MICOSIS

1. MICOSIS
Dr. Carlos A. Calderón de la cruz
Médico Patólogo

2. GENERALIDADES
Finalidad degradar materia orgánica.
Todos los hongos llevan una existencia heterótrofa como
saprofitos (microrganismos que se nutren de matéria muerta o en descomposición)
simbiontes (microorganismos que viven juntos, de tal manera que la asociación
supone una ventaja mutua)
comensales (microorganismos que viven en una relación estrecha en la que uno se
beneficia de la relación y el otro ni se beneficia ni sale perjudicado)
parásitos (microorganismos que viven en el exterior o en el interior de un
hospedador)

3. Los hongos se han convertido en causas importantes de enfermedades en el ser
humano , especialmente en personas inmunodeprimidas u hospitalizadas con
enfermedades subyacentes graves.
En estos grupos de pacientes los hongos actúan como patógenos oportunistas y
producen una morbimortalidad elevada.
Este aumento de las micosis se puede atribuir al creciente número de pacientes
inmunodeprimidos, como los pacientes trasplantados,con síndrome de
inmunodeficiencia adquirida (SIDA), con cáncer y que reciben quimioterapia, y
los pacientes con otras enfermedades subyacentes graves y a los que se
realizan diversas técnicas invasivas.

4. CLASIFICACIÓN
Los hongos se clasifican en su propio reino, el reino Fungi.
Son microorganismos eucariotas que se distinguen de los otros eucariotas porque
tienen una pared celular rígida formada por quitina y glucano y una membrana
celular en la que el ergosterol sustituye al colesterol como principal componente
esterolico

5. La taxonomía clásica de los hongos se basa fundamentalmente en la morfología y en la forma de
producción de esporas.
Los hongos pueden ser unicelulares o multicelulares.
El agrupamiento más sencillo, basado en la morfología, divide a los hongos en levaduras y mohos.
Se puede definir morfológicamente una levadura como una célula que se reproduce mediante
gemación o fisión, de manera que una célula progenitora o «madre» desprende una porción de sí
misma para producir una célula descendiente o «hija».
Las células hijas se pueden elongar para formar seudohifas. Las levaduras habitualmente son
unicelulares y producen colonias redondeadas, pálidas o mucoides en agar.

6. Los mohos son microorganismos multicelulares formados por estructuras tubulares filiformes denominadas
hifas , que se alargan en los extremos mediante un proceso conocido como extensión apical.
Las hifas pueden ser cenocíticas (huecas y multinucleadas) o tabicadas (divididas por separaciones o tabiques
transversales). Las hifas se unen para formar una estructura similar a un tapete denominada micelio. A menudo
se describen las colonias formadas por mohos como filamentosas, vellosas o lanosas.
Cuando crecen en agar o en otras superficies sólidas, los mohos producen las denominadas hifas vegetativas,
que crecen sobre la superficie del medio de cultivo o por debajo del mismo, y también hifas que se proyectan
por encima de la superficie del medio de cultivo, las denominadas hifas aéreas. Las hifas aéreas pueden producir
estructuras especializadas conocidas como conidios (elementos reproductores asexuados).
Muchos hongos de importancia médica se denominan dimorfos, porque pueden aparecer en forma tanto de
levadura como de moho.

7. La mayoría de los hongos tienen respiración aerobia, aunque algunos son
anaerobios facultativos (fermentativos) y otros son anaerobios estrictos.
Desde el punto de vista metabólico los hongos son heterótrofos, y son versátiles
desde el punto de vista bioquímico, de manera que producen metabolitos tanto
primarios (p. ej., ácido cítrico, etanol, glicerol) como secundarios (p. ej.,
antibióticos [penicilina], amanitenos, aflatoxinas).
En comparación con las bacterias, los hongos tienen un crecimiento lento, con
tiempos de duplicación celular del orden de horas en lugar de minutos.

10. • La pared celular de los hongos es una
estructura con gran plasticidad que protege a
la célula de diferentes tipos de estrés
ambiental, entre los que destacan los cambios
osmóticos.
• Permite la interacción con el medio externo ya
que algunas de sus proteínas son adhesinas y
receptores. Algunos de sus componentes
tienen una alta capacidad inmunogénica.
• La pared celular es una estructura
característica de los hongos y está compuesta
por glucanos, quitina y glicoproteínas.
• Al no estar presentes los componentes de la
pared celular fúngica en el ser humano, esta
estructura es una diana excelente para la
terapia antifúngica.

