 sódico 1M Ingesta tabletas NaCl Hiperaldosteronismo EUVOLEMIA (Pierde agua y no Na) Diabetes insípida Pérdidas respiratorias Pérdidas cutáneas Hipodipsia HIPERNATREMIA 1. Monitorizar natremia y exploración neurológica 2. Corrección déficit de H20: aguda(rápida), crónica(lenta). No reponer mas de la mitad necesaria el primer día. 3. Calculo del déficit de H20 4. Corrección de la volemia: 1. Normalmente se inicia con Suero glucosado al 5% 2. Si aumento de Osm: SSF al 0.45% 3. Si hipovolemia: SSF al 0.9% y cuando se haya corregido continuar con suero glucosado al 5% 4. SI hipervolemia: Furosemida 60 mg iv
  • 37. ASCITIS Un paciente con edemas o ascitis tiene un aumento del volumen extracelular, y por tanto el sodio total estará aumentado, aunque tenga un sodio bajo en sangre, en este caso no se debe administrar sodio, pues empeoraría el cuadro clínico FLUIDOTERAPIA: - No utilizar suero fisiológico hipertónico 1 vial de 10G/50 ml de albúmina por cada 1.5 litros Cuando los volúmenes de líquido ascítico que deben ser retirados son superiores a 5 l, se hace necesaria la expansión del volumen intravascular con la reposición de albúmina a dosis de 6-8 g/l12
  • 38. PANCREATITIS AGUDA -Proceso inflamatorio agudo del páncreas -Dolor abdominal agudo que se irradia como un cinturón - Escala BISAP. Se realizó un ensayo controlado aleatorio de 40 pacientes con pancreatitis aguda en 3 hospitales en 2010. Los pacientes recibieron reanimación con líquidos con una solución de lactato de Ringer o la reanimación con líquidos estándar con solución salina normal. La inflamación sistémica se midió sobre la base de los niveles de SIRS y el nivel de PCR después de 24 horas. Hubo una reducción significativa en SIRS y de los niveles de PCR después de 24 horas entre los sujetos reanimados con solución de lactato de Ringer. Conclusiones: Los pacientes con pancreatitis aguda que fueron reanimados con solución de Ringer lactato habían reducido la inflamación sistémica en comparación con los que recibieron solución salina. FLUIDOTERAPIA: - Al diagnóstico: Ringer Lactato 500ml a pasar en 30-60 min - Suero fisiológico alternando con suero glucosado hasta un total de 3000-4500 ml/24h. CUIDADO con acidosis hipercloremica!!! - Si Diabetes Mellitus: protocolo de DM en ayunas (1500 ml de SG 10% +30mEq ClK en 24h +insulina según GD) + fluidos hasta completar lo anterior (de SGS o SF)