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Dolor pelvico

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dolor pelvico agudo y cronico.
frecuentes visitas al medico son debidos a el dolor pelvico, debido a que sus causas pueden ser multiples, adquiere un gran reto diagnostico en nuestro medio

Publicado en: Salud y medicina
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Dolor pelvico

  1. 1. Universidad Nacional Experimental “Francisco de Miranda” Área: Cs de la Salud Programa de medicina DR. EDDY PARRA PARTICIPANTES CATERINO, MARIA. RANGEL, MARÍA. REYES, IDALYS. RODRÍGUEZ, HARIANNY. RODRÍGUEZ, YENNIFER. TOVAR, JESÚS. URIBE, KAREN. MAYO DE 2016
  2. 2. FISIOPATOLOGÍA DEL DOLOR El dolor se puede clasificar, con base en su origen, como visceral o somático, según el tipo de fibras nerviosas aferentes que participan. También se le puede definir como inflamatorio o neuropático. 1
  3. 3. FISIOPATOLOGÍA DEL DOLOR • Origen: Fibras aferentes nerviosas del sistema nervioso somático. • Inervación: peritoneo parietal, piel, músculos y TCS. • Tipo de Dolor: Agudo, circunscrito, ubicado a la der./izq. de los dermatomas. 1. Dolor Somático. • Origen: Fibras aferentes del sistema nervioso autónomo. • Aferencias: de las vísceras y el peritoneo visceral. • Estímulos nocivos: distensión, tracción, isquemia o espasmos. • Se ubica en la línea media. • Fibras viscerales aferentes: de distribución segmentarias, poco mielinizadas 2. Dolor Visceral
  4. 4. FISIOPATOLOGÍA DEL DOLOR •Dolor agudo  Activación de nociceptores. •Una vez que se elimina el estímulo agudo, la actividad del nociceptor disminuye con rapidez. •La lesión conlleva a la inflamación  Vasodilatación y aumento de la permeabilidad capilar. •Cuando disminuye la inflamación: Disminuye la hipersensibilidad y percepción del dolor. 1. Dolor Inflamatorio •Un estímulo nocivo sostenido provoca sensibilización central persistente  Umbral reducido a los estímulos dolorosos. • Al valorar a sujetos con dolor crónico, el médico puede identificar un cuadro inflamatorio en evolución. 2. Dolor Neuropático
  5. 5. Trastornos orgánicos que pueden originarse en el tracto genital, urinario, gastrointestinal o sistema músculoesquelético.
  6. 6. Las causas del dolor pélvico pueden ser clasificadas en tres grupos: Relacionadas con el Embarazo Gineco lógicas No Gineco lógicas.
  7. 7. CONDUCTA FRENTE AL DOLOR PÉLVICO EDAD • Algunos grupos etarios tienen mayor prevalencia de ciertas enfermedades. FACTOR SOCIAL • Debe investigarse el número de compañeros sexuales del último año, tipo y frecuencia de actividad sexual.
  8. 8. CONDUCTA FRENTE AL DOLOR PÉLVICO Dolor de comienzo repentino: Eventos agudos. Dolor de evolución progresiva: obstrucción de una víscera hueca o la inflamación de paredes viscerales. El dolor localizado puede ofrecer una indicación del órgano comprometido: Embarazo ectópico Dolor unilateral continuo. Mejora si ocurre la ruptura. Aborto incompleto o inminente Dolor en la línea media ó bilateral, inminente. Distención del Recto-sigma Dolor suprapúbico. Distensión de la vesícula Dolor medio- epigástrico.
  9. 9. CONDUCTA FRENTE AL DOLOR PÉLVICO El dolor localizado puede ofrecer una indicación del órgano comprometido: Distención Gástrica Dolor en línea media - derecha debajo del xifoides. Dolor en ID Periumbilical Dolor del Colon Línea media entre sínfisis púbica y ombligo EPI Dolor bilateral, sordo. Degeneración de mioma Agudo, punzante.
  10. 10. SÍNTOMAS 2 • Fiebre. • Anorexia, astenia. • Nauseas y vómitos. • Diarrea. • Leucorrea. • Metrorragia. • Síntomas urinarios: Polaquiuria, disuria. • Dispareunia. • Etc.
  11. 11. ANTECEDENTES GINECOLÓGICOS AntecedentesQuirúrgicos Embarazo Ectópico Quistes ováricos, endometriosis y miomas ETS, EPI. Empleo de Anticonceptivos Orales. Uso de DIU.
