Crisis miasténica

1. Crisis miasténica
Modulo de emergencia
Clase No.3
Dra. Cynthia Aliñado
Medicina interna
R1 Neurología de adultos

2. Historia
• 1664 jefe nativo americano Opechancanough
• 1672, el médico inglés Thomas Willis
• Siglo XIX
• miastenia gravis
• 1934 Mary Walker
• 1937 Blalock
• 1959-1960, Simpson y Nastuck
• 1973, Patrick y Lindstrom
MYASTHENIA GRAVIS: IMMUNOPATHOGENESIS, DIAGNOSIS, AND MANAGEMENT, Continuum Lifelong Learning Neurol 2009;15(1), American Academy of Neurology.
Myasthenia gravis: past, present, and future The Journal of Clinical Investigation http://www.jci.org Volume 116 Number 11 November 2006

3. Generalidades
Enfermedad
autoinmune
Fatiga 1-5mil
Edad
Sexo
AChR
MuSK
Continuum Lifelong Learning Neurol 2009;15(1)

4. Seronegativos
50%
20%
Gravedad
15%
crisis miasténica
mortalidad menor
del 5%
altamente
tratable
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5. Concepto
• La miastenia gravis (MG) es un síndrome
autoinmune causado por la falla de la
transmisión neuromuscular.
– unión de autoanticuerpos a proteínas
involucradas en la señalización en la unión
neuromuscular (UNM).
• AChR
• MuSK
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6. EPIDEMIOLOGÍA
• MG ha aumentado constantemente durante
los últimos 50.
• poco común 60.000 casos estimados en los
Estados Unidos.
• La prevalencia 20 en 100.000
• < de 40 años, sexo F 7: 3
• >50 años, sexo M 3: 2.
Continuum Lifelong Learning Neurol 2009;15(1)

7. Criterios para un trastorno
autoinmune mediado por anticuerpos
1
• Anticuerpos están presentes en el sitio de la patología, En
UNM
2
• Inmunoglobulina de pacientes con MG causa síntomas de MG
cuando se inyecta en animales de experimentación
3
• Inmunización con el antígeno diana (receptor de acetilcolina
[AChR]) causa enfermedad en animales de experimentación
4
• La eliminación de los autoanticuerpos circulantes disminuye
la gravedad de la enfermedad
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9. Myasthenia gravis: past, present, and future The Journal of Clinical Investigation http://www.jci.org Volume 116 Number 11 November 2006

10. Mecanismos
efectores
de
Abs
anti-AChR
unión y activación del complemento en el NMJ
modulación antigénica bloque funcional AChR
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11. Myasthenia gravis: past, present, and future The Journal of Clinical Investigation http://www.jci.org Volume 116 Number 11 November 2006

12. Myasthenia gravis: past, present, and future The Journal of Clinical Investigation http://www.jci.org Volume 116 Number 11 November 2006

13. Myasthenia gravis: past, present, and future The Journal of Clinical Investigation http://www.jci.org Volume 116 Number 11 November 2006

14. Mecanismo fatigable de Debilidad
muscular
Continuum Lifelong Learning Neurol 2009;15(1)

15. Papel del timo
• 1903.
• 40% a 50% de los
pacientes con timoma
tienen MG.
• 15% MG timoma.
• La hiperplasia con
hiperplasia linfofolicular
65%
• Desregulación
inmunitaria asociada con
el timoma
PARANEOPLASTIC DISORDERS AFFECTING THE NEUROMUSCULAR JUNCTION OR ANTERIOR HORN CELL Continuum Lifelong Learning Neurol 2009;15(1)

16. SIGNOS Y SÍNTOMAS CLÍNICOS Y
CLASIFICACIÓN CLÍNICA
Debilidad
muscular
fluctuante y
fatigable.
Que empeora
con el ejercicio
y mejora con
el descanso
Ptosis
Diplopía
asimétrica y
binocular
Ciafaloni, E. (2019). Miastenia grave y síndromes miasténicos congénitos. CONTINUUM: Lifelong Learning in Neurology, 25 (6), 1767-1784.

