La paracoccidioidomicosis (PCM) es una micosis sistémica granulomatosa progresiva, adquirida por inhalación de esporas del hongo Paracoccidioides brasiliensis, frecuentemente encontrada en América Latina y afectando mayormente a trabajadores rurales. Los síntomas pueden variar desde formas agudas en jóvenes hasta formas crónicas en adultos, con un alto potencial de incapacidad y mortalidad si no se trata a tiempo. El diagnóstico se basa en pruebas intradérmicas y el tratamiento implica el uso de antifúngicos como anfotericina B e itraconazol, con un tratamiento que puede extenderse de 6 a 24 meses.

1. Copyright © 2018 Juan Andres Lopez Ugalde

2. ¿Qué es?.
La paracoccidioidomicosis (PCM)
conocida también con el nombre de
blastomicosis sudamericana
Es una micosis sistémica
granulomatosa progresiva
con un desenlace fatal si
no es tratada a tiempo
Se adquiere por la inhalación de esporas
de la fase micelial del hongo.
Frecuente en América Latina.
Representa un problema de Salud Publica,
debido a su alto potencial de incapacidad y
muertes prematuras, afecta
principalmente a los trabajadores rurales.
Fue descrita por primera vez en 1908 en
San Pablo-Brasil por Adolfo Lutz.

3. Etiología.
La paracoccidioidomicosis
es causada por un hongo
dimórfico térmico
llamado Paracoccidioides
brasiliensis.
Crecimiento:
• 25°C  Micelial. (Forma
infectiva en la
naturaleza)
• 37°C  Levadura.
(Forma invasión a los
tejidos “rueda de timón
de barco”. 10-60 µm.
Hábitat:
(No definido).
Suelos de cultivo: Suelos de cría de ganado.
Reservorio:
(En investigación)
Tatu o armadillo.
Vísceras.
Perros
(Londrina, Brasil)
Presencia de Ac anti-P.
brasiliensis en perros sin
lesiones.
Antes de los
descubrimientos
científicos
señalados se
consideraba al
hombre como el
único huésped del
hongo.

4. Epidemiologia.
Enfermedad endémica,
principalmente de las
zonas húmedas tropicales
y subtropicales de
Latinoamérica (18-23°C).
Países:
Brasil 80% de los casos.
Incidencia anual de 1-3
casos/100,000 habitantes.
Venezuela.
Colombia.
Argentina.
Ecuador.
Frecuencia:
Mas frecuentes en hombres,
con una relación de 13:1
respecto a sexo femenino.
Se asocia a la presencia de receptores
17- b - estradiol en el citoplasma de P.
brasiliensis,
En las mujeres la transformación micelial a levadura del
hongo, condición indispensable para que se establezca
la infección.

5. Rango de edad:
Niñez y adolescencia  6-16 años.
Etapa adulta  30-60 años.
Alcanza su mayor incidencia en los hombres que se
encuentran en la fase más productiva de la vida
provocando un alto impacto social y económico
• Agricultores (café,
algodón, caña de
azúcar).
• Ganaderos.
• Etc.
En México:
• Guerrero.
• Michoacán.
• Querétaro.
• Veracruz.
• Chiapas.
• Morelos.
• Puebla.

6. Patogenia.
Factores de virulencia:
1. Proteínas de unión a estrógenos.
2. Constituyentes de la pared celular alfa-1,3-
glucano y beta-1,3-Glucano.
3. Antígeno extracelular, la glicoproteína gp43.
Vía: Inhalatoria
Los conidios llegan al alvéolo pulmonar, donde el hongo
sintetiza proteínas o componentes de la pared celular.

7. 1.Proteínas de unión a
estrógenos.
En el hospedero humano, los estrógenos endógenos
de este hongo actúan a través de proteínas de unión
presentes en el citosol, interacción que resulta en
inhibición de la transición micelio-levadura de P.
brasiliensis que ocurre normalmente por cambio en
temperatura.
2. Constituyentes de la
pared celular
Su composición polisacárida varia, según la fase
morfológica:
En ambas fases hay quitina, pero es 3 veces mayor en
fase L.
1. α-1,3-glucano en la fase L.
• Juega un papel muy importante en las relaciones
huésped-parásito.
• Se encuentra en muy alta proporción (>45% del
peso total de la pared celular) en las cepas
virulentas.
• Impide el proceso de fagocitosis.
2. β-1,3-glucano en la fase M.
 Gen (FKSPb1) que codifica para la enzima productora
del b-1,3-glucán (b-glucán sintetasa).

