2. FISIOPATOLOGÍA DEL DOLOR
El dolor se puede clasificar, con base en su
origen, como visceral o somático, según el tipo
de fibras nerviosas aferentes que participan.
1
3. FISIOPATOLOGÍA DEL DOLOR
• Origen: Fibras aferentes nerviosas del sistema nervioso somático.
• Inervación: peritoneo parietal, piel, músculos y TCS.
• Tipo de Dolor: Agudo, circunscrito, ubicado a la der./izq. de los
dermatomas.
1. Dolor Somático.
• Origen: Fibras aferentes del sistema nervioso autónomo.
• Aferencias: de las vísceras y el peritoneo visceral.
• Estímulos nocivos: distensión, tracción, isquemia o espasmos.
• Se ubica en la línea media.
• Fibras viscerales aferentes: de distribución segmentarias, poco
mielinizadas
2. Dolor Visceral
4. Trastornos orgánicos que pueden
originarse en el tracto genital,
urinario, gastrointestinal o
sistema músculoesquelético.
5. Las causas del dolor pélvico pueden ser clasificadas
en tres grupos:
Relacionadas con
el Embarazo
Gineco
lógicas
No Gineco
lógicas.
8. TIPO MENSTRUAL
Orienta sobre la regularidad y duración del ciclo y
del grado de pérdida sanguínea. Se debe preguntar:
•Cambios en el ciclo menstrual.
•Frecuencia y pérdida sanguínea.
•Coágulos.
•Dismenorrea.
9. DIAGNÓSTICO
Evaluar PA,
pulso,
temperatura
Presencia de
signos de
Irritación
Peritoneal.
Leucorrea
vaginal y
cervical
Tamaño, forma
y consistencia
uterina
Masas en fondo
de saco de
Douglas
Para éstos últimos
ítems es necesario
realizar palpación
abdominal,
especuloscopia, tacto
rectal y vaginal.
Exploración Física
.
12. CAUSAS GINECOLÓGICAS
1. Embarazo ectópico
Implantación del feto en un sitio
distinto de la cavidad uterina.
95% en las
trompas de
Falopio.
Menos frecuente
el Dx erróneo.
Número
importante de
defunciones
maternas
13. CAUSAS GINECOLÓGICAS
Embarazo Ectópico
Síntomas
Dolor con dilatación aguda de la trompa.
Rotura tubaria: Alivio temporal.
Sustitución por dolor abdominal
generalizado.
Amenorrea. 6-8 semanas
Tenesmo rectal.
Signos
Elevación del Pulso, disminución de la PA.
Exploración Abdominal: hipersensibilidad
y defensa muscular.
Exploración pélvica: Hipersensibilidad al
mover el cuello uterino.
Poco frecuentes: leucocitosis, fiebre.
14. EMBARAZO ECTÓPICO
En cualquier mujer en edad
de reproducirse deberá
efectuarse una prueba del
embarazo sérica o urinaria
si resulta positiva, deberá
excluirse la posibilidad de
embarazo ectópico.
15. 2. Quiste Ovárico con Fugas o Roto
3
Quiste
Ovárico
Los
funcionales
son los más
frecuentes.
Tipo de
dolor:
Mittelschmer
z ó dolor
intermenstru
al.
El dolor es
leve o
moderado y
desaparece
solo.
La rotura de
este quiste
tiende a
producir una
hemorragia
intraperitone
al.
Las
neoplasias
no malignas
también
pueden
experimenta
r fugas o
romperse.
17. 2. Quiste Ovárico Roto
Diagnóstico
• Se basa en prueba del embarazo,
citología hemática completa y
ultrasonografía o culdocentesis.
Tratamiento
•Hemoperitoneo Tratamiento
Quirúrgico mediante laparoscopia o
laparotomía.
•Pequeña cantidad de líquido en Saco
de Douglas Observación.
18. 3. Torsión de los Anexos
La torsión de pedículo
vascular, un ovario,
las trompas de
Falopio o un quiste
paratubario ocasiona
isquemia e iniciación
rápida de dolor
pélvico agudo.