17. Debilidad
bulbar y
faciales
Síndrome de
cabeza caída
Disartria
Disfagia,
Debilidad
por el cierre
de la
mandíbula
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18. Debilidad de
los músculos
de las
extremidades
suele ser
proximal y
simétrica
La
extensión
de los
dedos y la
muñeca y la
dorsiflexión
del pie
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19. Crisis
miasténica
Debilidad
severa del
diafragma y
de los
músculos
respiratorios
accesorios
Emergencia
neurológica
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20. Factores que pueden desencadenar o empeorar la miastenia grave

21. Ciafaloni, E. (2019). Miastenia grave y síndromes miasténicos congénitos. CONTINUUM: Lifelong Learning in Neurology, 25 (6), 1767-1784.

22. CLASE Descripción
I Cualquier debilidad de los músculos oculares.
Puede tener debilidad en el cierre de los ojos.
El resto de la fuerza muscular es normal.
II Debilidad leve que afecta a otros músculos además de los oculares.
También puede tener debilidad de los músculos oculares de cualquier tipo.
IIa Afecta predominantemente a los músculos axiales o de las extremidades o ambos
También puede tener menos participación de los músculos orofaríngeos.
IIb Afecta principalmente a los músculos orofaríngeos, respiratorios o ambos
También puede tener una participación menor o igual de los músculos axiales o de las
extremidades o ambos
III Debilidad moderada que afecta a otros músculos además de los oculares.
También puede tener debilidad de los músculos oculares de cualquier gravedad.
IIIa Afecta predominantemente a los músculos axiales o de las extremidades o ambosTambién
puede tener menos participación de los músculos orofaríngeos.
IIIb Afecta principalmente a los músculos orofaríngeos, respiratorios o ambos
También puede tener una participación menor o igual de los músculos axiales o de las
extremidades o ambos
a Reprinted with permission from Jaretzki A, et al, Neurology.16 © 2000 American Academy of Neurology
Myasthenia Gravis Foundation of America Clinical Classification
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23. Clase Descripción
IV Debilidad severa que afecta a otros músculos además de los oculares.
También puede tener debilidad de los músculos oculares de cualquier
gravedad
IVa Afecta predominantemente a los músculos axiales o de las extremidades o
ambos
También puede tener menos participación de los músculos orofaríngeos
IVb Afecta principalmente a los músculos orofaríngeos, respiratorios o ambos
También puede tener una participación menor o igual de los músculos axiales
o de las extremidades o ambos
V Definido por intubación, con o sin ventilación mecánica, excepto cuando es
empleado durante el tratamiento posoperatorio de rutina; el uso de una
sonda de alimentación sin intubación coloca al paciente en clase Ivb
a Reprinted with permission from Jaretzki A, et al, Neurology.16 © 2000 American Academy of Neurology
Myasthenia Gravis Foundation of America Clinical Classification
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25. Trastorno del movimiento ocular
Debilidad de los músculos faciales
Disartria/Disfagia
Trastorno de la masticación
Debilidad de los músculos cervicales
Debilidad de los músculos de las extremidades
Falla respiratoria
Autoanticuerpos Positivo para anticuerpos anti-receptor de acetilcolina
Anticuerpo anti-receptor específico de tirosina quinasa muscular positivo
Positivo en la prueba de hielo
Positivo en la prueba de cloruro de edrofonio (Tensilon)
Positivo en la prueba de estimulación repetitiva
Aumento de la fluctuación en la prueba de electromiografía de fibra única
Diagnóstico
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26. La prueba de la bolsa de hielo
• Compresa de hielo en el párpado débil
durante 5 minutos
• Una mejora de la fisura palpebral de al menos
2 mm
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27. • Prueba de edrofonio ("prueba de tensión")
– Su inicio rápido (30 segundos) y corto duración del
efecto (5 a 10 minutos)
– Primero administre 2 mg IV como dosis de prueba
para detectar efectos adversos.
– Si no hay respuesta en 1-2 minutos, administre 8
mg adicionales por vía intravenosa.
– bradicardia, broncoespasmo o bloqueo cardíaco
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Learning in Neurology, 25 (6), 1767-1784.

