Plan de estudio en la especialidad de medicina interna La atención de urgencias: Módulo 2

1. LA ATENCIÓN DE URGENCIAS
PLAN DE ESTUDIOS DE LA ESPECIALIDAD EN MEDICINA INTERNA
MÓDULO 2 Revisión Bibliográfica
Dr. Orlando Martínez Oliva
octubre 2019 HCQDME

2. MÓDULO 2: LA ATENCIÓN DE URGENCIAS
2.1 Cuerpo de Guardia.
2.2 Terapia Intermedia.
2.3 Medicina Intensiva.

3. CUERPO DE GUARDIA
PLAN TEMÁTICO: FUNCIÓN DE ATENCIÓN MÉDICA

4. CONTENIDOS
 Crisis aguda de Asma Bronquial. Insuficiencia
respiratoria del adulto.
 Infarto Miocárdico.
 Crisis hipertensivas.
 Arritmias.
 Dolor Torácico.
 Insuficiencia cardíaca y Edema Agudo del
Pulmón.
 Diabetes Mellitus. Descompensación y Comas.
 Accidentes Cerebrovasculares; conducta ante un
Ictus.
 Paro cardíaco y respiratorio.
 Tromboembolismo pulmonar y Cardiopatía
pulmonar hipertensiva descompensada.
 Dolor abdominal agudo
 Conducta ante una diarrea aguda.
 Conducta ante una anuria.
 Trastornos del Equilibrio Hidromineral y Ácido
Básico.
 Meningoencefalitis. Diagnóstico y Conducta.
 Síndrome febril. Paciente febril. Patogenia.
Huésped inmunodeprimido.
 Prevención y control de las enfermedades
adquiridas en el hospital.
 Sangramiento digestivo alto y bajo. Conducta a
seguir.
 Shock.
 Urgencias médicas en las pacientes embarazadas.
 Principios éticos con los pacientes de urgencia y
sus familiares.
 Bibliografía recomendada

5. DOLOR TORÁCICO
PLAN TEMÁTICO: FUNCIÓN DE ATENCIÓN MÉDICA

6. La evaluación del paciente con dolor torácico es uno de los mayores retos para
los médicos que prestan asistencia en el Servicio de Urgencias (SU). Es una de
las causas más frecuentes de consulta (entre el 5 y el 25% del volumen total de
visitas al SU). En la mayoría de los casos, la causa subyacente será una causa
banal o que pueda estudiarse de manera no urgente, pero en un porcentaje no
despreciable de enfermos se deberá a una patología de alto riesgo vital que
puede comprometer la vida de nuestro paciente a corto plazo. El desafío del
médico del SU consiste en ser capaz de orientar cada dolor torácico para
detectar de forma rápida y precisa esas patologías potencialmente graves, y
distinguir aquellos pacientes con procesos no urgentes que no requieran
tratamiento inmediato o permitan un manejo ambulatorio (evitando ingresos
innecesarios que sobrecarguen económicamente al sistema sanitario)
INTRODUCCIÓN
DOLOR TORÁCICO
CAUSAS
CARDÍACAS CAUSAS
EXTRACARDÍACAS

7. EVALUACIÓN INICIAL
El paciente que acude al SU con dolor torácico debe recibir una primera valoración en el
mismo momento de su llegada (Tabla 21.1). Es fundamental descartar inicialmente patologías
que puedan poner en riesgo la vida. Para ello:
1. Comprobar el estado general del paciente y realizar una breve anamnesis.
2. Evaluar los signos vitales y descartar datos de alarma: Bajo nivel de conciencia o focalidad
neurológica.
• Inestabilidad hemodinámica (PA sistólica < 90 mmHg o FC > 100 lpm).
• Crisis o emergencia hipertensiva (PA sistólica > 180 mmHg y/o PA diastólica > 120 mmHg).
• Saturación basal del oxígeno < 90%/Taquipnea (FR > 30 rpm).
3. Realizar un ECG de 12 derivaciones en los primeros 5-10 minutos.
4. Plantear monitorización cardiaca continua si la situación clínica lo sugiere.
5. Tener en cuenta desde el principio las patologías que supongan riesgo vital: síndrome
coronario agudo (SCA), síndrome aórtico agudo (SAA), taponamiento cardiaco,
tromboembolismo pulmonar (TEP), neumotórax a tensión y perforación esofágica.

