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Trastornos del esófago

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Trastornos del esófago

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Trastornos del esófago

  1. 1. Trastornos del Esófago Dr. Alan Burgos P. Residente de Segundo año ORL y CCC
  2. 2. Anatomía  El esófago es un tubo neuromuscular revestida por mucosa que impulsa alimento desde la boca y la faringe hasta el estómago, minimizando al mismo tiempo el reflujo ácido y la bilis.  3 regiones de constricción natural El cricofaringeo Esfínter Esofágico Inferior Punto en que la aorta y bronquio principal izquierdo cruzan la parte anterior
  3. 3. Anatomía  Capas:  Capa externa muscular  Capa submucosa media  Capa mucosa interna Carece de una capa serosa, barrera anatómica a la propagación de infecciones y neoplasias. Es mas susceptible a las perforaciones y tiene menos integridad estructural para ayudar en la reparación o anastomosis quirúrgica. 1/3 superior del esófago es músculo estriado 2/3 inferiores del esófago son músculo liso
  4. 4. Anatomía vascular Sección Irrigación Arterial Drenaje Venoso Tercio Superior Tiroidea Inferior Inferior Tiroidea Tercio Medio Aorta Torácica Ácigos, Plexo venoso Tercio Inferior Gástrica Izq. Frénica Inf. Izq. Esofágica
  5. 5. Anatomía  El esófago es inervado por el nervio vago (parasimpático) y la cadena simpática.  El esófago cervical recibe inervación de los nervios laríngeos recurrentes.  En el mediastino superior, los nervios vagos se ramifican para formar un plexo esofágico.  Estas fibras se unen, formando dos troncos vagales: el vago anterior izquierdo y el vago posterior derecho
  6. 6. Fisiología Prevención de regurgitación Ventilación de materiales gaseosos del estomago Transporte de nutrientes durante la fase esofágica Peristalsis primaria: El esfínter esofágico superior (EES) se relaja, impulsa los alimentos hacia el esófago y el inicio de una onda peristáltica. A una velocidad aprox. De 5-10 cms/seg. Peristalsis secundaria: Elimina cualquier resto alimenticio y se inicia por la distensión esofágica o por reflujo gastroesofágico Pueden ocurrir contracciones no peristálticas terciarias espontáneamente o después de tragar.
  7. 7. Evaluación y Diagnóstico. Impulsa los alimentos y líquidos de la faringe al estómago Defiende la vía aérea Permite la capacidad de vomitar Ventila el gas gástrico FUNCIONES PRINCIPALES
  8. 8. Síntomas  Historia clínica completa sigue siendo lo más importante.  Pacientes con problemas de motilidad o lesiones obstructivas suelen referir disfagia.  Odinofagia, denota cambios inflamatorios de la mucosa esofágica.  El ardor de estómago y la regurgitación son los síntomas de reflujo.  Aunque es poco común, hematemesis y melena puede indicar un trastorno esofágico grave.
  9. 9. Laboratoriales  Generalmente de un valor limitado en la evaluación de trastornos esofágicos, aunque son útiles de vez en cuando.  La anemia por deficiencia de hierro puede estar asociada con malignidad o síndrome de Plummer-Vinson.  Estudios inmunológicos apropiados están indicadas cuando se sospecha de enfermedad vascular del colágeno.  Urea en sangre elevada puede indicar sangrado oculto de esófago.
  10. 10. Imagenología  El trago de bario sigue siendo una de las herramientas más útiles
  11. 11. Imagenología  Radiografía  Tomografía (TC) en la evaluación de las neoplasias y compresión extrínseca que afectan al esófago.  Resonancia magnética (MRI) en la enfermedad de esófago ha sido objeto de investigación en curso.
  12. 12. Manometría esofágica.  En la evaluación de los trastornos de la motilidad esofágica.  Un catéter estrecho se introduce en el esófago que puede ser usado para tomar mediciones de presión en varios puntos a lo largo de su longitud.  Un rastreo manométrico demuestra la amplitud y la velocidad de la onda peristáltica, así como la contracción y relajación del EES y EEI.
  13. 13. Monitoreo del pH  Monitoreo del pH de veinticuatro horas, para valorar Reflujo.  Un electrodo de pH se introduce a través de la nariz y se coloca 5 cm por encima del EEI. El reflujo se define por disminución del pH a menos de 4.  El tiempo total de reflujo debe ser menos de 1 hora durante un período de 24 horas.  Monitores con múltiples sensores se han utilizado para reflujo laringofaríngeo (RLF).
  14. 14. Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico  Fenómeno normal experimentado por la mayoría de la gente de manera intermitente.  61 millones de estadounidenses o el 44% de la población adulta de los EE.UU., ha experimentado acidez estomacal al menos una vez al mes.  ERGE se refiere a los síntomas crónicos o daño a la mucosa producido por el reflujo anormal del contenido gástrico hacia el esófago. El daño de la mucosa no es el resultado de la sobreproducción de ácido por el estómago; más bien, es el resultado de defensa esofágica deteriorada contra el contacto pepsina-ácido con el epitelio esofágico.
