Este documento describe los principios y protocolos de estimulación ovárica controlada utilizados en tratamientos de reproducción asistida. Explica los diferentes tipos de protocolos como el natural, con antagonistas y con estimulación ovárica controlada. También describe los fármacos utilizados como la FSH y LH, así como los objetivos e importancia de la estimulación ovárica para aumentar el número de ovocitos y mejorar las tasas de éxito de la fecundación in vitro.
2. INTRODUCCIÓN
• Pese a los notables avances logrados desde el primer embarazo humano mediante
técnicas de fecundación in vitro (FIV; Steptoe y Edwards 1978), no siempre es posible
garantizar un embarazo a término.
• El éxito de las técnicas de reproducción asistida está directamente relacionado con el
número y la calidad de los pre-embriones disponibles por ciclo reproductivo lo cual se
puede lograr al aumentar el numero de ovocitos maduros recuperados por punción .
• La incorporación de la estimulación ovárica controlada a los protocolos de FIV permite
aumentar la respuesta ovárica y la subsiguiente cuantía de ovocitos recuperados.
4. ESTIMULACIÓN OVÁRICA
• Ha sido la clave en los tratamientos de reproducción asistida, se ha aplicado con el
objetivo de conseguir el mayor número de ovocitos posible, compensando así las
deficiencias de la técnica de FIV, permitiendo obtener uno o más embriones, siendo
posible la selección y transferencia de los mismos.
• La pauta de estimulación ovárica ideal para la FIV debe tener una tasa de cancelación
baja, reducir los costes farmacológicos y los riesgos y efectos secundarios, precisar un
seguimiento limitado por comodidad práctica y optimizar las tasas de embarazo único.
5. Distribución de los ovocitos recuperados tras punción folicular
85%
4%
11%
ovocitos maduros (MII) ovocitos inmaduros (MI) ovocitos inmaduros (VG)
6. • Los protocolos de estimulación ovárica controlada, basados en la administración
de gonadotrofinas, constituyen una parte importante e integral de los protocolos
de fecundación in vitro y cuyo objetivo es inducir un desarrollo folicular múltiple
en aras de obtener un número de folículos (y ovocitos, en última instancia) en
crecimiento mayor que aquél monofolicular obtenido en un ciclo natural, no
estimulado.
• Al incrementarse potencialmente el número de ovocitos, se aumentaría por
consiguiente el número de pre-embriones disponible. Sin embargo, no sólo el
número, sino también el grado de madurez ovocitaria es importante para el éxito
de todos estos supuestos.
7. • Dado que el ciclo ovárico esta bajo el influjo de la hormona estimulante del
folículo (FSH) y hormona luteinizante (LH) hipofisarias, el diseño de una
estimulación ovárica efectiva con gonadotrofinas requiere el conocimiento de los
conceptos básicos sobre dinámica folicular y de los papeles respectivos que la
FSH y la LH tienen en la regulación del crecimiento y desarrollo de un folículo
único en el ciclo ovárico natural.
• Como se puede observar existen diferencias entre los diversos protocolos de FIV,
las características principales de cada uno de ellos se describen a continuación
8. FIV con ciclo natural
Sigue siendo posible, pero las tasas de éxito por ciclo son muy bajas en comparación con las conseguidas en
ciclos de estimulación ovárica (Pelinck et al., 2002).
Aunque la recuperación de ovocitos y la fecundación tengan éxito, los ciclos naturales generalmente
producen sólo un ovocito maduro y un único embrión.
No existe oportunidad de seleccionar o criopreservar embriones y las tasas globales de éxito reflejan la
eficacia relativamente baja de implantación de un embrión.
Como ventaja las gestaciones múltiples son mínimas. El ciclo natural de FIV resulta más cómodo para la
paciente tanto desde el punto de vista práctico como emocional, requiere menos controles y es mucho
más barato, no necesitando medicación hormonal.