8. CAUSAS DE DOLOR TORÁCICO

9. EVALUACIÓN GENERAL
La valoración del dolor torácico se basa en tres pilares fundamentales: la
clínica, la exploración física y algunas exploraciones complementarias básicas
(ECG y radiografía de tórax). Con ello deberíamos de ser capaces de orientar
adecuadamente la mayoría de los pacientes. Sólo en un reducido número de
casos habrá que realizar técnicas complementarias más sofisticadas que
confirmen nuestra sospecha clínica. Las preguntas que se deben realizar se
encuentran en la Tabla 21.2.
Una vez tenemos caracterizado el dolor torácico de nuestro paciente
podremos encajarlo en algunos de los perfiles clínicos de dolor torácico que
se describirán a continuación. Integrando esta información con los
antecedentes personales de nuestro paciente, la exploración física y las
pruebas complementarias tendremos altas probabilidades de alcanzar un
diagnóstico de certeza.

10. PERFIL ISQUÉMICO DEL DOLOR TORÁCICO
La descripción de un dolor torácico por causa isquémica variará según
la cultura, edad o sexo de los pacientes. La presentación atípica (fatiga,
debilidad o disnea) es mucho más frecuente en mujeres, ancianos y
diabéticos.
Posibles causas subyacentes
Aterosclerosis coronaria:
– Angina estable.
– Angina inestable.
– Infarto agudo de miocardio (IAM).
Angor o infarto secundario a desequilibrio entre la demanda y el
aporte de oxígeno.

11. POSIBLES CAUSAS SUBYACENTES
Aterosclerosis coronaria:
– Angina estable.
– Angina inestable.
– Infarto agudo de miocardio (IAM).
Angor o infarto secundario a desequilibrio entre la demanda y el aporte de
oxígeno.

12. ¿QUÉ PREGUNTAR ANTE UN DOLOR TORÁCICO?

13. FACTORES DE RIESGO/ANTECEDENTES DE INTERÉS
Hipertensión arterial (HTA), diabetes mellitus (DM),
hipercolesterolemia, tabaquismo, obesidad, sedentarismo, edad
avanzada, insuficiencia renal crónica (IRC), consumo de cocaína
reciente.
Historia personal de cardiopatía isquémica previa o enfermedad
aterosclerótica en otros niveles (claudicación intermitente,
enfermedad carotídea).
Historia familiar de cardiopatía isquémica precoz (varones < 55
años/mujeres < 65 años)

14. CARACTERÍSTICAS DEL DOLOR TÍPICO:
 Opresivo.
 Centro torácico, retroesternal, precordial (poco selectivo).
 Irradiado a miembros superiores (MMSS), mandíbula, espalda.
 Acompañado de cortejo vegetativo, disnea.
 De inicio brusco e intensidad creciente.
 No se modifica con los cambios posturales, el movimiento, la respiración o la palpación.
 Recuerda a episodios previos en pacientes con aterosclerosis coronaria conocida.

15. CARACTERÍSTICAS DEL DOLOR
 En la angina estable:
– Desencadenado por el ejercicio, frío, estrés o ingesta
– Cede con el reposo o con nitroglicerina sublingual (NTG sl)
– Duración < 20 minutos
 En la angina inestable:
– Dolor típico en reposo o de esfuerzo de reciente comienzo/progresivo
– Duración > 20 minutos
 En el IAM:
– Duración > 20-40 minutos
– No cede con el reposo o con la NTG sl
– Alivia con cloruro mórfico

16. DOLOR POCO PROBABLE PARA CARDIOPATÍA ISQUÉMICA:
 Dolor pleurítico o respiratorio.
 Dolor mecánico (reproducido por el movimiento o la palpación).
 Localizado a punta de dedo.
 Constante durante días o de segundos de duración.
 Localizado sobre todo en el abdomen.

