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Subido porJuan de Dios Díaz Rosales
Acalasia
La acalasia es una enfermedad caracterizada por la incapacidad del esfínter esofágico inferior para relajarse y la ausencia de peristalsis, lo que provoca síntomas como disfagia y regurgitación. Su diagnóstico se realiza mediante esofagograma, endoscopia y manometría esofágica, siendo esta última el estándar de oro. El tratamiento incluye opciones farmacológicas, terapias endoscópicas y quirúrgicas, con un enfoque en aliviar los síntomas y mejorar el vaciamiento esofágico.
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Acalasia
- 1. Acalasia Dr. Juan D.Díaz Servicio de Endoscopia Gastrointestinal Hospital General de Zona No. 35 Instituto Mexicano del Seguro Social
- 2. Anatomía • Tubo quemide 18-26 cm • 4 capas • Mucosa • Submucosa • Muscular • Adventicia • Origen en cricoides • Final en la crura diafragmática
- 3. Anatomía • Tercio superior– músculo estriado • Tercios inferiores – músculo liso • EEI SÍ es un engrosamiento muscular de 2-4 cm
- 4.
- 5. Definición • Khalasis (griego):“que no se relaja” • Incapacidad del esfínter esofágico inferior para relajarse y ausencia de peristalsis • Descrita en 1674 por Sir Thomas Willis, como vomito persistente, se documenta que se realizó una dilatación de la UEG con un hueso de ballena
- 6. Epidemiología y etiología •Incidencia de 1/100,000 hab • Prevalencia 10/100,000 hab • 30 – 60 años • H:M Genéticos Autoinmune Etiología Infeccioso
- 7. Patogénesis • Degeneración delas células ganglionares del plexo mientérico del cuerpo esofágico y del EEI • Inflamación crónica y pérdida de los neurotransmisores inhibitorios (oxido nítrico y péptido intestinal vasoactivo) con la perdida de balance entre inhibición y excitación • Actividad colinérgica sin oposición = relajación incompleta del EEI + aperistalsis esofágica
- 8. Signos y síntomas Síntoma% de pacientes Disfagia 82 – 100% Regurgitación 76 – 91% Pérdida de peso 35 – 91% Dolor torácico 25 – 64% Pirosis 27 – 42% Tos nocturna 37% Aspiración 8%
- 9. Eckardt Score Score DisfagiaRegurgitación Dolor retroesternal Pérdida de peso 0 Ninguna Ninguna Ninguna 0 1 Ocasional Ocasional Ocasional < 5 kg 2 Diario Diario Diario 5-10 kg 3 Con cada comida Con cada comida Con cada comida > 10 kg
- 10. Diagnóstico • Se deberásospechar en aquellos pacientes con disfagia a solidos y líquidos, regurgitación que no responde al tratamiento adecuado con IBP y puede o no tener pérdida de peso, así como dolor de pecho ocasional • Esofagograma • Endoscopia • Manometría esofágica (estándar de oro)
- 11. Diagnóstico diferencial • Pseudoacalasia •Adenocarcinoma gastroesofágico • Adenocarcinoma pancreático • Adenocarcinoma de mama • Adenocarcinoma de pulmón • Cáncer hepatocelular • Acalasia secundaria • Funduplicatura previa • Banda gástrica previa • Enfermedad de Chagas • Trypanosoma cruzi
- 13. Manometría esofágica • Relajacióndel EEI • Transmisión de onda peristáltica • Integral de la contracción distal
- 15. Manometría esofágica • Seobserva el trazo de una peristalsis normal esofágica
- 16. Ausencia de peristalsisPresurización panesofágica Acalasia espástica
- 17. Ausencia de peristalsisPresurizaciónpanesofágica Acalasia espástica
- 18. Esofagograma • Es fundamentalpara el diagnóstico • Es recomendado para valorar el vaciamiento esofágico, la morfología de la UEG • Se observa el signo clásico de pico de pajaro • Tambien nos sirve para ver el resultado del tratamiento
- 19. Ausencia de peristalsisPresurización panesofágica Acalasia espástica
- 20. Hallazgos endoscópicos • Laevaluación endoscópica es fundamental en todos los pacientes para descartar pseudoacalasia • Hallazgos • Desde un esófago “normal” • Hasta un megaesófago (esófago sigmoideo) • Esófago dilatado (sigmoideo) • Presencia de saliva, liquido, alimento • Ausencia de obstrucción intrínseca o extrínseca por tumor… • Ulceraciones, esofagitis • Infecciones por candida
- 21. Hallazgos endoscópicos • BiopsiasNO son recomendadas • La mucosa suele ser normal • Biopsias SÍ, cuando se sospeche de esofagitis eosinofílica • Puede haber una infiltración eosinofílica secundaria al proceso de inflamatorio que causa la perdida de las células ganglionares • Se observa un anillo en la UEG • Se observa una configuración en roseta en la retroflexión • Se debe poder vencer la UEG, sin embargo si esto NO es posible, se deberá descartar pseudoacalasia • Ultrasonido Endoscópico • TC / IRM
- 22.