  12. 12. TIPO MENSTRUAL Orienta sobre la regularidad y duración del ciclo y del grado de pérdida sanguínea. Se debe preguntar: •Cambios en el ciclo menstrual. •Frecuencia y pérdida sanguínea. •Coágulos. •Dismenorrea.
  13. 13. DIAGNÓSTICO Evaluar PA, pulso, temperatura Presencia de signos de Irritación Peritoneal. Leucorrea vaginal y cervical Tamaño, forma y consistencia uterina Masas en fondo de saco de Douglas Para éstos últimos ítems es necesario realizar palpación abdominal, especuloscopia, tacto rectal y vaginal. Exploración Física Pulso débil, hipotensión, piel húmeda sudorosa, inquietud  SIGNOS DE SHOCK.
  14. 14. DOLOR AGUDO Su definición varía según la duración, pero en general, es menor de siete días.
  15. 15. DOLOR AGUDO – CAUSAS
  16. 16. CAUSAS GINECOLÓGICAS 1. Embarazo ectópico Implantación del feto en un sitio distinto de la cavidad uterina. 95% en las trompas de Falopio. Menos frecuente el Dx erróneo. Número importante de defunciones maternas
  17. 17. CAUSAS GINECOLÓGICAS Embarazo Ectópico Síntomas Dolor con dilatación aguda de la trompa. Rotura tubaria: Alivio temporal. Sustitución por dolor abdominal generalizado. Amenorrea. 6-8 semanas Tenesmo rectal. Signos Elevación del Pulso, disminución de la PA. Exploración Abdominal: hipersensibilidad y defensa muscular. Exploración pélvica: Hipersensibilidad al mover el cuello uterino. Poco frecuentes: leucocitosis, fiebre.
  18. 18. EMBARAZO ECTÓPICO En cualquier mujer en edad de reproducirse deberá efectuarse una prueba del embarazo sérica o urinaria con sensibilidad > 20 UI/ml de hCG y, si resulta positiva, deberá excluirse la posibilidad de embarazo ectópico.
  19. 19. 2. Quiste Ovárico con Fugas o Roto 3 Quiste Ovárico Los funcionales son los más frecuentes. Tipo de dolor: Mittelschme rz ó dolor intermenstr ual. El dolor es leve o moderado y desaparece solo. La rotura de este quiste tiende a producir una hemorragia intraperiton eal. Las neoplasias no malignas también pueden experiment ar fugas o romperse.
  20. 20. Signos: • Hipovolemia • Hipersensibilidad Abdominal • Irritación Peritoneal • Distención Abdominal • Tumoración pélvica • RARO: leucocitosis, fiebre. Síntomas: • Dolor repentino, acompañado de dolor abdominal generalizado. • Hemorragia. • Síncope. 2. Quiste Ovárico con Fugas o Roto
  21. 21. 2. Quiste Ovárico con Fugas o Roto Diagnóstico • Se basa en prueba del embarazo, citología hemática completa y ultrasonografía o culdocentesis. Tratamiento • Hemoperitoneo  Tratamiento Quirúrgico mediante laparoscopia o laparotomía. • Pequeña cantidad de líquido en Saco de Douglas  Observación.
  22. 22. 3. Torsión de los Anexos La torsión de pedículo vascular, un ovario, las trompas de Falopio o un quiste paratubario ocasiona isquemia e iniciación rápida de dolor pélvico agudo.
  23. 23. 3. Torsión de los Anexos Torsión de los Anexos Síntomas Dolor intenso y constante o intermitente si es parcial. Náuseas, emesis. Signos Hipersensibi lidad abdominal. Tumoración Pélvica. Fiebre, leucocitosis.
  24. 24. 3. Torsión de los Anexos Diagnóstico: • Palpación durante el examen físico de una tumoración pélvica. • Ultrasonografía. Tratamiento: • Quirúrgico: Cistectomía u Ooforectomía a través de laparoscopia o laparotomía.
  25. 25. 4. Salpingooforitis Aguda Infección polimicrobiana anunciada por la adquisición de un agente patógeno de transmisión sexual, como Neisseria gonorrea o Chamydia trachomatis.