17. EXPLORACIÓN FÍSICA
La mayoría de los pacientes con cardiopatía isquémica suelen tener una
exploración física (EF) normal.
Debemos buscar aquellos signos que sugieran complicaciones. Valorar los
signos vitales, soplos cardiacos (sugerentes de insuficiencia mitral), tercer o
cuarto ruido cardiaco (insuficiencia cardíaca o IAM), crepitantes pulmonares
bilaterales sugestivos de insuficiência cardíaca (ICC)

18. ELECTROCARDIOGRAMA (ECG)
Es importante recordar:
1. Un ECG normal no descarta un proceso grave.
2. Ante la sospecha de cardiopatía isquémica hay que realizar ECG seriados para valorar
cambios evolutivos sugerentes de isquemia. Por el mismo motivo se debe realizar un ECG
siempre que el paciente refiera dolor.
• Un bloqueo completo de rama izquierda (BCRI) no conocido, un ascenso o un descenso
del segmento ST sugieren un SCA y deberemos iniciar un tratamiento urgente (ver capítulo
correspondiente).
• Valorar la presencia de ondas Q patológicas (preguntar por episodios de dolor torácico en
los días previos).
• La presencia de un ST rectificado o alteraciones simétricas de la onda T en varias
derivaciones contiguas debe hacernos sospechar la presencia de isquemia miocárdica.
• En la angina estable e inestable el ECG puede ser normal.

19. RADIOGRAFÍA DE TÓRAX
Suele ser normal.
Valorar datos sugerentes de ICC.
Valorar las causas.
Imagen 1. Neumotórax
Imagen 2. Atelectasia
Imagen 3. Neumonía
Imagen 3. Broncograma aéreo.
Neumonía del lóbulo superior

20. INDICACIONES DE OTRAS PRUEBAS
1. Analítica urgente:
• Hemograma y bioquímica básica para descartar la presencia de anemia extrema o un proceso
infeccioso que pudiese justificar un dolor torácico en el contexto de una situación hiperdinámica.
• Marcadores de daño miocárdico (MDM):
– Son útiles en el diagnóstico diferencial del dolor torácico y del síndrome coronario agudo (SCA). Están
indicados en todo dolor torácico de perfil isquémico o causa no clara, pero no deben solicitarse de
forma sistemática en todos los pacientes.
– Cuando están elevados existe una probabilidad moderada o alta de SCA.
– Existen diferentes tipos de MDM. Cada uno tiene unos tiempos de elevación y de duración estipulados.
Es importante realizar una seriación enzimática completa en función de la hora de inicio del dolor y los
tiempos de elevación de los MDM disponibles en cada centro (Tabla 21.3).
– Pensaremos en un SCA si aparece una clara curva enzimática con ascenso o descenso dinámico.
Desconfiaremos que la causa de la elevación de los MDM sea un proceso de isquemia aguda si se trata
de valores bajos estacionarios (sin curva). – Si los MDM son negativos podremos confirmar la ausencia
de necrosis miocárdica. Con ello descartamos el infarto agudo de miocardio (IAM), pero no la angina
estable o inestable.
– Es importante tener en cuenta que las troponinas (marcador más sensible y específico) pueden estar
elevadas por causas diferentes a la cardiopatía isquémica. Valorar causas de falsos positivos (Tabla 21.4).

21. 2. Ecocardiograma transtorácico (ETT): en pacientes con dolor torácico típico y ECG no valorable (BCRI o
ritmo de marcapasos) es útil para valorar las alteraciones de la motilidad segmentaria y la función
ventricular.
3. Ergometría o test de esfuerzo con imagen: su utilidad dependerá de la disponibilidad de
cada centro. Podría ser útil en pacientes con probabilidad pretest intermedia para cardiopatía isquémica
con episodios de angina típica y seriación enzimática y electrocardiográfica
negativa.
4. TC coronario: útil en pacientes con dolor torácico de origen incierto por su alto valor predictivo negativo
para descartar aterosclerosis coronaria. Si el resultado es positivo no asegura
que las lesiones sean las responsables del cuadro agudo; por ello no es útil en pacientes con
cardiopatía isquémica conocida. En este momento su uso no está extendido en Urgencias.
Existen pacientes con dolor torácico típico de perfil isquémico, en los que la causa de la isquemia aguda no
es la aterosclerosis coronaria, sino un desequilibrio entre la presión de perfusión en el interior de las arterias
coronarias y la demanda miocárdica de oxígeno. Las causas
más frecuentes se describen en la Tabla 21.5.
ECOCARDIOGRAMA TRANSTORÁCICO / ERGOMETRÍA / TC

25. PERFIL PERICÁRDICO DEL DOLOR TORÁCICO
 Posibles causas subyacentes
1. Pericarditis o miopericarditis de cualquier causa.
 Factores de riesgo/antecedentes de interés
• Infección respiratoria o gastrointestinal, IAM o cirugía cardiaca reciente.
• Enfermedades autoinmunes.
• Uso de determinados fármacos (procainamida, hidralazina, isoniazida).