28. Prueba de electrodiagnóstico (EMG)
• La estimulación nerviosa repetida provoca un
rápido deterioro de las respuestas musculares
(fatigabilidad).
– Respuesta decreciente de al menos el 10% a la
estimulación de 2 Hz a 5 Hz
– La sensibilidad va de 53% a 100% para MG
generalizada y de 10% a 17% para MG ocular
– Músculos clínicamente débiles
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Learning in Neurology, 25 (6), 1767-1784.

29. EMG de fibra única

30. anticuerpos de
unión a AChR
80% de los
pacientes con MG
generalizada
anticuerpos de
unión a AChR
50% de los
pacientes con MG
ocular
anticuerpos
antistriacionales
30% MG de inicio
en la edad adulta
80% de los
pacientes con
timoma sin MG
Anticuerpos
MuSK se
analizan si los
anticuerpos
AChR son
negativos
Los anticuerpos
MuSK se
encuentran 1/3
seronegativos
con MG
generalizada
20% de los
pacientes que
son doble
seronegativos

31. Crisis miasténica
• Falla respiratoria que requiere ventilación
mecánica.
• Episodio agudo de debilidad de los músculos
respiratorios
– capacidad [VC] < 1.0 L
– Fuerza inspiratoria negativa [NIF] < 20 cm/H2O
– Ventilación mecánica
Neurology 87 July 26, 2016 421 ª 2016 American Academy of Neurology. Unauthorized
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32. Definición
• Crisis miasténica
– Inminente. Rápido empeoramiento clínico de la
MG que, a juicio del médico tratante, podría
derivar en crisis a corto plazo (días a semanas).
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33. Definición
– Manifiesta empeoramiento rápido, grave y
potencialmente mortal de la MG y un posible
compromiso de las vías respiratorias por
disfunción ventilatoria o bulbar.
– MG FA Clase V Empeoramiento de la debilidad
miasténica que requiere intubación o ventilación
no invasiva.
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34. EPIDEMIOLOGÍA
10 al 20
%
2 al 3 %
13 a 20
%
primeros
años

35. Precipitantes
Infecciones
Intervenciones quirúrgicas
disminución de los
medicamentos
inmunosupresores
Historia natural

36. Vía
respiratoria
Respiración
Circulación
Intensivo
CV y ​​NIF

37. • Fuerza inspiratoria
negativa (NIF)
Esta es la mayor
cantidad de presión
negativa que el
paciente puede
ejercer al inhalar

38. Capacidad vital forzada (FVC)
Esta integrado por:
– fuerza inspiratoria
– fuerza espiratoria
– distensibilidad pulmonar.
• Mejor predictor de
insuficiencia respiratoria que
la NIF.

39. Reliability Testing of the
Quantitative Myasthenia Gravis
Scorea Department of Neurology
University of Texas Southwestern
Medical School Dallas, Texas
75235-8897

40. Debilidad de los elementos
de prueba
Ninguno Leve Moderado Severo
Visión doble en mirada
lateral derecha o izquierda
61 11-60 1-10 Espontanea
Ptosis (mirada hacia arriba) 61 11-60 1-10 Espontanea
Músculos faciales Parpado
normal
completo,
débil, algo de
resistencia
completo, sin
resistencia
Incompleta
Tragar 4 oz. agua (½ taza Normal Tos mínima o
carraspeo
tos severa / o
asfixia o
regurgitación
nasal
no puede
tragar
(prueba no
intentó)
Habla después de contar
en voz alta desde 1 hasta
50 (inicio dedisartria)
Ninguno a
#50
Disartra a
#30–49
Disartria a
#10–29
Disartria a
#9
Brazo derecho extendido
(sentado 90 °)
240 90–239 10–89 0–9
Brazo izquierdo extendido
(Sentado 90 °)
240 90–239 10–89 0–9

41. Capacidad vital (% previsto) 80
%
65–79% 50–64% <50%
Empuñadura derecha (kg) hombre
mujer
>45
>30
15–44
10–29
5–14
5–9
0-4
0–4
Empuñadura de mano izquierda(kg)
Masculino
Femenino
>35
>25
15–34
10–24
5–14
5–9
0–4
0–4
Cabeza levantada (45 ° supino) 120 30–119 1–29 0
Pierna derecha extendida (45 ° supino) 100 31–99 1–30 0
Pierna izquierda extendida (45 ° supino) 100 31–99 1–30 0