  15. 15. Sintomas  Pirosis, regurgitación o ambos, especialmente después de las comidas grandes o grasas.  Generalmente se presentan después de las comidas y pueden durar 20 minutos a 2 horas  Disfagia lentamente progresiva para sólidos sugiere el desarrollo de una estenosis péptica, mientras que la disfagia para líquidos y sólidos sugiere un trastorno de la motilidad relacionado a ERGE.
  16. 16. Tratamiento  Modificaciones de estilo de vida es el componente más importante de la terapia inicial.  Dormir sobre el lado izquierdo  Elevar la cabecera de la cama con bloques  Evitar comidas tardías o la posición reclinada menos de 3 horas después de las comidas  Comer comidas más pequeñas y comer lentamente  Evitar las comidas ricas en grasas  Minimizar el uso de antiinflamatorios no esteroideos  Uso de ropa holgada  Dejar de fumar  Pérdida de peso  Restringir el consumo de alcohol, menta, café y chocolate.
  17. 17. Tratamiento  El tratamiento farmacológico de la ERGE incluye el uso de antagonistas de los receptores de histamina-2 (ARH2) y los inhibidores de la bomba de protones (IBP).  ARH2 suprime inmediatamente la producción de ácido y son útiles para ERGE leve y ERGE nocturno. La curación de la esofagitis máxima fue de 60% a 80%, visto en terapia post 12 semanas.  Los IBP son superiores a los ARH2, con la curación esofagitis entre el 71% y el 96% de los pacientes atendidos en 8 semanas.
  18. 18. Evaluación  Las pruebas de diagnóstico deben limitarse a pacientes con síntomas persistentes a pesar del tratamiento empírico o pacientes con complicaciones asociadas.  PHmetría de 24 horas ambulatoria, es la prueba de diagnóstico estándar de oro  Trago de barrio es el mejor estudio de diagnóstico inicial para pacientes con disfagia y síntomas de reflujo  Esofagoscopia es útil en la evaluación de la lesión de la mucosa y es el método preferido para la identificación de la esofagitis o esófago de Barrett.
  19. 19. Reflujo laringofaringeo  Reflujo extraesofágico, laringitis por reflujo y laringitis posterior  Presente en 4% a 10% de los pacientes con ERGE. Sintomas: Tos crónica Carraspeo frecuente, Ronquera Disfonía y dolor de garganta Malestar faringeo Globus faringeo Hallazgos físicos : Edema laríngeo posterior y eritema. Úlceras de contacto Edema de Reinke Granulomas laríngeos y estenosis subglótica son condiciones asociadas.
  20. 20. Diferencias entre RLF y ERGE ERGE RLF SINTOMAS Pirosis Disfonía Regurgitación Ronquera Dolor retroesternal Aclaramiento faríngeo excesivo Disfagia Globus Síntomas Nocturnos Síntomas matutinos SIGNOS Esofagitis Edema interaritenoideo Hernia Hiatal Empedrado Faríngeo Esófago de Barret (Severo) Polipos,nódulos y Ulceras de cuerdas vocales TRATAMIENTO Terapia conservadora inicial Tratamiento agresivo IBP 1 vez al día IBP 2 veces por día Tratamiento por varios meses Tratamiento mínimo 6 meses
  21. 21.  RLF puede ser diagnosticado por la historia y la laringoscopia flexible.  Monitoreo de pH de doble sonda (simultánea faríngea y esofágica) cuando el diagnóstico está en duda.  Los IBP son el tratamiento inicial para LPR. La terapia para LPR tiene que ser de una mayor duración y frecuencia que para los pacientes con ERGE. A excepción de los pacientes con síntomas leves, LPR usualmente se trata con dos veces al día la dosificación de los IBP por una duración mínima de 6 meses. Terapias quirúrgicas pueden ser beneficiosos para los casos graves.
  22. 22. Trastornos de la motilidad  Trastornos de motilidad esofágica conduce a disfagia no explicada por estenosis o inflamación del esófago o dolor torácico no cardiaco recurrente.  Manometría es muy útil en estos casos Clasificación:  Inadecuada relajación EES (acalasia, trastornos atípicos)  Contracción descoordinada (espasmo esofágico difuso)  Hipercontracción (esófago en cascanueces)  Hipocontracción (esclerosis sistémica progresiva, la motilidad esofágica ineficaz).