26. CARACTERÍSTICAS DEL DOLOR
 Punzante.
 Retroesternal o precordial.
 Irradiado a cuello, espalda (trapecios) hombros o MMSS.
 De inicio súbito o progresivo. Duración de horas o pocos días.
 Empeora con el decúbito, la inspiración profunda o la tos.
 Mejora con la sedestación, inclinándose hacia delante y con los antiinflamatorios.
 Se puede acompañar de fiebre.

27. EXPLORACIÓN FÍSICA
 Valorar PA y pulso venoso central para descartar
derrame pericárdico asociado con taponamiento
cardiaco.
 El roce pericárdico cuando está presente es un dato
muy específico.

28. ELECTROCARDIOGRAMA
Existen cambios evolutivos a lo largo del tiempo:
• Lo más precoz y específico es el descenso del segmento PR.
• Lo más frecuente es una elevación difusa del segmento ST
cóncava hacia arriba.

29. RADIOGRAFÍA DE TÓRAX
Normal. Si existe cardiomegalia sospechar derrame
pericárdico asociado.

30. INDICACIONES DE OTRAS PRUEBAS
1. Marcadores de daño miocárdico (MDM): si están elevados
indicarían la presencia de inflamación del miocardio (miocarditis).
2. Ecocardiograma transtorácico (ETT): indicado para diagnóstico
de derrame pericárdico si cardiomegalia en la radiografía de tórax
o inestabilidad hemodinámica.

31. PERFIL AÓRTICO DEL DOLOR TORÁCICO
Posibles causas subyacentes
1. Síndrome aórtico agudo (SAA): disección aórtica, hematoma intramural, úlcera penetrante
aórtica.
Factores de riesgo/antecedentes de interés
• Hipertensión arterial de mal control y de larga evolución.
• Aneurisma aórtico conocido.
• Patología valvular aórtica conocida.
• Manipulación quirúrgica o percutánea reciente sobre la aorta.
• Síndrome de Marfan u otras conectivopatías.
• Antecedentes familiares de disección aórtica.

32. CARACTERÍSTICAS DEL DOLOR
• Muy intenso sobre todo al inicio. Desgarrador.
• Localizado en la parte anterior del tórax o zona interescapular.
• Puede migrar hacia el abdomen y los MMII (afectación de aorta
descendente).
• Inicio súbito. Después constante, no se modifica con la
respiración.
• Se puede acompañar de sudoración y síntomas de isquemia a
otros niveles: síncope, focalidad neurológica, dolor intenso
abdominal o en MMII.

33. EXPLORACIÓN FÍSICA
 Valorar FC, PA y pulso venoso central. La PA se debe medir en
ambos MMSS. Suele haber hipertensión arterial en la
presentación inicial. La presencia de hipotensión debe hacer
sospechar la presencia de taponamiento cardiaco.
 Valorar la existencia de soplo compatible con insuficiencia
aórtica.
 Únicamente el 15% de los casos presenta inicialmente asimetría
de pulsos.

34. ELECTROCARDIOGRAMA
Normal en la mayoría de los casos. Puede haber datos de
isquemia miocárdica si la disección arterial progresa a las
arterias coronarias.

35. RADIOGRAFÍA DE TÓRAX
Aproximadamente el 90% de los pacientes con SAA
presentan una radiografía anormal.
Lo más frecuente es apreciar un ensanchamiento
mediastínico.

36. INDICACIONES DE OTRAS PRUEBAS
1. Ecocardiograma transtorácico (ETT) o transesofágico
(ETE): ayuda en el diagnóstico en pacientes inestables o
en los que haya dudas con el diagnóstico diferencial, ya
que en muchas ocasiones puede apreciarse la disección
aórtica, el estado de la válvula aórtica o la existencia de
derrame pericárdico.
2. Angio-TAC: confirma el diagnóstico.