42. Decisión de intubar
• NO debe tomarse únicamente sobre la
base de las pruebas de función pulmonar.
La intubación es siempre una decisión
clínica.
– Observar
– Tos
– Fuerza
– Oxigenación
– Radiografía de tórax

43. • Intubación electiva
– VC cae por debajo de 15 a 20 ml / kg
– MIP es menos negativo que < 30 cmH20
• VMNI
• VMI

44. • Tratamiento sintomático
• Terapias inmunosupresoras crónicas
• Tratamientos inmunomoduladores de acción
rápida
• Tratamiento quirúrgico (timectomía)
Farmakidis, C., Pasnoor, M., Dimachkie, MM y Barohn, RJ (2018). Tratamiento de la miastenia grave. Clínicas neurológicas, 36 (2), 311–337.

45. • PLEX e IVIg se utilizan como tratamiento a
corto plazo para la crisis miasténica
inminente y manifiesta.
Farmakidis, C., Pasnoor, M., Dimachkie, MM y Barohn, RJ (2018). Tratamiento de la miastenia grave. Clínicas neurológicas, 36 (2), 311–337.

46. • Exacerbaciones agudas, incluida la crisis
miasténica
• Preoperatoriamente, antes de la timectomía u
otra cirugía
• Como "puente" a las terapias inmunosupresoras
de acción más lenta para pacientes en los que es
especialmente deseable evitar o minimizar el uso
de glucocorticoides.
Farmakidis, C., Pasnoor, M., Dimachkie, MM y Barohn, RJ (2018). Tratamiento de la miastenia grave. Clínicas neurológicas, 36 (2), 311–337.

48. plasmaféresis
• Elimina directamente los anticuerpos del
receptor de acetilcolina (AChR) de la
circulación
– 1 a 7 días
– 1 a 3 semanas
Farmakidis, C., Pasnoor, M., Dimachkie, MM y Barohn, RJ (2018). Tratamiento de la miastenia grave. Clínicas neurológicas, 36 (2), 311–337.

49. Plex
• 5 intercambios (de 3 a 4 L por intercambio)
generalmente se administra un régimen de
días alternos durante un período de 10 días.
• Cinco intercambios (de 3 a 5 L de plasma cada
uno) durante 7 a 14 días
Myasthenic Crisis Kirmani et al. Critical Care Neurology

50. Contraindicaciones
Inestabilidad
hemodinámica,
angina de pecho
inestable
hemorragia interna
activa
sepsis y shock
séptico
Complicaciones
Inmediatas
sangrado excesivo,
neumotórax,y
exacerbación de la
insuficiencia
cardíaca congestiva
subyacente
Complicaciones
tardías
estado de
hipercoagulabilidad
y predisposición a
infecciones
secundarias
Myasthenic Crisis Kirmani et al. Critical Care Neurology

51. Inmunoglobulinas
• Dosis habitual es de 2 g / kg, durante 5 días
• 0,4 g / kg / día durante 5 días continuos.
Myasthenic Crisis Kirmani et al. Critical Care Neurology

52. Contraindicaciones
deficiencia aislada de
inmunoglobulina A
efectos secundarios La
dolor de cabeza,
sobrecarga de líquidos
y lesión renal,
episodios trombóticos
y anafilaxia
Myasthenic Crisis Kirmani et al. Critical Care Neurology

53. La piridostigmina
• Aumenta los niveles de acetilcolina en la
sinapsis, mejorando la transmisión nerviosa.
Inhibidor de la acetilcolinesterasa
15 a 30 min y
dura de 3 a 4
horas
están a punto de
ser extubado
contraindicada
en la obstrucción
mecánica
intestinal o
urinaria.
Farmakidis, C., Pasnoor, M., Dimachkie, MM y Barohn, RJ (2018). Tratamiento de la miastenia grave. Clínicas neurológicas, 36 (2), 311–337.