11. DIAGNÓSTICO
El diagnóstico precoz de las micosis invasivas requiere un elevado índice de sospecha y el
reconocimiento de los factores de riesgo específicos.
La sospecha clínica, los antecedentes detallados y la exploración física exhaustiva con
investigación de posibles lesiones cutáneas y mucosas, inspección de todos los dispositivos
implantados (catéteres, etc.) y exploración oftalmológica minuciosa, las pruebas de imagen
y, finalmente, la obtención de muestras adecuadas para el diagnóstico de laboratorio, son
elementos fundamentales para optimizar el diagnóstico y el tratamiento de las micosis.
La selección de las muestras para cultivo y estudio microscópico se basa no sólo en la
información obtenida durante la exploración clínica y radiológica, sino también en la
selección del patógeno fúngico que con una probabilidad mayor podría producir un tipo
específico de infección.

12. MÉTODOS DE DIAGNOSTICO
MÉTODOS
MICROBIOLÓGICOS
CONVENCIONALES
MÉTODOS
ANATOMOPATOLÓGICOS
MÉTODOS
INMUNOLÓGICOS
MÉTODOS
MOLECULARES
MÉTODOS
BIOQUÍMICOS
Microscopia Directa
(tinciones de Gram,
Giensa)
Cultivo
Identificación
Pruebas de
Sensibilidad
Tinciones habituales (HyE)
Tinciones especiales (GMS,
PAS, Mucicarmín)
Inmunofluorescencia directa
Hibridación in situ
Anticuerpo
Antígeno
Detección directa
(amplificación de
ácidos nucleicos)
Identificación
Tipificación de
cepas
Metabolitos
Componentes de la
pared celular
Enzimas

16. Coloraciones especiales

19. MEDIOS DE CULTIVO
Medios sintéticos son medios donde los hongos deben encontrar lo necesario para su
crecimiento y desarrollo; tienen composición química definida, por ejemplo:
• Agar Sabouraud. Contiene glucosa y peptona modificada, pH ácido para favorecer el
crecimiento de los hongos y evitar la contaminación por bacterias; en este medio se
cultivan hongos saprófitos y patógenos.
• Agar Mycocel. A este medio se le adicionan antibióticos como el cloranfenicol y la
ciclohexidina, que impide el crecimiento de hongos saprófitos y bacterias, y permite el
desarrollo óptimo de los hongos dermatofitos.
• Agar Czapek-Dox. A su composición normal se le adicionan determinadas cantidades
de estreptomicina y aureomicina, según el caso, para inhibir el crecimiento bacteriano.

20. El medio de cultivo agar papa-dextrosa (PDA) es un medio de cultivo natural
para el
crecimiento de la mayoría de los hongos. Este medio permite el crecimiento
micelial, también proporciona la formación de estructuras reproductivas mucho
más rápido que los medios sintéticos; el medio aporta nutrientes necesarios
para el crecimiento de hongos ya que mediante las enzimas amilasas los hongos
descomponen el almidón de papa en glucosa útil para el metabolismo del
hongo.

23. PRUEBAS DE DETECCIÓN RÁPIDA
Las pruebas diagnósticas rápidas, sensibles y específicas permitirían la
aplicación más oportuna y centrada de medidas terapéuticas específicas. Por
ello, las pruebas de detección de anticuerpos y antígenos, metabolitos y ácidos
nucleicos específicos para hongos resultan muy atractivas.
La determinación de los títulos séricos de anticuerpos (Ac) y/o antígenos (Ag)
puede ser útil para diagnosticar infecciones por hongos. Cuando se realizan de
forma seriada, los títulos de Ac/Ag también permiten monitorizar la progresión
de la enfermedad y la respuesta del paciente al tratamiento

24. La detección de antígenos citoplásmicos o de la pared celular del hongo y de
metabolitos en suero u otros líquidos corporales representa el método más
directo de diagnóstico.
La detección de metabolitos fúngicos podría utilizarse en el diagnóstico rápido
de la candidiasis y la aspergilosis.
La aplicación de la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) con el fin de
detectar ácidos nucleicos específicosdel hongo directamente en el material
clínico parece ser una técnica prometedora en el diagnóstico rápido de las
micosis.