19. 3. Torsión de los Anexos
Torsión de los
Anexos
Síntomas
Dolor
intenso y
constante o
intermitente
si es parcial.
Náuseas,
emesis.
Signos
Hipersensibi
lidad
abdominal.
Tumoración
Pélvica.
Fiebre,
leucocitosis.
20. 3. Torsión de los Anexos
Diagnóstico:
• Palpación durante el
examen físico de una
tumoración pélvica.
• Ultrasonografía.
Tratamiento:
• Quirúrgico: Cistectomía u
Ooforectomía a través de
laparoscopia o laparotomía.
22. 4. EPI
Aguda
Síntomas: Dolor
pélvico agudo,
fiebre, descarga
vaginal purulenta,
náuseas y vómitos.
Signos:
Hipersensibilidad
abdominal,
hipersensibilidad al
mover el cuello
uterino. Hay
leucocitosis.
Diagnóstico:
hipersensibilidad al
mover el cuello uterino
y de los anexos. Se
incrementa al
encontrar: fiebre,
leucocitosis, cultivo
positivo.
Tratamiento:
Antibióticos de
amplio espectro
orales.
Criterios de
Hospitalización.
23. 5. Absceso Tuboovarico
ABSCESO
TUBOOVARICO
Secuelas de la salpingitis aguda, suele ser
bilateral, aunque puede ocurrir formación de
absceso unilateral.
Signos y síntomas semejantes a los de la
salpingitis aguda.
Es una urgencia Quirúrgica.
24. 5. Absceso Tuboovarico
• Palpación a la exploración manual:
Tumoraciones bilaterales fijas, firmes.
• Confirmación mediante ultrasonografía.
• Dx diferencial: Absceso Tuboovarico,
torsión de los anexos, endometrioma.
• Laparoscopia y laparotomía.
Diagnóstico
• No roto: ATB por vía EV
• Roto: La laparotomía
explorativa con resección del
tejido infectado es
indispensable.
Tratamiento
25. 6. Leiomioma Uterino
Aunque el dolor
pélvico agudo es raro,
los leiomiomas pueden
ocasionar malestar
cuando se enclavan
sobre órganos
adyacentes como
vejiga, recto o
ligamentos de sostén
del útero.
26. 6. Leiomioma Uterino
Es posible que
ocurra dolor
pélvico agudo
si el mioma
experimenta
degeneración
o torsión.
El leiomioma
subseroso
pediculado
puede
experimentar
torsión y
necrosis
isquémica.
El dolor de tipo
cólico suele
acompañarse
de hemorragia.
27. 6. Leiomioma Uterino
Signos
• Exploración Abdominal: Una o
varias tumoraciones irregulares.
• Hipersensibilidad abdominal a la
palpación.
• Fiebre, Leucocitosis.
Tratamiento
• Degeneración: Observación y
medicación del dolor.
• Laparoscopia.
• NO ES TOTALMENTE
INDISPENSABLE LA
INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA.
28. 7. Endometriosis
Presencia u proliferación del
tejido endometrial en sitios que
están fuera de la cavidad
endometrial.
31. CAUSAS GASTROINTESTINALES
1. Apendicitis
Origen más frecuente de
dolor pélvico agudo en
mujeres.
Signos y síntomas
similares a los de EPI.
Primer síntoma: dolor
abdominal difuso.
El dolor cambia a FID.
Sobreviene fiebre,
escalofríos, emesis y
estreñimiento.
La paciente con
apendicitis tiende a
experimentar síntomas
gastrointestinales
pronunciados.
4
32. 2. Obstrucción Intestinal
• Adherencias postquirúrgicas, hernias, enfermedad intestinal
inflamatoria.
Causas más frecuentes en la mujer:
• Distensión abdominal, vómitos, estreñimiento.
Dolor tipo cólico, seguido de:
• Vómitos con prontitud.
Obstrucción Alta causa:
• Distensión abdominal y estreñimiento.
Obstrucción baja causa:
Características del vómito.