  23. 23. Acalasia  Término griego que significa no se relaja.  Trastorno neuromuscular degenerativo con la pérdida preferente de las células ganglionares inhibidoras del plexo Auerbach responsables de la relajación del músculo liso. Cuadro clínico: Afecta a mujeres y Hombres por igual Mas común 30-70 años Disfagia lentamente progresiva, intermitente asociada con dolor en pecho o epigástrico. Regurgitación, tos, aspiración, neumonitis y absceso pulmonar
  24. 24. Fisiopatologia  Obstrucción funcional causada por la no relajación del EEI ç  Hipertrofia de las fibras musculares lisas en los 2/3 inferiores del esófago.  A medida que la enfermedad avanza, las contracciones se vuelven asíncronicas y no peristálticas.  En etapas avanzadas, el músculo se vuelve fibrótico y atrófico. Retención alimentaria crónica y el estancamiento.
  25. 25. Hallazgos radiológicos  Pico de pájaro  Distención esofágica  Aperistalsis  Falla de relajación del EEI  Retención de bario
  26. 26. Manometria:  Presión del EEI mayor 8mmHg por arriba de la presión gástrica  Aperistalsis Esofagoscopia:  Detectar la presencia y severidad de retención de alimentos  Determinar la obstrucción de naturaleza funcional  Excluir evidencia de malignidad
  27. 27. Tratamiento  Comidas pequeñas y usar líquidos continuamente para deglutir los alimentos ingeridos.  Pacientes con disfagia leve a moderada son tratados farmacológicamente con bloqueadores de canales de calcio y nitratos de acción prolongada utilizados para disminuir la presión en el EEI.  Dilataciones neumáticas han fallado y que la dilatación representa mayor riesgo=Cirugia  Alrededor del 10% al 15% de los pacientes eventualmente requieren tratamiento quirúrgico, que consiste en una miotomía de Heller abierta o endoscópica.
  28. 28. Espasmo Difuso Esofágico  Poco común, Representa 3% a 5% de los pacientes sometidos a las pruebas de la motilidad para la disfagia.  Se caracteriza por disfagia recurrente y dolor en el pecho  Comúnmente en mayores de 50 años de edad.  Síntomas son intermitentes y varían en severidad.  Disfagia puede ser tan severa para líquidos como para sólidos.  La exacerbación de los síntomas con estrés emocional también es común.  A diferencia de la acalasia, hay relajación normal del EEI durante la deglución.
  29. 29. Manometria: Contracciones simultaneas del 20% o mas en la parte distal del esófago con peristalsis normal Relajación normal del EEI Endoscopia: Documentación de las contracciones musculares no propulsivas Esofagitis por reflujo Estenosis
  30. 30. Tratamiento  Aclarar a paciente que dolor no es de origen cardiaco.  El reflujo se debe tratar agresivamente.  Espasmos musculares severos con nitratos de acción prolongada, bloqueadores de canales de calcio, o anticolinérgicos  Eliminación total de los síntomas rara vez se logra.  La cirugía se reserva para las personas con dolor de pecho recurrente grave, disfagia incapacitante o divertículos.  Miotomía transtorácica es el procedimiento de elección  La toxina botulínica ayuda a algunos pacientes con retrasos documentados en el vaciamiento esofágico.
  31. 31. Esófago de cascanueces  Síndrome poco común que puede causar dolor torácico no cardíaco grave, disfagia , o ambos.  A diferencia de EED , que se caracteriza por contracciones no coordinadas de presión normal , EC se define como hipercontracción de esófago , con presiones de contracción esofágicas distales superiores a dos desviaciones estándar de la media o 180 mm de Hg en la manometría .  La causa de EC es desconocida, pero se recomienda el tratamiento empírico de reflujo ácido , con más del 76 % de los pacientes con mejoría de los síntomas
  32. 32. Esclerosis sistémica progresiva (esclerodermia)  Enfermedad vascular del colágeno generalizada en la que el 80% de los pacientes eventualmente desarrollan síntomas esofágicos.  Los defectos en la angiogénesis conducen a fibrosis sistémica y obliteración vascular del músculo liso = Debilidad muscular progesiva=Hipocontraccion esofágica.  Manometría:  Peristaltismo disminuido  Presiones en reposo del EEI y de los 2/3 distales del esófago disminuidos
  33. 33.  Cuadro clínico:  Datos de reflujo (Por disminución del tono del EEI)  Disfagia  Esofagitis por reflujo Hallazgos radiográficos: Tratamiento:  Esófago dilatado No específico  EEI de tonalidad normal Dirigido hacia el reflujo
  34. 34. Disfunción cricofaríngea Primaria •Disfunción específicamente asociado con el M. cricofaríngeo •Polimiositis, distrofia muscular, hipotiroidismo, miositis,idiopático Secundaria •Enfermedad neurológica sistémica •EVC, esclerosis lateral amiotrófica, parkinsonismo, y neuropatía diabética. Fisiopatología: Falta de coordinación entre la contracción faringea y la relajación del cricofaringeo
  35. 35.  RLF es la causa más probable de la disfunción cricofaríngea como consecuencia del aumento de presiones posiblemente de reflejos neuromediados de exposición ácida crónica. Síntomas  Sensación de comida atorada en el nivel del tercio inferior del cuello  Los pacientes a menudo apuntan a su región cricoides y también pueden quejarse de pirosis, asfixia y odinofagia.