25. PATOGENIA
Un número relativamente pequeño de hongos es lo suficientemente virulento como para que
se considere que son patógenos primarios.
Los patógenos primarios son capaces de iniciar una infección en un huésped normal
aparentemente inmunocompetente.
Entre los patógenos fúngicos primarios conocidos se encuentran cuatro ascomicetos, los
patógenos
dimórficos endémicos Blastomyces dermatitidis, Coccidioides immitis (y Coccidioides
posadasii), Histoplasma capsulatum y Paracoccidioides brasiliensis.
Cada uno de ellos posee posibles factores de virulencia que le permiten atravesar las
defensas del hospedador que habitualmente impiden la invasión por otros microorganismos

26. Cuando una persona inhala un gran número de conidios de cualquiera
de estas cuatro especies, incluso en el caso de un individuo sano
inmunocompetente, suele contraer la infección y en él tienen lugar procesos de
colonización, invasión hística y diseminación sistémica del patógeno.
Al igual que la mayoría de los patógenos microbianos primarios, estos hongos
actúan también como patógenos oportunistas, ya que las variantes de mayor
gravedad de cada micosis se observan más a menudo en individuos con
deficiencias en sus defensas inmunitarias innatas y/o adquiridas.

30. CLASIFICACIÓN DE LAS MICOSIS
HUMANAS
Además de la clasificación taxonómica formal de los hongos, las micosis se pueden
clasificar según los tejidos infectados, así como las características específicas de los
grupos de microorganismos.
Esta clasificación comprende micosis superficiales, cutáneas, subcutáneas, endémicas
y oportunistas

31. MICOSIS SUPERFICIAL

32. También llamadas dermatomicosis, son infecciones sobre todo de la piel, pliegues,
pelos y uñas.
El principal grupo de dermatomicosis son las producidas por los hongos dermatófitos,
que tienen un tropismo especial por el tejido queratinizado (piel, pelo y uñas).

33. Micosis superficiales por hongos
dermatófitos
Se llaman dermatofitosis o tiñas.
Hay especies que afectan sólo al hombre (especies antroprofílicas), mientras que otras son
residentes habituales del suelo (geofílicas) o de animales (zoofílicas).
La transmisión se produce por contacto directo con los animales infectados (fundamentalmente
perros y gatos), o por medio de fómites (ropa, peines, etc.), de una persona infectada a otra, o a
través de medios contaminados (agua en piscinas o en duchas colectivas en gimnasios,
cuarteles, etc.).
Existen tres géneros entre los hongos dermatófitos: Trichophyton, Microsporum y
Epidermophyton con varias especies cada uno.
Varios dermatófitos distintos pueden causar infecciones similares y una sola especie puede
causar infecciones en localizaciones anatómicas distintas: infecciones del estado córneo de la
piel (tiña corporal [tinea corporis], tiña crural [tinea cruris] en la ingle, tiña del pie [tinea pedis o
pie de atleta]).

34. En todas hay sensación de quemazón, descamación y formación de pápulas.
La infección fúngica de las uñas (onicomicosis) cursa con deformación y decoloración de éstas.
Las tiñas del pelo de la cabeza (tinea capitis) y las tiñas del pelo de la barba se caracterizan
porque el hongo puede penetrar dentro del pelo (endotrix) o no (ectotrix). Aparecen
inflamación, descamación de la piel afectada, pelo quebradizo y a veces alopecia.
El tratamiento de estas afecciones se realiza con antifúngicos tópicos u orales, como la
griseofulvina, los derivados azólicos o la terbinafina, y pueden ser necesarios varios meses de
tratamiento, sobre todo en el caso de las onicomicosis.

35. Tinea capitatis por Microsporum
distortum (procedente del gato)
Tinea corporis por Microsporum
gypseum (aislado también en caballos
y perros)
Tinea corporis por Microsporum
canis
Onicomicosis subungueal lateral
distal por Microsporum nanum

36. Micosis superficiales por hongos no
dermatófitos
También pueden causar micosis superficiales otros hongos no dermatófitos, como
Malassezia furfur, que es microbiota normal de la piel.
Las infecciones provocadas por este hongo se originan bajo determinadas condiciones,
locales o sistémicas, que favorecen el sobrecrecimiento de esta levadura.
Se trata de una levadura lipofílica que puede ocasionar infecciones sistémicas y
micetomas (masas fúngicas) pulmonares en enfermos tratados con nutrición
parenteral de alto contenido lipídico. La infección cutánea causada es la tiña versicolor
o pitiriasis versicolor y aparece confinada al tronco y las partes proximales de los
miembros; las lesiones consisten en máculas hipopigmentadas o hiperpigmentadas
que usualmente no molestan y pueden desaparecer de forma espontánea.