33. CAUSAS RENALES
1. Cólico Renoureteral
“Incremento repentino de la presión
intraluminal e inflamación acompañante.
Las infecciones de las vías urinarias que
producen dolor agudo son cistitis y
pielonefritis”
34. 1. Cólico Renoureteral
Cólico
renoureteral
Síntomas
Dolor intenso
Referido
desde el
ángulo
costovertebra
l hasta la
ingle.
Hematuria es
frecuente.
Cistitis.
Dolor suprapúbico,
micción frecuente,
tenesmo vesical.
Disuria, hematuria.
Pielonefritis:
Dolor en flanco y
ángulo
costovertebral.
35. 1. Cólico Renoureteral
Signos
Dolor a la presión
del ángulo
costovertebral.
No hay signos de
irritación
peritoneal.
Cistitis:
Hipersensibilidad
suprapúbica.
Diagnóstico
Uroanálisis
Ultrasonografía
Pielografía
Intravenosa
Urocultivo
Tratamiento
En caso de litiasis:
•Tratamiento médico
•Tratamiento Qx.
36. DOLOR CRÓNICO
DEFINICIÓN
1. Dolor no cíclico que persiste seis meses o más.
2. Dolor localizado en la pelvis anatómica, en la pared
anterior del abdomen o en zonas infraumbilicales o en
el dorso, en la zona lumbosacra o en los glúteos.
3. Dolor de intensidad suficiente para ocasionar
discapacidad funcional o culminar en una intervención
médica (American College of Obstetricians and
Gynecologists, 2008).
37. DOLOR CRÓNICO
El dolor persistente puede ser de origen visceral,
somático o mixto; como resultado asume a veces
varias formas en las mujeres, e incluyen: dismenorrea,
dispareunia, vulvodinia, dolor pélvico crónico
En mujeres con dolor pélvico crónico se debe
realizar una valoración completa de varios
órganos, aparatos y sistemas, así como del
estado psicológico para lograr un tratamiento
completo.
38. DOLOR CRÓNICO
Etiología
Las causas son
diversas
Más comunes:
Endometriosis,
leiomioma,
síndrome del
colon irritable.
En muchos casos
se desconoce su
fisiopatología
41. Cíclico: Dismenorrea
Trastorno ginecológico frecuente, afecta
50% de mujeres que menstrúan
PRIMARIA
• Dolor menstrual sin patología pélvica
• Suele manifestarse 1 o 2 años postmenarquia
• Mujeres jóvenes
SECUNDARIA
• Menstruación dolorosa con trastornos
patológicos subyacentes
• Años después de la menarquia
• Puede cursar con ciclos anovulatorios
5
42. Causas ginecológicas
Endometriosis y adherencias son los factores ginecológicos
mas frecuentes identificados mediante laparoscopia.
Endometriosis
•Representan un 15 a
40%
•Produce reacción
inflamatoria de bajo
grado
Adherencias
•Se encuentran a menudo
en la región del dolor
percibido por el paciente
•Ni la localización, ni la
densidad guardan relación
con el dolor
43. Adherencias
Signos y síntomas
• Dolor abdominal
no cíclico,
incrementan con el
coito o actividad
física
• Disminución de los
órganos pélvicos
• Aumento de
tamaño de los
anexos
Diagnostico y
tratamiento
• Laparoscopia
diagnostica
• Valoración
psicológica
• Intervención
quirúrgica previa
• Adhesiolisis
• Terapia
44. Congestión pélvica
Disfunción del sistema nervio vegetativo, se manifiesta como
espasmo del musculo liso y congestión de las venas que
drenan ovario y útero
45. Congestión pélvica
• Dolor de parte baja del abdomen y dorso
• Dismenorrea secundaria
• Dispareunia, hemorragia uterina, fatiga
crónica y síntomas de Colon Irritable
• Útero abultado y ovarios aumentados de
tamaño con quistes.
