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1. HISTORIA CLINICA
Nombre matricula
Darlin J. Collado 2.11.6202
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I. DATOS DE IDENTIFICACION
Nombre completo: Bladimir Duran Gonzales Mena
Documento de identificación: No quiso dar cedula
Edad: 32 años
Género: Masculino
Raza: Mestizo
Estado civil: Casado
Religión: Católica (no profesada) Nacionalidad: Dominicano
Procedente: Santo Domingo
Residente: Los Mameyes
Dirección: Calle15 No. Edificio28A-42
Teléfono: 809.658.9180
Ocupación: Taxista
Escolaridad: Básica Primaria (2do grado)
Régimen de seguridad social en salud: Subsidiado
Entidad: SENASA
Remisión: Clínica Familiar Los mameyes
Iniciativa para la consulta: Consulta
Fuente de información: Paciente y mi madre Credibilidad: 99%
Vía de ingreso: Urgencias, Clínica familiar de los mameyes
Fecha de ingreso: 26 de mayo de 2018

2. Lugar de realización de la historia clínica: Casa del paciente
Fecha y hora de realización de historia clínica:
30 de mayo de 2018, 02:00 pm
II. MOTIVO DE CONSULTA “Consulta general”
III. ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente que consulta por cuadro clínico de aproximadamente 2 una semana de evolución
caracterizado por dolor tipo punzante, localizado en región lateral del ojo derecho, de
aparición insidiosa, intensidad 7/10, irradiado, que se exacerba con los esfuerzos y que se
atenúa con posiciones y medicamentos. Ocasionalmente, acompañado de maros y náuseas;
motivo por el cual fue llevado a consulta, y de allí fue remitido a la Clínica Familiar De Los
mameyes para estudio y manejo De traumatismo craneocefalicos, el cual fue tratado hace dos
semanas.
IV. ANTECEDENTES PERSONALES
-Patológicos:
*Prenatales: no recuerda
* Perinatales: no recuerda
*Postnatales: ninguno de importancia
*Infancia: Varicela (9 años)
*Adulto: Hipertensión Arterial (hace 4 meses); Síndrome Coronario Agudo, tipo angina
inestable.
Niega diabetes mellitus, hipertiroidismo, hipotiroidismo, artritis, cirrosis, asma, entre otras.
-Quirúrgicos: apendicitis (17años)
-Hospitalizaciones: Cuatro veces, por apendicitis.
-Traumatismos: craneocefalicos
-Transfusiones: ninguna
-Inmunizaciones: esquema de vacunación incompleto.
-Intoxicaciones: alcohol, tabaco, y algunos fármacos.
-Alérgicos: Niega alergias a animales como el perro, gato, pájaros, entre otros; a alimentos
como la piña, el cerdo, las carnes rojas; y a medicamentos como el ASA, ibuprofeno, penicilina.
-Medicamentos: antinflamatorio Enantiu 25 mg, celeco 50mg, entre otros.
ANTECEDENTES FAMILIARES
Padre (vive) hipertenso (hace 20 años) y con hiperplasia prostática.
Madre (vive) hipertensa (hace 4 años)

