clase

1. CARDIOLOGÍA
Agosto 2019
DOLOR TORACICO

2. El DT es un síntoma que puede ser la manifestación
de una enfermedad banal, o representar la primera
manifestación de una enfermedad con una
importante repercusión en forma de
morbimortalidad. Esto ha dificultado desde siempre
el DD y el manejo de estos pacientes en los
servicios de urgencias (SU).

3. DOLOR TORÁCICO - DEFINICIÓN
 Toda aquella sensación de
malestar o molestia en
cualquiera de las localizaciones
del tórax (sin traumatismo previo).
 En EEUU >8 millones consultas
anuales a urgencia. De ellos 15-
25% padece un SCA.
 España, 3% de las consultas de
atención 1ª y un 12% de la
urgencias médicas.
Bragulat et al. Rev Esp Cardiol 2007; 60;276

4. ISQUEMIA MIOCÁRDICA E INFARTO
 La manifestación clásica de la isquemia es la angina
 Intensa presión u opresión torácica, con sensación de dolor
urente o dificultad para respirar. Con frecuencia se irradia
hacia el hombro, el cuello o el brazo izquierdos.
 Es característico que la intensidad aumente en unos pocos
minutos.
 Puede comenzar con el esfuerzo o con estrés psicológico,
aunque lo más habitual es que el SCA se produzca
sin factores desencadenantes obvios.

5. CARDIOVASCULARES
Enfermedad coronaria.
AE, AI, IAM.
Disección aórtica.
Valvulopatías: EAo, EP,
PVM.
HTA grave.
Miocardiopatías.
Pericarditis.
Sd X.
PLEUROPULMONARES
Vascular: TEP, HTP y cor
pulmonare.
Parénquima: NT, infecciones,
cáncer, enfermedades
crónicas (sarcoidosis).
Pleura: derrame pleural,
pleuritis.
Procesos mediastínicos.
DIGESTIVAS
Esófago: espasmo,
reflujo, acalasia,
hiperalgesia, esofagitis.
Perforación víscera
hueca.
Dolor torácico referido:
pancreatitis,
colecistitis, ulcera
péptica, apendicitis.
PSICOGENAS/
PSICOSOMÁTICAS
Pánico.
Depresión.
Hipocondriasis.
Sd de Munchaussen
OSTEOMUSCULARES
Sd osteomusculares aislados.
Enfermedades
reumatológicas.
Enfermedades sistémicas no
reumatológicas.
Neurales.
DOLOR TORÁCICO: ETIOLOGÍA

6. DOLOR TORÁCICO: ETIOLOGÍA
Dolor torácico
Potencialmente graves
(alta mortalidad)
Angina
inestable
Rotura
esofágica
Embolismo
pulmonar
Disección de
aorta
Infarto agudo
de miocardio
Neumotórax a
tensión

7. DOLOR TORÁCICO: OBJETIVOS
Identificación inicial pacientes con problemas
que amenazan su supervivencia.
Manejo inicial según situación del paciente
Realización de las pruebas diagnósticas.
Tratamiento.

8. DOLOR TORÁCICO: DIAGNÓSTICO
Anamnesis
• Características del dolor
Exploración física
• SV
• Perfusión periférica, Presencia de soplos
Exploraciones complementarias
• ECG.
• Rx tórax
• Analíticas

9. DOLOR TORÁCICO. ANAMNESIS
 Localización del dolor
 Características
 Duración
 Factores modificadores
 Síntomas asociados
Aspectos del dolor
-Anterior
-Dorsal
-Punta de costado.
-Opresivo
-Urente
-Punzante
-Lancinante

10. DOLOR TORÁCICO: CARACTERÍSTICAS
CAUSA LOCALIZACIÓN
CARACTERÍST
ICAS
DURACIÓN DATOS RELEVANTES
SÍNDROME
CORONARIO
AGUDO
Retroesternal,
centrotorácico o
precordial, a menudo
con irradiación a cuello,
mandíbula, hombros y
brazos y/o epigastrio.
Peso,
opresión,
tirantez,
aplastamient
o
Al menos 2 min
(angina), si dura
> 30 min
probablemente
se trate de un
infarto.
Se desencadena con el ejc,
el estrés o el frío. Calma
tras NTG sl. Signos de IC.
PERICARDIT
IS
Retroesternal.
Centrotorácico o
precordial, puede
irradiar a brazo
izquierdo.
Punzante Horas o días.
Puede aliviarse con la
bipedestación o inclinado
hacia delante. Cirugía
cardiaca o IAM en los días
previos. Roce pericárdico.
DISECCIÓN
DE AO
Centrotorácico,
retroesternal, irradiado
a espalda.
Lancinante,
sensación de
desgarro
Comienzo
brusco, dolor
permanente.
HTA. Enfermedades del
colágeno. Ausencia de
pulsos periféricos. IAo,
signos de taponamiento.
Bragulat et al JANO 2008