Signos y
síntomas
• Venografía transuterina
• Ultrasonografía pélvica con estudio
doppler y laparoscopia
• Supresión hormonal (ACO)
• Histerectomía
Diagnostico
y
tratamiento
46. Dismenorrea primaria
Causada por el aumento de la producción endometrial de
prostaglandinas
Progesterona
en fase lútea
tardía
Acción de
enzimas líticas
Descarga de
fosfolípidos
Acido
araquidónico
Activación de
la vía de la
ciclooxigenasa
Las PG se incrementa
en el endometrio
secretorio, en
comparación con el
endometrio
Proliferativo.
7
47. Síntomas
Dolor: suele iniciar unas horas
antes del periodo o justo después.
Dura entre 48 y 72 horas
Cólicos suprapúbicos
Dolor lumbosacro, se refiere a la
superficie anterior del muslo
Nauseas, vomito, diarrea y
raramente sincope
Dolor de
naturaleza
cólica
Mejora con
masaje
abdominal,
contra
presión o
movimientos
48. Signos
Signos vitales
normales
Hipersensibilidad de
la región
suprapúbica
Ruidos intestinales
normales
No existe
hipersensibilidad en
abdomen superior,
ni rebote abdominal
En crisis:
hipersensibilidad
uterina a la
exploración
No se observa dolor
intenso al movilizar
el cuello o palpar
anexos
Los órganos pélvicos son normales
49. Diagnostico y tratamiento
DIAGNOSTICO
• Descartar patología
pélvica subyacente:
• Exploración pélvica
para valorar: útero,
anexos ligamento
útero sacro y tabique
recto vaginal
• Gonorrea?
Chlamydia?
• Citología hemática
para descartar
salpingooforitis
TRATAMIENTO
• Inhibidores de la
sintetasa de PG. Se
deben tomar antes de
iniciar el dolor o justo
después C/6-8 h
• Tratamiento de 4-6
meses
• Contraindicada en
pacientes con ulcera
GI o hipersensibilidad
a la aspirina
• Uso de ACO
50. Dismenorrea secundaria
Consiste en dolor menstrual cíclico, acompañante de un
trastorno patológico pélvico subyacente
Suele iniciar 1-2 sem antes de la menstruación y persiste unos
cuantos días después
Producción
excesiva de PG
Contracciones
uterinas
hipertónicas
secundarias a:
Obstrucción
cervical
Tumoraciones
intrauterinas
Cuerpo extraño
MECANISMOS
51. causas
La causa mas frecuente es la endometriosis, seguida por
Adenomiosis y dispositivos intrauterinos
ADENOMIOSIS
Crecimiento del endometrio entre las fibras del musculo
uterino. Suele iniciarse hasta una semana antes de la
menstruación y quizá no se resuelva antes que haya
terminado la hemorragia menstrual.
La edad promedio de mujeres sintomáticas suele ser de
40ª o mas
53. DIAGNOSTICO
• Clínico: dispareunía, disquecia y metrorragia.
• Aumento de tamaño difuso del útero
• Pruebas de embarazo negativas
• Patológico
TRATAMIENTO
• Depende de la edad del paciente
• AINES
• ACO
• Histerectomía
54. Causas gastroenterológicas de dolor pélvico crónico
Síndrome de colon irritable: es la causa mas frecuente de dolor en
la parte baja del abdomen. Se ha postulado que la hipersensibilidad
o la hiperalgesia visceral son las causas del dolor.
signos síntomas
Y
•Colon sigmoideo
palpable, hipersensible
•Heces duras en el recto
•Distensión abdominal
•Diarrea y estreñimiento alternado
•Dolor antes de las evacuaciones
•Exacerba Dolor con la ingesta de
comida rica en grasa, estrés,
ansiedad, depresión y menstruación
55. DIAGNOSTICO
• Historia clínica y examen físico.
• Examen de heces
• Sigmoidescopia
• Colonoscopia o enema de bario.
TRATAMIENTO
• Reducir estrés
• Agentes que incrementen el volumen fecal
• Antidepresivos triciclicos
56. Causas urológicas
Síndrome Uretral
Es un complejo sintomático consistente en disuria, micción
frecuente y necesidad urgente de orinar, malestar suprapúbico y a
menudo dispareunía en ausencia de anomalías de la uretra o
vejiga.
