PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

1. FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
PROGRAMA DE SEGUNDA ESPECIALIDAD EN ENFERMERÍA
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA
DATOS SIGNIFICATIVOS QUE OBSERVA EN LA PERSONA USUARIA:
1. Paciente con despierto (5), apertura ocular al dolor (2), localiza el dolor (5)
glasglow 12/15
5. Tac de tórax , evidencia compromiso de 60%
2. CBN a 5 litros por minuto FIO2: 40% , saturando 88%, mal patrón ventilatorio, tiraje
intercostal, disbalance toracoabdominal, con cuadro de tos, dolor de garganta.
6. Resultado de glucosa =201 mmol/dl, urea = 45 y Creatinina =70. Al control T =
38.5c.
3. Aga y electrolitos PH=7.30, PO2 = 58 mmhg, Pco2= 55 mmhg, HcO3Na= 24 mmhg,
PAFI: 145 mmhg
7.
4. Taquicardia sostenida FC = 144x’, Fc = 125 x ‘, PArterial 90/50mmhg. 8.
ESPECIALIDAD SERVICIO CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERÍA (NOC)
ENFERMERIA UCI
CRITERIO DE
RESULTADO
(S)
INDICADOR (ES) ESCALA (S) DE MEDICIÓN
PUNTUACIÓN DIANA
EVALUACIÓN
EN LA
VALORA
CIÓN
AUMENTAR/
MANTENER /
DISMINUIR
DOMINIO: DOMINIO 3 Estado
respiratorio:
ventilación
SPO2: 88%
FC = 144x’
Tac de tórax 60%
compromiso
Disbalance
toracoabdominal
1 Muy comprometido 2
2
3
2
Aumentar
Disminuir
Disminuir
Disminuir
Spo2 > 95 %
Fc : 60-100 X
Disminuir
compromiso
Disminuir
dislance
toracoabdominal
CLASE: CLASE 4 FUNCION
RESPIRATORIA
2 Gravemente comprometido
CODIGO DX: 00030 3 Moderadamente comprometido
DIAGNÓSTICO : Deterioro del
intercambio
gaseoso
4 Levemente comprometido
5 No comprometido
RELACIONADO
CON:
 Cambios en la
membrana
alveolocapilar.
 Desequilibrio en
la relación
ventilación/perf
usión.
Estado
respiratorio:
intercambio
gaseoso
PH=7.30
PO2 = 58 mmhg
Pco2= 55 mmhg,
PAFI: 145 mmhg
1 Muy comprometido 3
2
2
3
Aumentar
Aumentar
Disminuir
Aumentar
Ph: 7.35-7.45
Pao2: 80-100
Pco2:35-55
Pafi: > 145
2 Gravemente comprometido
3 Moderadamente comprometido

2. EVIDENCIADO
POR:
Mal patrón
ventilatorio, tiraje
intercostal
Aga y electrolitos:
anormales
4 Levemente comprometido
5 No comprometido
COMPLICACIÓN POTENCIAL Septicemia

3. CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC)
INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA
APOYO A LA VENTILACIÓN- 3390 MANEJO DE ÁCIDO-BASE: ACIDOSIS RESPIRATORIA-1913
ACTIVIDADES DE ENFERMERÍA FUNDAMENTACIÓN ACTIVIDADES DE ENFERMERÍA FUNDAMENTACIÓN
Mantener una vía aérea permeable Controlar los niveles de ABG por si hay
disminución del pH
si procede
Colocar al paciente de forma tal que se facilite la
concordancia ventilación/perfusión
Si procede Controlar los factores determinantes del aporte
de oxígeno tisular
niveles de PaO2, SaO2 y
hemoglobina, y gasto cardíaco
Monitorizar los efectos del cambio de posición en
la oxigenación
niveles de gases de la sangre
arterial o capilar, SaO2, SvO2,
CO2 corriente final, Qsp/Qt, A-
aDO2
Observar si hay síntomas de insuficiencia
respiratoria
niveles de PaO2 bajos y SaO2
elevados y fatiga muscular
respiratoria
Controlar el patrón respiratorio
Controlar el trabajo de respiración ritmo respiratorio, ritmo
cardíaco, uso de músculos
accesorios y diaforesis
INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA
MONITORIZACIÓN RESPIRATORIA- 3350
ACTIVIDADES DE ENFERMERÍA FUNDAMENTACIÓN ACTIVIDADES DE ENFERMERÍA FUNDAMENTACIÓN
Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo
de las respiraciones
Monitoreo constante
Anotar el movimiento torácico Mirando la simetría, utilización de
músculos accesorios y
retracciones de músculos
intercostales y supraclaviculares
Observar si hay fatiga muscular diafragmática Movimiento paradójico
Auscultar los sonidos respiratorios, anotando las
áreas
Disminución/ ausencia de
ventilación y presencia de
sonidos adventicios