  36. 36.  Diagnostico  Trago de bario  Barra cricofaríngea con obstrucción parcial transitoria  Tratamiento  Generalmente es refractario al tratamiento  Se ha intentado con relajantes musculares  Tratamiento Vs reflujo  Toxina botulínica  Miotomia del cricofaringeo 75% de los pacientes tienen resolución de los síntomas
  37. 37. Divertículo Es una bolsa o saco creado por herniación de la capa mucosa a través de la pared muscular. Clasificación: Divertículo verdadero: Todas las capas de la pared del esófago estan dentro del diverículo Localización: Faringoesofágico Esófago medio Epifrénicos Divertículos por pulsión: Asociados con presión intraluminal asociada Pseudodivertículo: Solo la capa mucosa y submucosa Divertículos por tracción: Surgen de un tiron extraluminal de sitios de inflamación o fibrosis
  38. 38. Divertículo de Zenker  Pseudodivertículo faringoesofágico del tipo pulsión.  Hernia a través de un área débil entre las fibras constrictor faríngeo inferior y el músculo cricofaríngeo. (Dehiscencia del triángulo de Killian)  Etiologías probables: aumento de la presión intraluminal, aumento del tono cricofaríngeo y falta de coordinación del EES por contracción y relajación. También pueden ser el resultado de reflujo crónico.  Mayor frecuencia en la sexta y la novena década de la vida.  Hombres mas común
  39. 39.  Historia de disfagia de larga evolución con un comienzo insidioso es típico.  Crecimiento puede aumentar la disfagia y producir síntomas de obstrucción.  Exploración física: Normal por lo común. compresión manual del cuello puede provocar una sensación de gorgoteo o crepitación en algunos pacientes. Diagnostico:  Trago de bario. Se ve el divertículo entre la columna vertebral y esófago
  40. 40. Tratamiento  Divertículos pequeños asintomáticos no requieren intervención.  Manejo endoscópico se ha convertido en el pilar fundamental para el tratamiento quirúrgico.  Abordaje abierto transcervical y Miotomia del cricofaringeo (divertículos < 2cm).
  41. 41. Condiciones inflamatorias e infecciosas Agentes físicos Agentes químicos Agentes infecciosos Causa mas común: ERGE Infecciosa: Candida A.
  42. 42. Candidiasis  Candida albicans es el organismo más común que infecta el esófago.  Disfagia y odinofagia  Descartar infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)  Tratamiento tópico (nistatina) y agentes orales (fluconazol, ketoconazol)  Fluconazol intravenoso o anfotericina B en el huésped inmunodeprimido.
  43. 43. Otras causas de esofagitis  Esofagitis herpética  CMV  Radiación  Medicamentos: tetraciclina, doxiciclina, quinidina, y potasio  Ulceración localizada en la mitad del esófago es el hallazgo más común
  44. 44. Carcinoma esofágico  Representa el 1% de los nuevos cánceres  13 000 muertes cada año  El adenocarcinoma es el cáncer de crecimiento mas rápido  Actualmente representa mas del 50% de los casos  Mas frecuente en hombres –mujeres 7:1  Entre la 6ª y 7ª década de la vida  Adenocarcinoma se desarrolla en el 15% con esófago de Barret Factores etiológicos: Tabaco Alcohol Reflujo Ingestión crónica de alimentos calientes VPH
  45. 45.  Manifestaciones clínicas:  Disfagia no dolorosa (de inicio a solidos y posterior a líquidos)  Pérdida de peso Signos: -Anemia -Hemorragia -Neumonía por aspiración -Dolor epigástrico -Parálisis de cuerdas vocales -Adenopatía cervical
  46. 46. Evaluación:  Historia clínica  Hemograma completo  Esofagogastroduodecoscopia  Trago de bario  TC de tórax y abdomen
  47. 47. Tratamiento  Cánceres operables (estadios I a III)  Cáncer inoperable (estadio IV) quimioterapia / radioterapia concurrente curativo o cuidados de apoyo (tratamiento paliativo).  Para los cánceres locorregional (Etapa I a III), se recomienda un manejo multidisciplinario, en especial para los pacientes con enfermedad celíacos-positivo.  Históricamente, la esofagectomía se recomienda como una técnica para la paliación, pero ha sido sustituido por métodos menos invasivos de mejora de la tecnología. Ahora se utilizan técnicas endoscópicas con stents, rayos láser, la terapia fotodinámica y la radioterapia paliativa.

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