54. Inhibidor de la acetilcolinesterasa
corticosteroides y la quinidina
reducen el efecto
Atropina antagoniza los efectos
muscarínicos
Principales efectos secundarios
aumento de las secreciones,
bradicardia
Diarrea, calambres abdominales
y náuseas y vómitos
Farmakidis, C., Pasnoor, M., Dimachkie, MM y Barohn, RJ (2018). Tratamiento de la miastenia grave. Clínicas neurológicas, 36 (2), 311–337.

55. Crisis colinérgica
• efecto secundario importante de la
medicación anticolinesterasa excesiva es la
debilidad
• >120 mg C/3 horas, o > 960 mg/día
• Glicopirrolato 1 mg por vía oral
• Propantelina 15 mg por vía oral
• Sulfato de hiosciamina 0,125 mg por vía oral
Farmakidis, C., Pasnoor, M., Dimachkie, MM y Barohn, RJ (2018). Tratamiento de la miastenia grave. Clínicas neurológicas, 36 (2), 311–337.

56. esteroide
• Generalmente se usa para reducir la
producción de anticuerpos anti-acetilcolina.
– Una dosis razonable puede ser ~ 1 mg / kg de
prednisona al día.
• 2 a 3 sem. en producir una mejoría clínica.
• La iniciación de esteroides en realidad puede
causar un breve deterioro clínico.
Younger DS, Raksadawan N: Therapy in neuromuscular disease. Neurol Clin 2001,
19:205–215

57. Farmakidis, C., Pasnoor, M., Dimachkie, MM y Barohn, RJ (2018). Tratamiento de la miastenia grave. Clínicas neurológicas, 36 (2), 311–337.

58. Destete
• Capacidad para el esfuerzo inspiratorio
• Ausencia de utilización de musculatura
accesoria
• Ausencia de auto PEEP
• Fracción inspirada de oxígeno (FiO2) < 0,4 y
PEEP <5
• Fuerza para toser
• (PI max) >-20 cm H2O
• FR <30 rpm
• Secreciones escasas o mínimas aspiraciones
• PaO2 >60 mm Hg con FiO2 0,5

59. • Agentes IS no esteroides que pueden usarse
en MG incluyen
– azatioprina
– ciclosporina
– Micofenolato de mofetilo
– metotrexato
– tacrolimus.
Farmakidis, C., Pasnoor, M., Dimachkie, MM y Barohn, RJ (2018). Tratamiento de la miastenia grave. Clínicas neurológicas, 36 (2), 311–337.

60. • La timectomía mejoró
los resultados clínicos
durante un período de 3
años en pacientes con
miastenia gravis.
ensayo aleatorizado
multicéntrico
clínica II a IV MGFA
126 pacientes
entre 2006-2012

61. • La timectomía para MG es un procedimiento
electivo y debe realizarse cuando el paciente
esta estable y se considera seguro para
someterse a un procedimiento.
International Consensus Guidance for Management of Myasthenia
Gravis: 2020 Update
:Thymectomy for Myasthenia Gravis (Practice Parameter Update)

63. MG y Embarazo
• La planificación del embarazo
• Comunicación multidisciplinaria
• El primer y segundo trimestre y el mes
posparto son los períodos de mayor riesgo de
exacerbación.
• Piridostigmina
• Prednisona
AANEM MINIMONOGRAPH Myasthenia Gravis and Pregnancy

64. MG y Embarazo
• Timectomía/TAC
• PLEX o IVIg
•Parto vaginal
AANEM MINIMONOGRAPH Myasthenia Gravis and Pregnancy

65. Complicaciones
Infecciones: neumonía, bronquitis,
ITU, colitis causada por
Clostridioides difficile, bacteriemia
y sepsis
Insuficiencia cardíaca, IAM,
arritmias cardíacas y paro cardíaco
Trombosis venosa profunda
Miocardiopatía inducida por estrés

66. PRONÓSTICO
• tasa de mortalidad intrahospitalaria del 5 al
12%
• Las causas más frecuentes de muerte son:
– Falla multiorgánica debida a sepsis
– insuficiencia respiratoria a pesar de la máxima
atención

69. Gracias..