8. 3. Antígeno extracelular, la
glicoproteína gp43.
o Glicoproteina de 43 kDa.
o Se une a la pared del hongo.
o Participa en la adhesión, invasión y
patogénesis del hongo.
o Efecto proteolítico sobre el colágeno,
la elastina y la caseína.

9. La infección parece en
las primeras décadas de
vida.
Ingresa por inhalación
de las esporas.
En los pulmones debido
al cambio de
temperatura pasa a su
forma de levadura.
Multiplicación de las
levaduras en el
parénquima pulmonar.
Induce una respuesta en
el huésped caracterizada
por un complejo clínico
“broncoalveolitis”
(asintomática).
Seguida por la formación
de granulomas.
Permanecen latentes
durante años, pueden
reactivarse dependiendo
el estado inmunológico
del huésped.
La frecuencia de las lesiones
muco-cutáneas en las regiones
oral y anal  inoculación directa
de material contaminado con
esporas (madera, hojas de plantas,
tierra, etc).
La vía digestiva como puerta de
ingreso (alimentos contaminados)

10. P. brasiliensis utiliza gp43, la proteína 14-3-3 como factores de virulencia que
participan no solo en el proceso de adhesión a las células huésped, sino también
en otros mecanismos celulares importantes como la apoptosis.

11. Respuesta
inmunológica.
Respuesta inmune innata:
• NK, PMN, Monocitos y Macrófagos.
Las levaduras del hongo penetran en los macrófagos del
huésped a través de los receptores TLR2 y TLR4. La
interacción entre el TLR y P. brasiliensis se considera un
mecanismo de escape desarrollado por el hongo para
asegurar su supervivencia dentro de las células fagocíticas.
La participación de TLR2, TLR4 y dectin-1 en el
reconocimiento y la internalización se
demostró P. brasiliensis con la posterior
activación de los neutrófilos.
• La cepa menos virulenta indujo una reacción mas
controlada con producción de TNF-a y IL-10
• La cepa más virulenta indujo sólo la producción de TNF-α .
Los PMN tienen un papel esencial en las etapas
iniciales de la infección, proporcionando resistencia al
huésped y contribuyendo al desarrollo de respuesta
inmune efectiva contra el P.brasiliensis. Las PMN
todavía producen grandes cantidades de
prostaglandinas E2 y leucotrienos, perpetuando el
edema y el proceso inflamatorio, sin embargo,
minimizando la capacidad de daño celular causado
por los monocitos.

12. Cuando fueron estimulados con P. brasiliensis vitro PMN
producir altos niveles de IL-8, neutrófilos activación del
proceso antiapoptótico, favoreciendo la multiplicación y la
supervivencia del hongo dentro de la célula fagocítica.
El óxido nítrico (NO) por monocitos estimulados por P.
brasiliensis , parece tener un efecto modulador
negativo en la formación de granulomas y la
propagación de hongos positiva, que conduce a la
propagación de la PCM.
los linfocitos sintetizan citoquinas CD4 Th1 tales como
IFN- γ , TNF- α e IL-12, que confiere protección al
huésped, prevención de la propagación del hongo.
14,18,27,38
El TNF- α actúa sobre la función de los macrófagos en la
modulación PCM humana y experimental y la
amplificación de la respuesta inmune, la promoción de
reacción granulomatosa y actividad fungicida mediada por
macrófagos.