37. PERFIL PLEURÍTICO DEL DOLOR TORÁCICO
Posibles causas subyacentes
Cualquier patología que irrite la pleura. Las causas más
importantes son:
Neumotórax.
Tromboembolismo pulmonar (TEP).
Neumonía o derrame pleural.

38. FACTORES DE RIESGO/ANTECEDENTES DE INTERÉS
Se recomienda consultar los capítulos correspondientes.
Simplemente destacar:
1. Neumotórax: paciente joven, delgado, fumador.
Traumatismo torácico reciente.
2. TEP: trombosis venosa profunda (TVP), inmovilización,
cirugía reciente, mujeres en tratamiento con
anticonceptivos orales.

39. CARACTERÍSTICAS DEL DOLOR
 Dolor punzante.
 Localizado a nivel costal:
– Si afectación de pleura mediastínica: irradiación a zona retroesternal y cuello.
– Si afectación de la pleura diafragmática: localización más toracoabdominal con irradiación
a ambos hombros.
 Aumenta con los movimientos inspiratorios y la tos. Impide la inspiración profunda.
1. Neumotórax: Inicio brusco (mayor intensidad al inicio). Localización costal lateral. Puede
asociar respiración superficial, disnea y taquipnea.
2. TEP: Debe sospecharse en todo paciente con dolor torácico o disnea de perfil poco claro.
El TEP es un gran simulador y puede tener presentaciones clínicas muy variadas. Normalmente tiene
un inicio brusco (mayor intensidad al inicio). Se puede asociar a disnea, tos,
hemoptisis, síncope, palpitaciones, inestabilidad hemodinámica o parada cardiorrespiratoria
(PCR).
3. Neumonía: asociado a fiebre, tos con expectoración.

40. EXPLORACIÓN FÍSICA
Valorar:
• Frecuencia respiratoria, saturación de O2, presencia de cianosis, trabajo respiratorio.
• PA, frecuencia cardiaca, inestabilidad hemodinámica (sospechar neumotórax a tensión, TEP
masivo, shock séptico).
Auscultación pulmonar:
1. Neumotórax: abolición del murmullo vesicular.
2. TEP: normal.
3. Neumonía: disminución del murmullo vesicular o crepitantes secos localizados, roncus, sibilantes.

41. ELECTROCARDIOGRAMA
 No existen alteraciones específicas.
 En ocasiones se acompañará de taquicardia sinusal.
 En el TEP lo más frecuente es la taquicardia sinusal.
Puede presentar bloqueo completo de rama derecha
(BCRD) o alteraciones inespecíficas de la repolarización.
El patrón S1Q3T3 es infrecuente.

42. RADIOGRAFÍA DE TÓRAX
Imprescindible ante el dolor de perfil pleurítico.
1. Neumotórax: Debe realizarse en inspiración y
espiración. La presencia de la línea de neumotórax
confirma el diagnóstico.
2. TEP: lo más frecuente es que sea normal o
muestre hallazgos inespecíficos.
3. Neumonía: infiltrado pulmonar.

43. INDICACIONES DE OTRAS PRUEBAS
1. Analítica urgente:
• Hemograma y bioquímica básica: leucocitosis con neutrofilia que sugiera un
proceso infeccioso.
• Gasometría arterial: imprescindible para el diagnóstico de insuficiencia
respiratoria. En el TEP es frecuente la alcalosis respiratoria.
• Marcadores de daño miocárdico (MDM): no deben solicitarse de rutina.
Pueden estar ligeramente elevados en el TEP por sufrimiento del ventrículo
derecho ante el aumento de presión brusca en la arteria pulmonar.
• Dímero – D: cuando existe sospecha de TEP
. Alto valor predictivo negativo.
2. Ecocardiograma transtorácico (ETT): en pacientes inestables o con clínica
sugerente puede ser útil para apoyar el diagnóstico de TEP (dilatación o
disfunción del ventrículo derecho, estimación de hipertensión pulmonar).
3. Angio-TAC: para confirmar el diagnóstico de TEP
.

44. PERFIL ESOFÁGICO/PERFIL GASTROINTESTINAL DEL DOLOR
TORÁCICO
Posibles causas subyacentes
1. Reflujo gastroesofágico (RGE) o hernia de hiato.
2. Disfagia por cualquier causa.
3. Espasmo esofágico.
4. Inflamación o rotura esofágica.
5. Procesos abdominales con dolor torácico referido: colecistitis,
pancreatitis.