37. El diagnóstico se realiza por observación microscópica del hongo en las escamas
dérmicas. Esta micosis no es contagiosa y su importancia es fundamentalmente
estética.
El tratamiento se realiza con antifúngicos tópicos o con una loción de sulfuro de
selenio. Las zonas de la piel afectadas sólo recobran su pigmentación normal después
de muchos meses, aunque el tratamiento haya sido efectivo.

38. Pitiriasis versicolor por Malassezia furfur, las levaduras son espfericas, agrupadas, asociadas con hifas que
pueden estar alineadas o ramificadas. En cultivo las colonias son elevadas, convexas, superficie lisa de textura
suave, color amarillas.
Micosis superficial por Hartaea werneckii, maculas o manchas de color negro a café de bordes definido. Al
examen presencia de abundantes hifas septadas ramificadas, En cultivo colonias color negro grisáceo que
en su superficie presentan pequeñas vellosidades aterciopeladas.

39. Otras micosis superficiales frecuentes son la candidiasis superficial, que puede
aparecer en la mucosa bucal (muguet), en la mucosa vaginal (candidiasis vaginal)
en personas que han recibido tratamiento antibiótico como consecuencia de la
reducción de la flora bacteriana de las mucosas, la candidiasis esofágica, frecuente en
enfermos de sida antes de la introducción de la terapia antirretroviral de alta eficacia,
la candidiasis de la piel, frecuente en pliegues sobre todo en personas obesas y
diabéticas, onicomicosis por Candida, etc.

40. MICOSIS
OPORTUNISTAS

41. El término oportunista indica que se trata de infecciones acaecidas en pacientes con
alteraciones en su inmunidad, y no en una localización anatómica concreta como en
los tres casos anteriores.
Aunque en general casi todos los hongos tienen algo de oportunistas, llamamos así a
aquellos que en condiciones normales del huésped no causan enfermedad.
Las principales micosis oportunistas son la candidiasis invasora, la aspergilosis y la
mucormicosis.

42. Candidiasis
Es la infección causada por levaduras del genero Candida, siendo Candida albicans
aún la especie más frecuente. Esta infección (la más frecuente de las micosis
oportunistas) puede localizarse en la mucosa oral (muguet), vaginal, esofágica, etc.
Es muy frecuente en diabéticos, tras tratamientos antibióticos o en pacientes
inmunodeprimidos. Cuando se produce invasión de órganos profundos hablamos de
candidiasis invasoras, una entidad clínica de mayor gravedad, sobre todo en pacientes
inmunodeprimidos o en aquellos que portan catéteres endovasculares.
Las formas clínicas de la candidiasis invasora dependen del órgano afectado:
meningitis, bronconeumonía y candidemia son las manifestaciones más frecuentes.

43. El diagnóstico de la candidiasis invasora puede hacerse por observación al
microscopio de Candida en los tejidos afectados o por cultivo.
En casos de candidiasis diseminada, los hemocultivos son positivos en algunos casos
(candidemia); sin embargo, hasta en un 40% de los casos no se recupera la levadura
de muestras de sangre. Para paliar esta falta de sensibilidad del hemocultivo se han
evaluado algunos marcadores antigénicos propios del hongo que pueden ser
detectados en el suero de pacientes con candidiasis invasora. Uno de los más
esperanzadores es el beta-1,3-d-glucano.
La candidiasis invasora puede tratarse con azoles (fluconazol, voriconazol),
anfotericina B o cualquiera de las tres equinocandinas.

44. Candidiasis esofágica
Muguet labios

45. Aspergilosis
Se trata de una forma clínica muy grave causada por distintas especies del moho
Aspergillus, siendo Aspergillus fumigatus la especie responsable de más del 80% de
los casos.
Se trata de un hongo cuyas esporas se encuentran en el suelo, especialmente en
vegetación en descomposición, y éstas son vehiculadas por el aire.
La enfermedad más frecuente es la pulmonar, tras inhalación de esporas, y ocurre
preferentemente en enfermos hematológicos con neutropenia profunda, en
pacientes sometidos a trasplante de órgano sólido o de progenitores
hematopoyéticos y en enfermos que reciben corticoides (p. ej., pacientes con
exacerbaciones de enfermedad pulmonar obstructiva crónica [EPOC]).