13. Clínica.
CLASIFICACIÓN:
1.- Paracoccidioidomicosis infección
2.- Paracoccidioidomicosis enfermedad
2.1 forma aguda/subaguda
2.2 forma crónica
2.2.1 unifocal
2.2.2. multifocal
3.- Paracoccidioidomicosis residual latente
post-tratamiento

14. PARACOCCIDIOIDOMICOSIS
INFECCIÓN
Se determina mediante la positividad de la prueba
intradérmica paracoccidioidina en individuos sin lesiones.
FORMA AGUDA/ SUBAGUDA (TIPO JUVENIL)
• 3-5% de los casos.
• Niños, adolescentes y adultos jóvenes (35 años).
• Periodo de incubación corto.
MANIFESTACIONES CLINICAS.
• Rápido compromiso del estado general (fiebre,
pérdida de peso, anorexia, etc.)
• Poliadenopatías en varias regiones (cervical, axilar,
inguinal, cadenas paravertebrales y peritoneales).
• Lesiones polimorfas en piel en diversas localizaciones
(nodulares, forunculoides, verrucosas, ulcero
granulomatosas, etc.)
• Compromiso digestivo (hepatoesplenomegalia y
ascitis).
• Lesiones osteoarticulares, muy escaso compromiso
pulmonar y de mucosas.

15. FORMA CRÓNICA (TIPO ADULTO)
 90 % de los casos.
 Pacientes de predominio masculino (13:1) de 30-
60 años.
 Periodo de incubación 20 años.
 La micosis de inicio
progresa
lentamente en
forma silenciosa.
 Las
manifestaciones
pulmonares están
presentes en el
90% de los
pacientes.
 Unifocal  Un solo
órgano, siendo los
pulmones los únicos
afectados en el 25%
de los casos.
 Multifocal 
Pulmones, la mucosa
orofaringea, los
ganglios linfáticos,
piel.
MANIFESTACIONES CLINICAS:
• Compromiso insidioso del estado general (fiebre,
pérdida de peso y astenia).
• Lesiones pulmonares (infiltrado moteado bilateral
y adenopatía hiliar) que provocan tos,
expectoración, disnea, hemoptisis, lesiones
mucosas, localizadas en boca y faringe, son ulcero
granulomatosas (estomatitis moriforme) provocan
dolor a la masticación y deglución, cuando se
localizan en encías dan lugar a gingivitis que afloja
los dientes.
• Por extensión las lesiones afectan la laringe y
traquea dando lugar a disfonía, en casos avanzados
hay destrucción del velo del paladar y la epiglotis,
en piel y ganglios linfáticos las lesiones son
similares a las descritas en la forma aguda

16. Otras localizaciones menos frecuentes son esófago,
estomago, páncreas, suprarrenales, huesos, articulaciones,
hígado y sistema nervioso central

17. FORMA RESIDUAL LATENTE POST
TRATAMIENTO
Comprende aquellos casos aparentemente
curados donde la enfermedad se mantiene
en estado latente:
Secuelas:
• Fibrosis.
• Calcificaciones.
• Nodulos pulmonares.
Es importante señalar que la PMC no cura totalmente,
permanece latente y puede reactivarse en el futuro en
función del estado inmunitario del huésped
Puede presentarse asociada a otras enfermedades
infecciosas y no infecciosa:
o 5-10% Tuberculosis.
o Hansen.
o SIDA.
o Leishmanosis.
o Enteroparasitosis.
o Sífilis.
o Chagas.
o Dermatofitosis.
o Candidiasis.
o Histoplasmosis.
o Criptococosis.
o Enfermedad de Hodgkin.
o Carcinomas.

18. Diagnostico.

19. Tratamiento.
P. brasiliensis es sensible a la mayoría de los
medicamentos antifúngicos incluidas las
sulfas:
La Anfotericina B
La combinación Sulfametoxazol-
Trimetoprim
Los derivados azólicos y triazólicos
(Ketoconazol e Itraconazol)
Dosis:
Itraconazol para adultos es de 200 mg/día en una sola
toma, en niños 5 a 10 mg/kg/día
Trimetoprim+Sulfametoxazol adultos 160/800 mg cada 12
horas, niños 8-10/40-50/mg/kg cada 12 horas
Ketoconazol adultos 400 mg diarios, niños 10 a 20
mg/kg/día
La Anfotericina B se administra vía endovenosa disuelta en
suero glucosado, la dosis es inicialmente de 0,25 mg/kg
con aumento progresivo hasta alcanzar 1 mg/kg, se
administra cada 2 a 3 días, 2 a 4 meses, la dosis total esta
relacionada con la respuesta clínica, pudiendo llegar de 2
a 3 gramos
En general, cualquiera sea la elección del
antifúngico, el tratamiento es largo, de 6 a
24 meses, el tiempo se basa en los criterios
de curación que son clínico, radiológico y
serológico