  26. 26. 4. Salpingooforitis Aguda Síntomas: Dolor pélvico agudo, fiebre, descarga vaginal purulenta, náuseas y vómitos. Signos: Hipersensibilidad abdominal, hipersensibilidad al mover el cuello uterino. Hay leucocitosis. Diagnóstico: hipersensibilidad al mover el cuello uterino y de los anexos. Se incrementa al encontrar: fiebre, leucocitosis, cultivo positivo. Tratamiento: Antibióticos de amplio espectro orales. Criterios de Hospitalización.
  27. 27. 5. Absceso Tuboovarico ABSCESOTUBOOVARICO Secuelas de la salpingitis aguda, suele ser bilateral, aunque puede ocurrir formación de absceso unilateral. Signos y síntomas semejantes a los de la salpingitis aguda. Es una urgencia Quirúrgica.
  28. 28. 5. Absceso Tuboovarico • Palpación a la exploración manual: Tumoraciones bilaterales fijas, firmes. • Confirmación mediante ultrasonografía. • Dx diferencial: Absceso Tuboovarico, torsión de los anexos, endometrioma. • Laparoscopia y laparotomía. Diagnóstico • No roto: ATB por vía EV • Roto: La laparotomía explorativa con resección del tejido infectado es indispensable. Tratamiento
  29. 29. 6. Leiomioma Uterino Aunque el dolor pélvico agudo es raro, los leiomiomas pueden ocasionar malestar cuando se enclavan sobre órganos adyacentes como vejiga, recto o ligamentos de sostén del útero.
  30. 30. 6. Leiomioma Uterino Es posible que ocurra dolor pélvico agudo si el mioma experimenta degeneración o torsión. El leiomioma subseroso pediculado puede experimentar torsión y necrosis isquémica. El dolor de tipo cólico suele acompañarse de hemorragia.
  31. 31. 6. Leiomioma Uterino Signos • Exploración Abdominal: Una o varias tumoraciones irregulares. • Hipersensibilidad abdominal a la palpación. • Fiebre, Leucocitosis. Tratamiento • Degeneración: Observación y medicación del dolor. • Laparoscopia. • NO ES TOTALMENTE INDISPENSABLE LA INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA.
  32. 32. 7. Endometriosis Presencia u proliferación del tejido endometrial en sitios que están fuera de la cavidad endometrial.
  33. 33. 7. Endometriosis Endometriosis Experimentan: dismenorrea, dispareunia, desquicia. Antecedentes de hemorragia de la fase lútea o esterilidad. El dolor suele ser menstrual y premenstrual.
  34. 34. 7. Endometriosis ENDOMETRIOSIS SIGNOS Hipersensibilidad. Exploración Pélvica: Útero fijo en retroversión. DIAGNÓSTICO Culdocentesis Ultrasonografía Laparoscopia. TRATAMIENTO Endometrioma roto: Laparoscopia o laparotomía Endometrioma pequeño: Tto médico.
  35. 35. CAUSAS GASTROINTESTINALES 1. Apendicitis Origen más frecuente de dolor pélvico agudo en mujeres. Signos y síntomas similares a los de EPI. Primer síntoma: dolor abdominal difuso. El dolor cambia a FID. Sobreviene fiebre, escalofríos, emesis y estreñimiento. La paciente con apendicitis tiende a experimentar síntomas gastrointestinales pronunciados. 4
  36. 36. 2. Obstrucción Intestinal • Adherencias postquirúrgicas, hernias, enfermedad intestinal inflamatoria. Causas más frecuentes en la mujer: • Distensión abdominal, vómitos, estreñimiento. Dolor tipo cólico, seguido de: • Vómitos con prontitud. Obstrucción Alta causa: • Distensión abdominal y estreñimiento. Obstrucción baja causa: Características del vómito.
  37. 37. CAUSAS RENALES 1. Cólico Renoureteral “Incremento repentino de la presión intraluminal e inflamación acompañante. Las infecciones de las vías urinarias que producen dolor agudo son cistitis y pielonefritis”
  38. 38. 1. Cólico Renoureteral Cólico renoureteral Síntomas Dolor intenso Referido desde el ángulo costovertebra l hasta la ingle. Hematuria es frecuente. Cistitis. Dolor suprapúbico, micción frecuente, tenesmo vesical. Disuria, hematuria. Pielonefritis: Dolor en flanco y ángulo costovertebral.
  39. 39. 1. Cólico Renoureteral Signos Dolor a la presión del ángulo costovertebral. No hay signos de irritación peritoneal. Cistitis: Hipersensibilidad suprapúbica. Diagnóstico Uroanálisis Ultrasonografía Pielografía Intravenosa Urocultivo Tratamiento En caso de litiasis: • Tratamiento médico • Tratamiento Qx.