11. DOLOR TORÁCICO: CARACTERÍSTICAS (III)
CAUSAS LOCALIZACIÓN CARACTERÍSTICA
S
DURACIÓN DATOS RELEVANTES
TEP Uni o bilateral,
puntada de
costado
Pleurítico Comienzo brusco,
de minutos a días
Disnea con taquipnea y
desaturación
Taquicardia, hipotensión.
Reposo prolongado
TVP
NEUMONÍA Unilateral, punta
de costado
Pleurítico Variable Fiebre, tos y expectoración.
Disnea con taquipnea, roce
pleural, crepitantes
pulmonares
PLEURÍTIS Unilateral Pleurítico Variable Fiebre y respiración
superficial. Roce pleural.
Semiología de DP
NEUMOTÓRA
X
Unilateral Pleurítico Comienzo brusco,
duración horas
Disnea, respiración
superficial. Disminución MV
y de las vibraciones vocales
con timpanismo a la
percusión
Bragulat et al JANO 2008

12. DOLOR TORÁCICO: CARACTERÍSTICAS (IV)
Causas Localización Características Duración Datos relevantes
MUSCULOESQ
UELÉTICO
Circunscrito a punta
de dedo.
Profundo, puede
parecer pleurítico
Variable,
días o
semanas.
Se modifica con los movimientos
y respiración. Presión en la zona.
REFLUJO
GASTROESOF
ÁGICO
Retroesternal,
epigástrico, puede
llegar al cuello.
Urente, ardor o
quemazón
10-60min Aumenta en decúbito y
postprandial
ESPASMO
ESOFÁGICO
Retroesternal. Opresivo, tensión,
quemazón
2-30 min Remeda mucho al SCA
ÚLCERA
PÉPTICA
Epigástrico,
retroesternal.
Urente, ardor o
quemazón
Prolongado
(horas)
Se alivia con alimentos,
antiácidos y anti secretores
COLECISTOPA
TÍA
Epigástrico, HCD,
Retroesternal
Peso, quemazón Prolongado
(horas)
Aparece después de las
comidas, asocia N/V
HERPES
ZÓSTER
Unilateral,
hemicinturón
Punzante,
lancinante,
quemazón
Variable Erupciones vesiculares en uno o
más dermatomos
ANSIEDAD Variable Peso, nudo,
punzante
Variable,
segundos o
minutos.
Situación de estrés vital,
hipocondrías.
Síntomas de ansiedad o
depresiónBragulat et al JANO 2008

13. DOLOR TORÁCICO: PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
 Dx definitivo neumotórax,
neumonías y derrame pleural.
 Puede ayudar al dx: TEP,
disección de Ao, pericarditis.
Rx tórax
Bragulat et al JANO 2008

14. DOLOR TORÁCICO: PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
 1ª determinación a la llegada
 Repetir determinación tras 6-12
horas después de la admisión o
tras 6-12 horas de un episodio
de dolor importante. .
 Valor diagnóstico y pronóstico
Marcadores daño miocárdico
Tiempo
(horas)
Pico
(horas)
Duración
CPK 3-12 18-24 36-48
Troponinas 3-12 18-24 > 10 días
Mioglobina 1-4 6-7 24
• Macromoléculas
intracelulares miocárdicas
• Pasan a la sangre
cuando se rompe la
membrana intracelular

15. DOLOR TORÁCICO:
Bayón Fernández et al. Rev Esp Cardiol 2002; 55: 143

16. DOLOR TORÁCICO: PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
 Prueba sencilla y rápida.
 Valor diagnóstico (SCA, pericarditis, taponamiento, TEP).
 ECG normal tiene un valor predictivo negativo del 80-90%,
independientemente de que el paciente experimentara dolor torácico en
el momento de obtener el ECG
Braunwald. Tratado de Cardiología- 10º Ed. Cap 50
ECG

17. DOLOR TORÁCICO: ISQUEMIA MIOCÁRDICA
 Edad < 55 años.
 Sexo femenino
 Síntomas atípicos.
 No enfermedad isquémica previa.
 Alteraciones ECG no dx.
 Incorrecta interpretación ECG.
Factores asociados dx inadecuados
Pope et al NEJM 2000; 342: 1163

18. DOLOR TORÁCICO: ISQUEMIA MIOCÁRDICA
 Características atípicas:
- Punzante:
- Parcialmente reproducible palpación:
- Irradiación.
 No dolor torácico:
- No dolor torácico o no síntoma principal
- Dolor abdominal
- Ausente. (ancianos, DM…).
- Equivalentes anginosos: Disnea.
Pope JH. Cardiol Clin 2005;23(4):423-51.
Lee TH. Arch Intern Med 1985;145(1):65-9.

19. Sintomas compatibles con
enfermedad coronaria
Urgencias:
Anamnesis, exploración física
ECG, Rx Tx, analítica (MDM)
Confirmado SCA
Dudoso SCA
Descartado SCA Alta/otros estudios
IAMEST Reperf
SCASEST
Ingreso:
UCC
U Intermedios
Planta
Observación:
Vigilancia, evolución
ECG, analítica (MDM)
Test cardiológicos
Descartado SCA Alta
Confirmado SCA Ingreso
Unidad de dolor torácico
Modificado JM Vázquez Rodríguez

20. DOLOR TORÁCICO TÍPICO
Como equivalente de Angina Miocárdica es aquel que reúne
los siguientes criterios:
1
Es
precordial
subesternal,
opresivo,
irradiado a
mandíbula
hombros o
brazos
2 Aparece
con el
esfuerzo
físico y/o
psíquico,
estrés.
3
Desaparece
con Reposo
y/o NTG en
menos de
10minutos.

24. SUBGRUPOS DE INTERÉS ESPECIAL
Ancianos Mujeres Diabéticos
Malestar torácico asociado a SCA es atípico