- 24. Rosette-like pattern Jorunal ofGastroenterology 2009, DOI 10.1007/s00535-009-0179-7vc
- 25. A. Se observala infiltración de un tumor en los pliegues hacia la curvatura menor B. Pliegues desiguales en el EEI a la inspiración profunda (mismo paciente) Jorunal of Gastroenterology 2009, DOI 10.1007/s00535-009-0179-7vc
- 26. Tratamiento Farmacológico • Nitratos •Duración corta 30 minutos • Mejoría de la disfagia de 53 – 87% • Disminuye la presión el EEI en un 30-65% • Bloqueadores de los canales de calcio • El mas empleado es el nifedipino • Mejoría de los síntomas hasta un 75% • Disminuye la presión de la UEG de un 13 a 49% • Sildenafil • Inhidor de la fosfodiesterasa • Su utilidad clínico no es clara • Para aquellos pacientes que no desean o no pueden recibir tratamiento mas intervencionista • Tratamiento menos efectivo…
- 27. Tratamiento Farmacológico • Nifedipino(10-30 mg) • Máximo efecto a los 45 minutos de la ingesta • Se utiliza “sublingual” 30-45 minutos antes de la comida • Dinitrato de isosorbide (10 mg) • Sublingual 10-15 minutos antes de los alimentos • Cefalalgia, hipotensión, edema de MPs,
- 28. Terapia Endoscópica -Botox • Inyección de toxina botulínica • Inhibe la liberación de acetilcolina en las terminales presinápticas • 100 U distribuidas justo arriba de la unión EG en los 4 cuadrantes • Respuesta satisfactoria a 1 mes en el 75% de los pacientes • Respuesta satisfactoria a 1 año solo el 35 a 41 % de los pacientes • Dolor torácico en 16 a 25% • Mediastinitis y reacción alérgica • Reacción inflamatoria en plano muscular asociado a mayor tasa de complicaciones quirúrgica y dificultad para tratamiento subsecuente • NO ES DEFINITIVO • CON CADA APLICACIÓN, ES MENOS EFECTIVO
- 29. Terapia Endoscópica –Stents • Terapia alternativa y segura • Es temporal • Autoexpandible • Continua en mejoría World J Gastrointest Endosc v.7(1); 2015 Jan 16 PMC4295180
- 30. Terapia Endoscópica -Dilatación • Rigiflex (Boston Scientific) • 30, 35, 40 mm; 14 fr • Sedación y bajo fluoroscopia • Balón para acalasia (Cook) • 20, 35 mm; 16fr • Respuesta 68% a 1 año • Perforación 1.6% • ERGE 0-30% • Balón de poliuretano, se posiciona en el EEI y se inicia a 30 mm a una presión de 8-15 PSI por 15-60 segundos • Dilataciones subsecuentes a-3 semanas • Si el índice de Eckardt es < 3 = éxito
- 31. Terapia Endoscópica -Dilatación • Factores de riesgo para falla en el tratamiento • Edad < 40 años • Sexo masculino • Esófago muy dilatado • Pobre vaciamiento postdilatación
- 32. Terapia Endoscopica -POEM • Per Oral Esophageal Myotomy • Plano submucoso de un mínimo de 6 cm de largo del esófago y 2 cm bajo la UEG
- 33.
- 34. Terapia Quirúrgica • Miotomía+ plicatura • Excelentes resultados en 60-94% de los pacientes • Laparoscópica es la técnica de elección • Funduplicatura anterior (Dor) o posterior (Toupet) • Puede requerir terapia con IBP
- 36. Seguimiento • Objetivos deltratamiento • Alivio de los síntomas • Índice de Eckardt < 3 • Vaciamiento esofágico al esofagograma • No hay porque dar seguimiento en acalasia y riesgo de cáncer (carcinoma escamoso)… • Endoscopia de seguimiento cada 3 años, al cumplir 10-15 años del diagnóstico…
- 37. Seguimiento • Rango deéxito varia ante una terapia efectiva • Tipo II – Presurización panesofagica • Pronostico favorable 96 % • Tipo I – Aperistalsis completa • Pronostico favorable 81% • Tipo III – Contracciones espásticas distales • Pronostico favorable en 66%
- 38. Perlas en acalasia •La disfagia es un dato de alarma… • Ante una disfagia, se deberá dar un tratamiento empírico con IBP por 6-8 semanas, si la disfagia continua se garantiza una EGD • La disfagia es de predominio a líquidos • El estándar de oro en acalasia es la manometría de alta resolución
- 39. El fracaso essolo la oportunidad más inteligente de comenzar de nuevo… Henry Ford