  40. 40. DOLOR CRÓNICO DEFINICIÓN 1. Dolor no cíclico que persiste seis meses o más. 2. Dolor localizado en la pelvis anatómica, en la pared anterior del abdomen o en zonas infraumbilicales o en el dorso, en la zona lumbosacra o en los glúteos. 3. Dolor de intensidad suficiente para ocasionar discapacidad funcional o culminar en una intervención médica (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2008).
  41. 41. DOLOR CRÓNICO El dolor persistente puede ser de origen visceral, somático o mixto; como resultado asume a veces varias formas en las mujeres, e incluyen: dismenorrea, dispareunia, vulvodinia, dolor pélvico crónico En mujeres con dolor pélvico crónico se debe realizar una valoración completa de varios órganos, aparatos y sistemas, así como del estado psicológico para lograr un tratamiento completo.
  42. 42. DOLOR CRÓNICO Etiología Las causas son diversas Más comunes: Endometriosis, leiomioma, síndrome del colon irritable. En muchos casos se desconoce su fisiopatología
  43. 43. DOLOR CRÓNICO
  44. 44. DOLOR CRÓNICO
  45. 45. Cíclico: Dismenorrea Trastorno ginecológico frecuente, afecta 50% de mujeres que menstrúan PRIMARIA • Dolor menstrual sin patología pélvica • Suele manifestarse 1 o 2 años postmenarquia • Mujeres jóvenes SECUNDARIA • Menstruación dolorosa con trastornos patológicos subyacentes • Años después de la menarquia • Puede cursar con ciclos anovulatorios 5
  46. 46. Causas ginecológicas Endometriosis y adherencias son los factores ginecológicos mas frecuentes identificados mediante laparoscopia. Endometriosis •Representan un 15 a 40% •Produce reacción inflamatoria de bajo grado Adherencias •Se encuentran a menudo en la región del dolor percibido por el paciente •Ni la localización, ni la densidad guardan relación con el dolor
  47. 47. Adherencias Signos y síntomas • Dolor abdominal no cíclico, incrementan con el coito o actividad física • Disminución de los órganos pélvicos • Aumento de tamaño de los anexos Diagnostico y tratamiento • Laparoscopia diagnostica • Valoración psicológica • Intervención quirúrgica previa • Adhesiolisis • Terapia
  48. 48. Congestión pélvica Disfunción del sistema nervio vegetativo, se manifiesta como espasmo del musculo liso y congestión de las venas que drenan ovario y útero
  49. 49. Congestión pélvica • Dolor de parte baja del abdomen y dorso • Dismenorrea secundaria • Dispareunia, hemorragia uterina, fatiga crónica y síntomas de Colon Irritable • Útero abultado y ovarios aumentados de tamaño con quistes. Signos y síntomas • Venografía transuterina • Ultrasonografía pélvica con estudio doppler y laparoscopia • Supresión hormonal (ACO) • Histerectomía Diagnostico y tratamiento
  50. 50. Salpingooforitis Las pacientes con salpingooforitis suelen manifestar síntomas y signos de infección aguda. La subaguda o atípica es secuela de infección por Chlamydia y Micoplasma Síntomas • Irregularidades menstruales • Dismenorrea • Dolor pélvico no cíclico • Dispareunia Diagnostico • Movimientos abdominales • Movimiento del cuello uterino • Hipersensibilidad de ambos anexos. • Citología hemática • Cultivo de exudado del cuello • Laparoscopia
  51. 51. Síndrome de ovario residual Se debe a tejido cortical ovárico residual que queda in situ después de una disección difícil, cuya finalidad es la remoción de útero y anexos. Pacientes que han sido sometidas a histerectomía o salpingooferectomia bilateral por endometriosis o EPI
  52. 52. Síndrome de ovario residual Signos y síntomas Dolor pélvico lateral, con la ovulación Tumoración hipersensible en región lateral de la pelvis Diagnostico y tratamiento Ultrasonografia Salpingooferectomia previa Pruebas hormonales ACO Progestagenos
  53. 53. Dismenorrea primaria Causada por el aumento de la producción endometrial de prostaglandinas Progesterona en fase lútea tardía Acción de enzimas líticas Descarga de fosfolípidos Acido araquidónico Activación de la vía de la ciclooxigenasa Las PG se incrementa en el endometrio secretorio, en comparación con el endometrio Proliferativo. 7
