1. II CICLO- ESPECIALIZACION EN ENFERMERIA EN CUIDADOS INTENSIVOS
GRUPO N° 4
Caldas Marina
Mendoza Katerin
Solorzano Cinthia
Mejía Ronald
CASO CLINICO
Paciente sexo masculino 65 años, Peso 95kg, Talla 165cm, con dx. SDRA,
CFV: PA: con Línea arterial: 89/51 (63) mmHg, FC: 120X´, Sat O2 90%, T° 38.2
VM: Programación: Modo A/C (P) PC= 20, PEEP 15, FR 15, FiO2 = 70%
EXAMEN FÍSICO:
RASS -4, pupilas isocóricas, SNG pasando osmolite a 30cc/H, TET #9 fijado en
21, uso de músculos accesorios, diaforético, a la auscultación, ruidos roncantes
en bases y disminuido en ápices, a la aspiración de secreciones purulentas regular
cantidad, abdomen blando depresible, globuloso, RHA disminuidos, con sonda
Foley orina colúrica 300cc en 24 hrs, LPP II° sacro y talones.
PAFI 107, pH= 7.19, PaO2 75, PCO2= 25, HCO3 12, Na 130, Cl 100, K 3.15
CVC 3 lúmenes con infusión de Midazolam a 15cc/hr, Fentanilo 15cc/hr,
Vecuronio a 10cc/hr, NA 15cc/hr,
Registro del monitoreo del VM: FR 28, VT 250, P. Pico: 42.
LABORATORIO:
Na 155
K 5.9
UREA: 120
CREATININA: 3.2
DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA:
Desequilibrio de volumen de líquidos r/c alteración de los mecanismos reguladores e/p
disminución del débito urinario, orina colúrica 300cc en 24 hrs, Na 130, K 3.15
Alteración de la perfusión tisular renal r/c acumulo de sustancias nitrogenadas e/p
urea: 120, creatinina: 3.2, orina colúrica 300cc en 24 Hs, Na 130, K 3.15
Disminución del gasto cardíaco r/c post carga alterada e/p 89/51 (63) mmHg, FC:
120X, orina colúrica 300cc en 24 Hs
Despeje ineficaz de vías respiratorias (00031) r/c cuerpo extraño en vía aérea, moco
excesivo y retención de secreciones e/p, ruidos roncantes en bases y disminuido en
ápices, secreciones purulentas regular cantidad
Intercambio de gases deteriorado (00030) r/c desequilibrio ventilación/perfusión e/p
PAFI 107, pH= 7.19, PaO2 75, PCO2= 25, HCO3 12, FiO2 = 70%
Riesgo de aspiración (00039) r/c alimentación enteral, intubación, secreciones
Hipertermia (00007) r/c aumento de la tasa metabólica e/p hipotensión (89/51 (63)
mmHg), taquicardia (FC: 120X), taquipnea (FR 28x’).
2. II CICLO- ESPECIALIZACION EN ENFERMERIA EN CUIDADOS INTENSIVOS
Lesión por presión en adultos (00312) r/c personas con índice de masa corporal por
encima del rango normal para la edad y el sexo, adulto mayor e/p Peso 95kg, Talla
165cm, LPP II° sacro y talones.
3. II CICLO- ESPECIALIZACION EN ENFERMERIA EN CUIDADOS INTENSIVOS
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA
DX MEDICO: SDRA
1
.
Na 130 mmol/L, K 3.15 mmol/L
5.
2
.
orina colúrica 300cc en 24 Hs 6.
3
.
urea: 120 mg/dl, creatinina: 3.2 mg/dl 7.
4
.
8.
ESPECIALIDAD SERVICIO CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERÍA (NOC)
UCI
CRITERIO DE
RESULTADO (S)
INDICADOR
(ES)
ESCALA (S) DE MEDICIÓN
PUNTUACIÓN DIANA
EVALU
ACIÓN
EN LA
VALORACIÓ
N
AUMENTAR/
MANTENER /
DISMINUIR
DOMINIO: 2 NUTRICION
Equilibrio
hídrico (0601)
Sodio
Potasio
Urea
Creatinina
Cantidad de
orina
P. A.
PAM
Peso corporal
1 Gravemente Comprometido 4
3
2
2
1
2
2
2
5
5
5
5
5
5
5
3
Mante
ner
valores
entre:
Na=13
5-145
mmol/
L
K=3.5-
4.5
mmol/
L
Urea=
10-40
mh/dl
C=0.6-
1.3
mg/dl
PA=90
/60 -
130/8
5mmH
g
CLASE:5 HIDRATACION 2 Sustancialmente Comprometido
CODIGO DX: 00025 3 Moderadamente Comprometido
DIAGNÓSTICO:
Desequilibrio de volumen de
líquidos
4 Levemente Comprometido
5
No Comprometido
RELACIONADO
CON: alteración de los
mecanismos reguladores
1 Gravemente Comprometido
2
Sustancialmente Comprometido
EVIDENCIADO
POR:
disminución del débito
urinario, orina colúrica
300cc en 24 Hs, Na 155, K
5.9, UREA: 120,
CREATININA: 3.2, Peso
95kg, : 89/51 (63) mmHg,
FC: 120x’, FR: 28x’
3 Moderadamente Comprometido
4 Levemente Comprometido
5
No Comprometido
4. II CICLO- ESPECIALIZACION EN ENFERMERIA EN CUIDADOS INTENSIVOS
PAM
>=65
mmHg
Peso=6
0-67kg
COMPLICACIÓN POTENCIAL
5. II CICLO- ESPECIALIZACION EN ENFERMERIA EN CUIDADOS INTENSIVOS
CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC)
INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA
MONITORIZACION DE LIQUIDOS MANEJO DE ELECTROLITOS
ACTIVIDADES DE ENFERMERÍA ACTIVIDADES DE ENFERMERÍA
Vigilar presión sanguínea, frecuencia cardiaca y estado de respiración. Vigilar signos vitales.