45. FACTORES DE RIESGO/ANTECEDENTES DE INTERÉS
 Antecedentes de RGE, hernia de hiato o disfagia.
Sospechar rotura esofágica si: empeora con la respiración o ha
existido una manipulación esofágica reciente (endoscopia, ETE)

46. CARACTERÍSTICAS DEL DOLOR
 Opresivo, quemante.
 Subesternal o epigástrico.
 Irradiado a cuello, espalda o mandíbula.
 Empeora con el decúbito o con la deglución. Tiene relación con las
comidas.
 Mejora con antiácidos. El espasmo esofágico mejora con CFN sl.
 Se puede acompañar de pirosis, disfagia.

47. EXPLORACIÓN FÍSICA
 En la evaluación del dolor torácico es imprescindible explorar el
abdomen de forma sistemática, ya que podría tratarse de un
proceso infradiafragmático.
 En la rotura esofágica puede aparecer enfisema subcutáneo.

48. ELECTROCARDIOGRAMA
Normal o con alteraciones inespecíficas de la
repolarización

49. RADIOGRAFÍA DE TÓRAX
Normal. En la rotura esofágica puede apreciarse
enfisema subcutáneo o neumomediastino.

50. INDICACIONES DE OTRAS PRUEBAS
Analítica urgente:
1. Hemograma y bioquímica básica con enzimas de perfil hepático
y pancreático según la sospecha clínica.
2. TAC tóraco-abdominal en caso de sospecha de rotura esofágica.

51. PERFIL OSTEOMUSCULAR DEL DOLOR TORÁCICO
Factores de riesgo/antecedentes de interés
• Traumatismo torácico o esfuerzo físico intenso previo.
Características del dolor
• Localizado en una zona concreta (señalado a punta de
dedo).
• Insidioso y persistente. Puede durar días o semanas.
• Aumenta con la inspiración profunda, la tos, la palpación
o movilización.
• Mejora con el reposo y los analgésicos o
antiinflamatorios habituales.

52. EXPLORACIÓN FÍSICA
• No suele haber signos de alarma.
• Aumenta con la palpación y la movilización.
• Se puede acompañar de contusiones.
• Disminución de murmullo vesicular unilateral
(si derrame pleural asociado a fractura costal)

53. ELECTROCARDIOGRAMA / RADIOGRAFÍA DE TÓRAX
Electrocardiograma
• Normal.
Radiografía de tórax
• Normal.
• Fracturas costales: proyección PA y lateral, parrilla
costal.
• Fractura esternal: proyección esternal en caso de
sospecha.

54. PERFIL PSICOGÉNO DEL DOLOR TORÁCICO
El perfil psicógeno o funcional es el
responsable de hasta el 30% de los pacientes
que acuden al SU con dolor torácico.
Factores de riesgo/antecedentes de interés
• Antecedentes de ansiedad o enfermedades
psiquiátricas.
• Estrés emocional reciente.

55. CARACTERÍSTICAS DEL DOLOR
 Retroesternal de intensidad variable y cambiante.
 Irradiado a MMSS (típicamente el brazo izquierdo).
 Duración variable, normalmente prolongada (horas).
 Se acompaña de respiración superficial, hiperventilación y parestesias.
Puede asociar palpitaciones.

56. EXPLORACIÓN FÍSICA
/ELECTROCARDIOGRAMA/RADIOGRAFÍA DE TÓRAX
Exploración física/Electrocardiograma/Radiografía
de tórax
• Normales. No suele haber signos de alarma

57. ALGORITMO DIAGNÓSTICO DEL DOLOR TORÁCICO

58. PLAN TEMÁTICO: FUNCIÓN DE ATENCIÓN
MÉDICA
PLAN DE ESTUDIOS DE LA ESPECIALIDAD
EN MEDICINA INTERNA
FIN
Revisión Bibliográfica de gran interés científico de la
SOCIEDAD ESPAÑOLA DE MEDICINA
DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS
New York Heart Association (NYHA)
American Heart Association (AHA)
American College of Cardiology (ACC)
American Stroke Association (ASA)
C E R T I F I C A T I O N
Comprehensive Stroke Center (CSC)