  54. 54. Síntomas Dolor: suele iniciar unas horas antes del periodo o justo después. Dura entre 48 y 72 horas Cólicos suprapúbicos Dolor lumbosacro, se refiere a la superficie anterior del muslo Nauseas, vomito, diarrea y raramente sincope Dolor de naturaleza cólica Mejora con masaje abdominal, contra presión o movimientos
  55. 55. Signos Signos vitales normales Hipersensibilidad de la región suprapúbica Ruidos intestinales normales No existe hipersensibilidad en abdomen superior, ni rebote abdominal En crisis: hipersensibilidad uterina a la exploración No se observa dolor intenso al movilizar el cuello o palpar anexos Los órganos pélvicos son normales
  56. 56. Diagnostico y tratamiento DIAGNOSTICO • Descartar patología pélvica subyacente: • Exploración pélvica para valorar: útero, anexos ligamento útero sacro y tabique recto vaginal • Gonorrea? Chlamydia? • Citología hemática para descartar salpingooforitis TRATAMIENTO • Inhibidores de la sintetasa de PG. Se deben tomar antes de iniciar el dolor o justo después C/6-8 h • Tratamiento de 4-6 meses • Contraindicada en pacientes con ulcera GI o hipersensibilidad a la aspirina • Uso de ACO
  57. 57. Dismenorrea secundaria Consiste en dolor menstrual cíclico, acompañante de un trastorno patológico pélvico subyacente Suele iniciar 1-2 sem antes de la menstruación y persiste unos cuantos días después Producción excesiva de PG Contracciones uterinas hipertónicas secundarias a: Obstrucción cervical Tumoraciones intrauterinas Cuerpo extraño MECANISMOS
  58. 58. causas La causa mas frecuente es la endometriosis, seguida por Adenomiosis y dispositivos intrauterinos ADENOMIOSIS Crecimiento del endometrio entre las fibras del musculo uterino. Suele iniciarse hasta una semana antes de la menstruación y quizá no se resuelva antes que haya terminado la hemorragia menstrual. La edad promedio de mujeres sintomáticas suele ser de 40ª o mas
  59. 59. adenomiosis Síntomas Hemorragia menstrual muy intensa o prolongada Dismenorrea signos Útero aumentado de tamaño, blando e hipersensible.
  60. 60. DIAGNOSTICO • Clínico: dispareunía, disquecia y metrorragia. • Aumento de tamaño difuso del útero • Pruebas de embarazo negativas • Patológico TRATAMIENTO • Depende de la edad del paciente • AINES • ACO • Histerectomía
  61. 61. Causas gastroenterológicas de dolor pélvico crónico Síndrome de colon irritable: es la causa mas frecuente de dolor en la parte baja del abdomen. Se ha postulado que la hipersensibilidad o la hiperalgesia visceral son las causas del dolor. signos síntomas Y •Colon sigmoideo palpable, hipersensible •Heces duras en el recto •Distensión abdominal •Flatulencia excesiva •Diarrea y estreñimiento alternado •Dolor antes de las evacuaciones •Exacerba Dolor con la ingesta de comida rica en grasa, estrés, ansiedad, depresión y menstruación
  62. 62. DIAGNOSTICO • Historia clínica y examen físico. • Examen de heces • Sigmoidescopia • Colonoscopia o enema de bario. TRATAMIENTO • Reducir estrés • Agentes que incrementen el volumen fecal • Antidepresivos triciclicos
  63. 63. Causas urológicas Síndrome Uretral Es un complejo sintomático consistente en disuria, micción frecuente y necesidad urgente de orinar, malestar suprapúbico y a menudo dispareunía en ausencia de anomalías de la uretra o vejiga. Síntomas • necesidad urgente de orinar • Micción frecuente • Sensación de presión supra púbica • Incontinencia urinaria • Dispareunía. • Dolor suprapúbico
  64. 64. DIAGNOSTICO • Uroanálisis • Cultivo de uretra y cuello uterino. • Se presumirá el diagnostico si resultan negativos los cultivos de orina y uretra. TRATAMIENTO • Profilaxis antimicrobiana a bajas dosis y por tiempo prolongado
  65. 65. Cistitis intersticial Es mas frecuentes en mujeres entre los 40 – 60 años de vida. No se ha identificado su causa por lo general se acepta a una base autoinmunitaria. Síntomas • Micción frecuente • Necesidad urgente de orinar intensa e incapacitante. • Nicturia • Disuria • Hematuria ocasional Diagnostico • Síntomas • Datos cistoscopicos.