46. Sobre todo en pacientes profundamente inmunodeprimidos, Aspergillus puede
diseminarse a otros órganos, entre los cuales destaca el sistema nervioso central.
El diagnóstico de la aspergilosis pulmonar (y de otras micosis invasivas) puede ser
extraordinariamente difícil al tener una presentación clínica inespecífica y al no
disponer de pruebas microbiológicas de alta sensibilidad y especificidad.
El diagnóstico definitivo se basa en la demostración de hifas invasoras en los tejidos,
lo que no suele ser común por la dificultad para obtener biopsias en estos enfermos.
Los hemocultivos son casi siempre negativos, y el cultivo de muestras respiratorias
puede ser falsamente negativo hasta en un 50% de los enfermos.

48. Para el diagnóstico de aspergilosis es también posible estudiar otros marcadores
antigénicos en sangre. Uno de los más utilizados es el galactomanano, componente
celular casi exclusivo de Aspergillus.
La detección de esta molécula en suero de pacientes de alto riesgo, especialmente en
aquellos con neutropenia, ha demostrado ser sensible para la detección precoz de la
enfermedad invasora por Aspergillus, llegando a adelantarse a la aparición de signos
clínicos de la infección.

49. Abscesos cerebrales múltiples
por Aspergillus spp. en paciente
con trasplante hepático.

51. Biopsia cutánea.
Tinción de PAS
(360×480). Hifas
de Aspergillus spp.
con invasión
vascular y
trombosis
Detalle del proceso con
afectación del componente
glomerular

52. Mucormicosis
Se trata de una micosis filamentosa causada por hongos pertenecientes a varios géneros del
orden Mucorales, entre los que destacan Mucor, Rhizopus, Rhizomucor y Absidia.
Ocurre en enfermos con tumores hematológicos o en aquellos con cetoacidosis diabética (pacientes diabéticos
descompensados).
Una forma común de presentación clínica de esta infección es la mucormicosis rinocerebral:
Provoca dolor sinusal, congestion, fiebre celulitis orbitraria, ptosis palpebral o exoftalmia
Puede haber pérdida de la vista, destruir el paladar, los huesos faciales que rodean la cavidad ocular o los senos paranasales, o tabique nasal.
El tejido muerto se vuelve negro.
En el cerebro –> dificultad para utilizar y comprender el lenguaje, convulsiones, parálisis parcial, deterioro de la conciencia y coma.
casi siempre mortal cuando progresa y afecta al sistema nervioso central. La enfermedad se
adquiere por inhalación de esporas ambientales.
La mucormicosis puede presentarse también como una infección pulmonar, e incluso diseminarse a otros órganos.
En formas diseminadas, la mortalidad es cercana al 100%.
La mucormicosis de herida también puede aparecer en individuos inmunocompetentes.

54. Mucormicosis rinocerebral-
cutánea en paciente diabético
descompensado. Hifas
cenocíticas ramificadas en
angulo recto en la biopsia
(Grocott, 40×) y examen directo
de Rhizopus arrhizus (azul de
algodón, 10×).

55. Presencia de abundantes hifas de
paredes irregulares que se ramifican en
ángulo recto

56. Tomografía computarizada de
tórax. A. Cavidad localizada en
los lóbulos superior y medio, y
cavidad paraventral de paredes
gruesas. Corte axial. B. Lesión
cavitada de pared gruesa e
irregular que abarca los lóbulos
superior y medio. Corte sagital.
Hifas cenocíticas con
ramificaciones en
ángulo recto de una
muestra tomada en
la necropsia. Tinción
de Gomori-Grocott
(×100).
Pieza de necropsia
(corte macroscópico
coronal). En los
lóbulos superior
derecho y medio se
observa una cavidad
llena de coágulos de
sangre en medio de
amplias áreas de
destrucción tisular.

57. Tratamiento
El tratamiento de las micosis oportunistas invasoras en enfermos
inmunocomprometidos, sobre todo las causadas por hongos filamentosos
(como aspergilosis o mucormicosis), puede ser muy difícil por la dificultad del
diagnóstico, la gravedad del cuadro y la toxicidad de los antifúngicos disponibles para
el tratamiento. Los antifúngicos más utilizados para estas indicaciones son la
anfotericina B (especialmente las formas lipídicas y liposomales que presentan menor
nefrotoxicidad) y los nuevos triazoles, entre los que destacan voriconazol y
posaconazol.