Artículos seleccionados por el R3 (Dr. Urda), para la revisión de revistas en castellano de la UGC Farmacia Poniente

1. Lectura crítica
científica nacional
JOAQUÍN URDA ROMACHO
R3 FARMACIA HOSPITALARIA
21/01/2016

3. Introducción
RABDOMIÓLISIS
debilidad muscular
mialgias
insuficiencia renal
mioglobinuria
riesgo de muerte
Ingesta de alcohol
Tiempo prolongado de inconsciencia
Lesiones por aplastamiento
Convulsiones generalizadas
Fármacos (estatinas)
CAUSAS

4. EFECTOS ADVERSOS DE LAS ESTATINAS
TOXICIDAD MUSCULOESQUELÉTICA TOXICIDAD HEPÁTICA
MIALGIAS (2-11%)
MIOSITIS AGUDA (0,5%)
RABDOMIÓLISIS
- Dependiente de la dosis
- Riesgo 10 veces mayor al
administrarse junto con
inhibidores del CYP3A4
hepático
TRANSAMINASAS
- 3 primeros meses de tratamiento
Poco frecuente
No relacionada con alteraciones
previas en las pruebas de función hepática
No asociada a niveles plasmáticos elevados
Ni a interacciones farmacológicas.
REACCIÓN IDIOSINCRÁSICA
- Daño hepático de mayor gravedad

5. Material y métodos
 Mujer de 52 años, caucásica, NAMC
 NO hábitos tóxicos y PDABVD
 Diagnosticada de VIH en 1992
Complicaciones asociadas al VIH
- herpes zóster del nervio trigémino izquierdo en 1993,
- leucoencefalopatía multifocal progresiva en 1996
- epilepsia secundaria en tratamiento anticomicial.
Complicaciones secundarias al TAR
- 1998 hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia
atorvastatina 10 mg/24 h (2005)
- 2001 diabetes mellitus tipo 2 bien controlada.

6.  Quince días antes de su ingreso inició un cuadro de lumbalgia derecha de
características mecánicas que progresó hasta limitar gravemente su movilidad.
La paciente evolucionó muy desfavorablemente, a pesar de tratamiento
sintomático con analgésicos y relajantes musculares, con un importante
deterioro del estado funcional y anuria.
 Una analítica del 19 de diciembre mostraba:
creatinina 0,94 mg/dL,
sodio 144 mEq/L
potasio 5,7 mEq/L,
Perfil hepático alterado con ---------------------
creatin kinasa (CK) 34.960 U/L.
Bilirrubina total 0,5 mg/dL,
GOT 1.238 U/L,
GPT 787 U/L,
LDH 4.630 U/L

7.  CD4: 366 células/Ml
 CV: 37 copias ARN/L
 TAR: darunavir potenciado con ritonavir 600/100 mg c/12 h
lamivudina 300 mg c/24 h
raltegravir 400 mg c/12 h
 OTROS TRATAMIENTOS:
clonazepam 0,125 mg c/12 h
ácido valproico 500 mg c/12 h
alprazolam 0,25 mg c/24 h
atorvastatina 20 mg c/24 h
insulina lantus 28 UI por la noche.
Se traslada a la paciente al hospital

8. A su llegada, la paciente estaba afebril y hemodinámicamente
estable, sin signos de uremia.
Presentaba poliuria posnecrosis tubular aguda (orina de 24 h de
4.000 mL) y proteinuria de 772 mg/d.
Entre los parámetros analíticos destacaban:
creatinina 0,86 mg/dL
GOT 1.879 U/L,
GPT 1.087 U/L,
LDH 6.627 U/L,
CK 67.216 U/L
PCR 9,50 mg/dL.
 Ecografía abdominal: hígado homogéneo sin lesiones, riñones de
tamaño y ecoestructura normal, y vía urinaria no dilatada; resto de
estructuras sin anomalías.

9. RABDOMIÓLISIS CON TOXICIDAD HEPÁTICA SECUNDARIA A LA
INTERACCIÓN DE SIMVASTATINA CON RITONAVIR.
NUEVO INTERROGATORIO
3 semanas antes del inicio de la sintomatología
ATORVASTINA 20 MG/DÍA X SIMVASTATINA 40
MG/DÍA
criterios de coste-efectividad en el uso de estatinas.