  66. 66. DOLOR CRÓNICO 1. Atrapamiento del nervio Puede ocurrir de forma espontánea o tras semanas o años de incisiones Quirúrgicas. Por atrapamiento de nervio Abdominogenital mayor y menor. 7
  67. 67. DOLOR CRÓNICO Atrapamiento del nervio Síntomas Dolor quemante en reg. Abdominoge nital. Exacerba: flexión y ejercicio. Signos Punto máximo de hipersensibili dad: borde del músculo recto abdominal Diagnóstico tentativo: Bloqueo nervioso con bupivacaína al 0.25%. Tratamiento Bloqueo diagnóstico eficaz  menos intrvenciones Crioneurólisis Resección Quirúrgica del nervio afectado
  68. 68. DOLOR CRÓNICO 2. Dolor miofascial Se presenta en 15% de las pacientes. A la exploración: puntos de desencadenamiento. Se pueden abolir los puntos desencadenantes dolorosos con inyección de un anestésico local en ellos. Puntos desencadenantes: abdominales vaginales o lumbosacros.
  69. 69. DOLOR CRÓNICO 2. Dolor miofascial Signos • Presión  Dolor local y referido. • Incrementa al elevar las piernas y cabeza. • Sensibilidad eléctrica confirmatoria. Síntomas • El dolor de la pared abdominal suele exacerbarse con la punta desencadenante Tratamiento • La inyección en el punto desencadenante de 3 ml de bupivacaína al 0.25 % brindará alivio. • Dos inyecciones semanales durante 5 semanas.
  70. 70. DOLOR CRÓNICO 2. Síndrome de dolor bajo en la espalda Este dolor puede ser producido por trastornos patológicos, ginecológicos, vasculares, neurológicos, psicógenos y espondilógenos.
  71. 71. DOLOR CRÓNICO 2. Síndrome de dolor bajo en la espalda Síntomas: • El dolor que no se debe a causas ginecológicas puede intensificarse con el ciclo menstrual. Signos: • Es necesario examinar con cuidado músculos, articulaciones vertebrales y discos intervertebrales. Diagnóstico: • Estudios imagenológicos Tratamiento: • Consulta con el ortopedista o el reumatólogo.
  72. 72. TRATAMIENTO DEL DOLOR CRÓNICO En las pacientes sin patología manifiesta o con un trastorno patológico que tiene una función inespecífica en la producción del dolor, suele ser preferible el tratamiento multidisciplinario.
  73. 73. TRATAMIENTO DEL DOLOR CRÓNICO TratamientoAntidepresivo a dosis bajas Debe ser terapéutico, de sostén. Citas de vigilancia regulares Otras estrategias. Psicoterapia en mujeres con depresión pronunciada. Bloqueos nerviosos RESULTADOS DEL CRITERIO MULTIDISCIPLINARIO
  74. 74. DOLOR CRÓNICO LAPAROSCOPIA
  75. 75. DOLOR CRÓNICO Laparoscopia Mujeres con dolor cíclico incapacitante que no reacciona a los agentes AINES o a ACO. Dolor pélvico NO cíclico, crónico. No debe efectuarse hasta excluir otras causas somáticas o viscerales no ginecológicas. Debe someterse a biopsia las lesiones que puedan encontrarse. Cultivos si sospecha infección. Las pacientes con dismenorrea se pueden beneficiar con la sección transversa de los ligamentos uterosacros.
  76. 76. DOLOR CRÓNICO Lisis de adherencias No está clara la función de las adherencias pélvicas en la génesis del dolor. A menudo la adhesiólisis, incluso a través de laparoscopia, se complica por reformación de adherencias.
  77. 77. DOLOR CRÓNICO Neurectomía presacra NPS Indicaciones Dismenorrea primaria o secundaria no aliviadas con el tratamiento tradicional. No responden a tratamiento multidisciplinario. Solo alivia el dolor proveniente de: Cuello uterino, útero, partes proximales de las trompas de falopio. La inervación de los anexos salta al nervio hipogástrico. Complicaciones transoperatorias Hemorragia Lesión ureteral
  78. 78. DOLOR CRÓNICO La histerectomía es de utilidad particular en las mujeres que ya no desean tener más hijos y que experimentan dismenorrea secundaria o dolor crónico a causa de endometriosis o de trastornos patológicos uterinos. Histerectomía
  79. 79. GRACIAS

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