Síntomas
• necesidad urgente de orinar
• Micción frecuente
• Sensación de presión supra púbica
• Incontinencia urinaria
• Dispareunía.
• Dolor suprapúbico
57. DIAGNOSTICO
• Uroanálisis
• Cultivo de uretra y cuello uterino.
• Se presumirá el diagnostico si resultan
negativos los cultivos de orina y uretra.
TRATAMIENTO
• Profilaxis antimicrobiana a bajas dosis y
por tiempo prolongado
58. Cistitis intersticial
Es mas frecuentes en mujeres entre los 40 – 60 años de
vida. No se ha identificado su causa por lo general se
acepta a una base autoinmunitaria.
Síntomas
• Micción frecuente
• Necesidad urgente
de orinar intensa e
incapacitante.
• Nicturia
• Disuria
• Hematuria ocasional
Diagnostico
• Síntomas
• Datos cistoscopicos.
59. DOLOR CRÓNICO
1. Atrapamiento del nervio
Puede ocurrir de forma
espontánea o tras
semanas o años de
incisiones Quirúrgicas.
Por atrapamiento de
nervio
Abdominogenital
mayor y menor.
7
60. DOLOR CRÓNICO
Atrapamiento del nervio
Síntomas
Dolor
quemante en
reg.
Abdominoge
nital.
Exacerba:
flexión y
ejercicio.
Signos
Punto
máximo de
hipersensibili
dad: borde
del músculo
recto
abdominal
Diagnóstico
tentativo:
Bloqueo
nervioso con
bupivacaína
al 0.25%.
Tratamiento
Bloqueo
diagnóstico
eficaz
menos
intrvenciones
Crioneurólisis
Resección
Quirúrgica
del nervio
afectado
61. TRATAMIENTO DEL DOLOR CRÓNICO
En las pacientes sin patología manifiesta o
con un trastorno patológico que tiene una
función inespecífica en la producción del
dolor, suele ser preferible el tratamiento
multidisciplinario.
62. TRATAMIENTO DEL DOLOR CRÓNICO
Tratamiento
Antidepresivo
a dosis bajas
Debe ser
terapéutico,
de sostén.
Citas de
vigilancia
regulares
Otras
estrategias.
Psicoterapia
en mujeres
con depresión
pronunciada.
Bloqueos
nerviosos
RESULTADOS DEL CRITERIO MULTIDISCIPLINARIO
64. DOLOR CRÓNICO
Laparoscopia
Mujeres con dolor cíclico incapacitante que no reacciona a los
agentes AINES o a ACO.
Dolor pélvico NO cíclico, crónico.
No debe efectuarse hasta excluir otras causas somáticas o
viscerales no ginecológicas.
Debe someterse a biopsia las lesiones que puedan encontrarse.
Cultivos si sospecha infección.
Las pacientes con dismenorrea se pueden beneficiar con la
sección transversa de los ligamentos uterosacros.
65. DOLOR CRÓNICO
Lisis de adherencias
No está clara la función de las
adherencias pélvicas en la génesis del
dolor. A menudo la adhesiólisis, incluso
a través de laparoscopia, se complica
por reformación de adherencias.
66. DOLOR CRÓNICO
Neurectomía presacra
NPS
Indicaciones
Dismenorrea primaria o
secundaria no aliviadas con el
tratamiento tradicional.
No responden a tratamiento
multidisciplinario.
Solo alivia el dolor
proveniente de:
Cuello uterino, útero, partes
proximales de las trompas de
falopio.
La inervación de los anexos
salta al nervio hipogástrico.
Complicaciones
transoperatorias
Hemorragia
Lesión ureteral
67.
68. DOLOR CRÓNICO
La histerectomía es de utilidad particular en
las mujeres que ya no desean tener más hijos
y que experimentan dismenorrea secundaria o
dolor crónico a causa de endometriosis o de
trastornos patológicos uterinos.
Histerectomía