10.  Se inició tratamiento con abundante sueroterapia y alcalinización
de la orina con bicarbonato sódico.
 Se suspendieron la simvastatina y el ácido valproico, este último
de forma temporal debido a la alteración del perfil hepático.
 Se mantuvo el resto de su tratamiento habitual.
35 DIAS DESDE INICIO
SIMVASTATINA
AL ALTA
CK (U/L) 128300 1668
AST (U/L) 2135 174
ALT (U/L) 1326 370
 La paciente evolucionó favorablemente, permaneciendo estable
su función renal durante su estancia hospitalaria, con corrección
progresiva de los valores de CK y del perfil hepático

11. Resultados
Aplicando el algoritmo de Karsh-Lasagna para valorar la imputabilidad de
una reacción adversa a un fármaco, encontramos una RELACIÓN PROBABLE.
Tres de los 4 casos presentaron insuficiencia renal aguda secundaria a la
rabdomiólisis, con requerimiento de diálisis.
Aproximadamente un 33% de los pacientes desarrolla fallo renal agudo
asociado a rabdomiólisis. En este caso, la paciente mantuvo la función renal
conservada.
La secuencia temporal entre la administración de la estatina y la aparición de
miopatía varía entre unas semanas hasta más de 2 años. En este caso fue de 3
semanas.

13. Discusión
METABOLISMO HEPÁTICO
CYP3A4
ESTATINAS
RIESGO ALTO
RIESGO INTERACCIONES
Simvastatina
Lovastatina
Pravastatina
Pitavastatina
Rosuvastatina
RIESGO INTERMEDIO
Atorvastatina
RIESGO BAJO

14. SIMVASTATINA
Inhibidores de la proteasa del VIH
Antifúngicos imidazólicos (itraconazol, ketoconazol,
voriconazol..)
Macrólidos (eritromicina, claritromicina o telitromicina)
iIhibidores de la proteasa del VHC
Zumo de pomelo
CONTRAINDICADA SU ASOCIACIÓN CON INHIBIDORES
POTENTES DE LA ISOENZIMA CYP3A4
ADMINISTRAR CON PRECAUCIÓN
Inhibidores menos potentes de la CYP3A4
no sobrepasar 20 mg/día en combinación con
Fibratos: no sobrepasar 10 mg/día
gemfibrozilo (contraindicado) y fenofibrato (dosis habitual)
Sildenafilo, warfarina, digoxina, niacina y tacrolimus.
Amiodarona
Amlodipino
Verapamilo
Diltiazem.

15. CONCLUSIONES
Toxicidad por estatinas es poco frecuente, puede ser grave. Las interacciones
pueden aumentar el riesgo de rabdomiólisis.
Este caso clínico pretende alertar a los prescriptores sobre el riesgo del
empleo de asociaciones contraindicadas.
Es posible que el entorno de crisis económica en el que nos encontramos
suponga una mayor presión acerca del uso más eficiente de los medicamentos
y recursos sanitarios.

16.  El caso clínico expuesto viene a enfatizar la necesidad de mejora en
las herramientas de comunicación entre atención primaria y
especializada, dado que, para evaluar posibles interacciones, es
fundamental disponer de la información sobre la prescripción de
medicamentos de uso hospitalario.
 En Cataluña, uno de los indicadores del CatSalut para la evaluación de la
prescripción de estatinas, tanto en atención primaria como especializada,
es el porcentaje de uso de simvastatina respecto al total de estatinas.
 Asimismo, es fundamental proporcionar a los pacientes las claves
para identificar posibles síntomas de toxicidad por estatinas, de manera
que se detecte precozmente, evitando así complicaciones graves

22. No habla de antecedentes, solo de EA.
No hace investigación, solo exposición de caso clínico

25. Descripción de caso clínico:
no objetivos ni hipótesis
Descripción de caso clínico:
no se diseña estudio
NO PROCEDE EVALUACIÓN

27. No hay pregunta de hipotesis
Se basan solo en una tabla de datos
No hay estadistica
Se basan solo en una tabla de datos

28. Es posible que el entorno de crisis economica…
No hay estudio estadístico…
No habla de los otros casos descritos
No sugiere nada
No habla de limitaciones del estudio
Las conclusiones son claras pero no como respuesta a nada
No detecte objetivos

29. Solo 5/13

30. Antivir Ther. 2011;16(3):435-7. doi: 10.3851/IMP1747.
Rhabdomyolysis in an HIV-infected patient with impaired renal function
concomitantly treated with rosuvastatin and lopinavir/ritonavir.
de Kanter CT1
, Keuter M, van der Lee MJ, Koopmans PP, Burger DM.
Curr Drug Saf. 2009 May;4(2):121-2.
Rhabdomyolysis in an HIV-infected patient on anti-retroviral therapy
precipitated by high-dose pravastatin.
Mikhail N1
, Iskander E, Cope D.
AIDS Patient Care STDS. 2000 Jan;14(1):13-8.
Simvastatin-induced rhabdomyolysis in an HIV-infected patient with
coronary artery disease.
Aboulafia DM1
, Johnston R.
RHABDOMYOLYSIS INDUCED BY ANTIRETROVIRAL