El coste de un ciclo de FIV natural es el 20- 23% menos del coste de un tratamiento de FIV estimulado
(Edwards, 2007).
10. FIV con antagonistas
El tratamiento adyuvante con un antagonista de la GnRH (Hormona Liberadora de Gonadotropinas) puede ayudar a prevenir un pico
prematuro de LH (Hormona Luteinizante) y mejorar los resultados conseguidos por la FIV con ciclo natural.
Generalmente, el CC (100 mg diarios) se administra durante 5-8 días. El fármaco induce el desarrollo de dos o más folículos en
la mayoría de las mujeres que presentan una ovulación normal (Coughlan et al., 2010),
El número de óvulos generados (1-3) sólo es ligeramente superior al obtenido en ciclos sin estimulación y sensiblemente
inferior al obtenido en ciclos con estimulación con gonadotropinas exógenas.
Las tasas de cancelación del ciclo son algo menores que en los ciclos naturales, y el número de ovocitos recuperados, el
número de embriones transferidos y las tasas de embarazo son mayores.
Al igual que en los ciclos naturales, la hCG exógena se administra cuando el folículo dominante alcanza un tamaño compatible con
una madurez plena (18 mm de diámetro), y puede utilizarse un antagonista de la GnRH para prevenir el pico prematuro de LH
endógena.
12. PROTOCOLO NATURAL MODIFICADO
No hay riesgo de síndrome de hiperestimulación ovárica, no uso o uso de dosis bajas de gonadotropinas y que es un tratamiento amigable y de fácil apego
para la paciente
El ciclo de mínima estimulación esta basado en que la dominancia del único folículo será determinado por la selección natural del mismo, para
cuando el ovocito DOMINANTE ya tiene la cantidad de receptores de FSH, se inicia el uso de antagonistas.
El hatching asistido en el laboratorio es una estrategia utilizada pues se considera que los embriones en bajas respondedoras pueden tener una
zona pelucida gruesa, endurecida y con menor actividad de enzima “tripsina like” necesaria para la ruptura de la misma. Schoolcraft reportó tasa
de implantación de 33% vs 7% en quienes si se realizó hatching y quienes no respectivamente.
Screening de aneuploidía pre implantación es una técnica realizada por FISH en pacientes que tienen fallo o pobres resultados de un ciclo de FIV. En
estas pacientes se ha encontrado anormalidades cromosómicas de los embriones en un 57 a 66%.
Otras técnicas usadas en base a este protocolo son: la maduración in vitro propuesta por Requena, la microinyección de citoplasma o la transferencia
nuclear de la vesícula germinal a un ovocito enucleado sano propuesta por Cohen
14. PRINCIPIOS DE LA ESTIMULACIÓN OVÁRICA
CONTROLADA (EOC)
• La EOC consiste en la administración secuencial de varios tipos de
fármacos (fundamentalmente FSH), a dosis superiores a las que se
producen de manera natural, manteniendo su concentración sérica
por encima de un nivel llamado “umbral de FSH”, durante un
periodo de tiempo conveniente para rescatar la cohorte de folículos
reclutados en ese ciclo; la EOC tiene unas características muy
concretas según la TRA que vaya a realizarse.
15. Figura 2. Modelo de regulación de MPF. A) Durante el secuestro en profase I. B) Reanudación de la meiosis tras el pico
de LH.
16. FÁRMACOS EMPLEADOS EN ESTIMULACIÓN OVÁRICA
CONTROLADA
Los fármacos utilizados habitualmente en técnicas de reproducción asistida se pueden agrupar en 4 familias
según su empleo (Tabla 1). Estos fármacos se combinan para realizar los distintos protocolos de estimulación
ovárica dependiendo de la técnica que vaya a aplicarse y de las características de la paciente.
Tabla 1: Clasificación de los fármacos empleados en EOC para reproducción
asistida.
17. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
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18. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
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