Vigilar parámetros hemodinámicos invasivos.
Valorar mucosas bucales, la esclerótica y la piel por si hubiera indici
alteración de líquidos y del equilibrio de electrolitos.
Identificar posibles factores de riesgo de desequilibrio de líquidos. Observar si los niveles de electrolitos en suero son normales.
Observar las mucosas, turgencia de la piel y sed. Controlar los valores de laboratorio relevantes para el equilibrio de líquid
Observar si las venas del cuello están distendidas, si hay crepitación pulmonar,
edema periférico y ganancia de peso.
Vigilar los resultados de laboratorio relevantes en la retención de líquidos
Observar color, cantidad y gravedad especifica de la orina.
Monitorizar estado hemodinámico incluyendo PVC, PAM, PAP
disponibilidad.
Comprobar los niveles de electrolitos en suero y orina. Observar si hay signos y síntomas de retención de líquidos.
Llevar un control preciso de ingresos y egresos. Llevar un registro preciso de ingestas y eliminaciones. BHE
Valorar niveles de albumina y proteína total en suero.
Consultar con el medico si los signos y síntomas del desequilibrio de líq
y/o electrolitos persisten o empeoran.
Restringir y repartir la ingesta de líquidos. Preparar al paciente para diálisis, cuando sea preciso.
Mantener nivel de flujo intravenoso prescrito.
6. II CICLO- ESPECIALIZACION EN ENFERMERIA EN CUIDADOS INTENSIVOS
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA
DX MEDICO: SDRA
1
.
Na 130 mmol/L, K 3.15 mmol/L
5.
2
.
orina colúrica 300cc en 24 Hs 6.
3
.
urea: 120 mg/dl, creatinina: 3.2 mg/dl 7.
4
.
89/51 (63) mmHg, FR=28x’, FC=120x’ 8.
ESPECIALIDAD SERVICIO CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERÍA (NOC)
UCI
CRITERIO DE
RESULTADO (S)
INDICADOR
(ES)
ESCALA (S) DE MEDICIÓN
PUNTUACIÓN DIANA
EVALUACIÓN
EN LA
VALORACIÓ
N
AUMENTAR/
MANTENER /
DISMINUIR
DOMINIO: 4 Actividad/Reposo
Equilibrio
electrolítico y
acido-base
(0600)
Perfusión
tisular: celular
(0416)
Sodio
Potasio
Urea
Creatinina
F.
Respiratoria
F. Cardiaca
1 Gravemente Comprometido
4
3
2
2
2
2
5
5
5
5
5
5
Mantener
valores entre:
Na= 135-145
mmol/L
K= 3.5-4.5
mmol/L
Urea 10-40
mh/dl
C= 0.6-1.3
mg/dl
FR 12-20x’
FC 60-100x’
CLASE: Respuestas cardiovasculares
/pulmonares
2
Sustancialmente Comprometido
CODIGO DX: 00203 3 Moderadamente Comprometido
DIAGNÓSTICO: Alteración de la perfusión
tisular renal
4 Levemente Comprometido
5 No Comprometido
RELACIONADO
CON:
acumulo de sustancias
nitrogenadas
1
2
EVIDENCIADO
POR:
urea: 120, creatinina: 3.2,
orina colúrica 300cc en 24
Hs, Na 130, K 3.15, 89/51
(63) mmHg, FR=28x’,
FC=120x’
3
4
5
COMPLICACIÓN POTENCIAL
7. II CICLO- ESPECIALIZACION EN ENFERMERIA EN CUIDADOS INTENSIVOS
CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC)
INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA
MANEJO DE ELECTROLITOS MANEJO ACIDO BASE
ACTIVIDADES DE ENFERMERÍA ACTIVIDADES DE ENFERMERÍA
Vigilar signos vitales. Mantener la vía aérea permeable.
Valorar mucosas bucales, la esclerótica y la piel por si hubiera indicios de alteración
de líquidos y del equilibrio de electrolitos.
Balance hidroelectrolítico estricto
Observar si los niveles de electrolitos en suero son normales. Mantener un acceso i.v. permeable.
Controlar los valores de laboratorio relevantes para el equilibrio de líquidos. Vigilar estado de hidratación (mucosas húmedas, pulso adecuado, PA)
Vigilar los resultados de laboratorio relevantes en la retención de líquidos.
Mantener la evaluación simultánea del pH arterial y de los electrólitos plasmático
para una planificación terapéutica precisa.
Monitorizar estado hemodinámico incluyendo PVC, PAM, PAP según disponibilidad.
Monitorizar la gasometría arterial y los niveles de electrólitos séricos y urinarios,
se precise.
Observar si hay signos y síntomas de retención de líquidos. Controlar resultados de laboratorio relevantes en la retención de líquidos
Llevar un registro preciso de ingestas y eliminaciones.
Controlar los factores determinantes de aporte de oxigeno tisular (PO2, SO2,
hemoglobina y gasto cardiaco)
Consultar con el medico si los signos y síntomas del desequilibrio de líquidos y/o
electrolitos persisten o empeoran.
Control de la frecuencia respiratoria
Preparar al paciente para diálisis, cuando sea preciso. Monitorizar el estado hemodinámico incluidos los niveles de PVC, PAM, PAP.
Observar si hay indicios de sobrecarga/retención de líquidos (crepitantes, elevaci
la PVC, distención de las venas del cuello y ascitis)
Controlar cambios del peso del paciente.