3. ANTECEDENTES PSICOSOCIALES
-Hábitos Alimenticios: Refiere alta ingesta de lípidos y alimentos salados, hasta hace 2 años
aproximadamente; actualmente comenta seguir una dieta baja en grasas, harinas y sal.
Cigarrillo: fumó desde los 12 años de edad, aproximadamente 2 paquetes diarios, hasta hace 4
años aproximadamente.
Alcohol: ocasionalmente desde los 14 años. Actualmente no consume.
Drogas: niega consumir y /o haber consumido drogas psicoactivas.
Café: refiere tomar café ocasionalmente.
-Estilo de vida: el paciente es una persona amable y colaborador, le agrada ver televisión y
departir con sus familiares.
V. REVISION POR SISTEMAS
Síntomas generales: Refiere cansancio, Niega debilidad generalizada,
Piel: refiere cicatrices a nivel torácico por lesión hace un mes por accidente de tránsito.
Sistema Neurosensorial:
Ojos: refiere disminución de la agudeza visual para visión cercana, inflamación peri orbitaria.
Oídos: refiere escuchar bien sonidos de alta y baja intensidad.
Nariz: refiere gozar de una buena agudeza olfatoria.
Boca: Niega xerostomía, tialismo, macroglosia, microglosia, glosodinia, lengua saburral, aftas,
caries, queilitis, gingivodinia, gingivorragia, halitosis, odinofagia, disfagia.
Sistema cardiovascular: sistema optimo
Sistema respiratorio: Refiere tos seca, ocasional, de predominio nocturno. Niega disnea
inspiratoria.
Sistema gastrointestinal: Niega anorexia, distensión abdominal, pirosis, vómito, náuseas,
diarrea, tenesmo, prurito anal, nódulos perianales, eructos, halitosis, hematemesis,
melanemesis, hiperperistaltismo, pujo, polifagia, acoria, pica, anorexia, malacia, epigastralgia,
acidismo, rumiacion, sitofobia, proctalgia, hematoquexia, melenas, encoprexis, ictericia, prurito
generalizado.
Sistema urinario: Niega poliaquiuria, disuria, nicturia, coluria, estranguria, poliuria, anuria,
hematuria, tenesmo vesical, dolor, pujo, incontinencia urinaria, cambios en el color y el olor de
la orina, dificultad para la micción.
Sistema reproductor: Niega masas en pene, testículos, alteraciones en implantación del vello
púbico, irritación a nivel genital, dolor genital, prurito genital, secreción uretral, tumefacción,
sensación de peso.
Sistema músculo-esquelético: refiere no presentar anormalidades en la marcha. Niega
mialgias, artralgias, crujido articular, disfonía, hipertonía muscular, modulaciones o masas
óseas y /o musculares, diástasis, lumbago.

4. Sistema endocrino: Niega pérdida del vello, infertilidad, piel seca, irritabilidad, perturbaciones
mentales, bocio, exoftalmos, piel fría, intolerancia al frío o al calor, edema duro,
melanodermia, hirsutismo, giba de búfalo, estrías violáceas cutáneas, dolor óseo, poliuria,
letargia, entumecimiento peri bucal, desarrollo sexual precoz o tardío, cambios en la libido,
cambios en la entonación de la voz. Sistema nervioso: Niega parestesias, irritabilidad,
insomnio, temblor, convulsiones, tics nerviosos, somnolencia, disestesias, alteraciones en el
estado de ánimo, convulsiones, lipotimias, desmayos.
VI. EXAMEN FISICO
Descripción general: Paciente consciente, alerta, orientado en tiempo, espacio y persona, cuya
edad aparente concuerda con la edad cronológica; en posición decúbito dorsal, biotipo
constitucional normo líneo, con alteración en el estado músculo nutricional por pérdida de
peso, con lenguaje coherente y fluido, fascia compuesta, ropa limpia y fresca, sin emisión de
olores desagradables y con presencia traumatismo craneocefalicos.
Signos vitales:
TA: 120/80 mmHg
Pulso Radial: Derecho: 80 pulsaciones / minuto
Izquierdo: 76 pulsaciones / minuto
Piel: A la inspección, piel de color morena, hidratada, se notan líneas de acentuación facial. Se
aprecian lesiones cutáneas; a nivel de la región superior del tórax, en número de nueve, y
atrofia fisiología de la piel con pérdida de la humectación normal. Cabello con buena
implantación.
Cabeza y cuello: A la inspección se observa traumatismo craneocefalicos, con lesiones en
piel y cuero cabelludo, cabello opaco y abundante, con canicie y sin signos de alopecia. A
la inspección del cuello, se observa simetría, forma cilíndrica.
VII. IMPRESIÓN DIAGNOSTICA
Traumatismo craneocefalicos