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ENFERMEDAD  DE MEMBRANA  HIALINA Profesor   :   Dr. Ronald Ramírez Vizcarra   Servicio Neonatología – HNDM    Universidad Privada San Juan Bautista Octubre - 2007
5 CAUSAS MÁS FRECUENTES   DE MUERTE NEONATAL PRECÓZ : Primeras Causas :   1) Membrana Hialina ,  2) Prematuridad ,  3) Sepsis ,  4) Malformaciones Congénitas ,  5) Asfixia. Neumotórax Neumonía SAM Sepsis As fixia Asfixia PEG Otros Sepsis Prematuridad Trauma  Nacimiento Otras SDR Neumonía Malform. Congénitas BNM Malformaciones Membrana Hialina Hemorragia  I. V. Depresión Cerebral Membrana Hialina Malform. Congénitas Malform. Congénitas Prematuridad Extrema Membrana Hialina Asfixia  Prematuridad Falla Orgánica Múltiple Malform Congénitas Sepsis Insuficiencia Respiratoria Asfixia  Sepsis Sepsis Asfixia Sepsis Bacteriana Malformac. Congénitas Sepsis Membrana Hialina Asfixia Prematuridad Prematuridad Membrana Hialina Insuficiencia Respiratoria Sepsis Membrana Hialina H. Dos de Mayo H. A. Loayza H. Santa Rosa H. San Bartolomé H. San José H. Cayetano Heredia H. S. Bernales H. Carrión* H. Maria Auxiliadora H. H. Unanue
Dx Situacional  Neo-H2M
Anatomía y Desarrollo ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],1.  Región PreAcinar :  De Conducción  :  Tráquea -> Bronquiolos Terminales 2.  Región Acinar :   Intercambio Gaseoso :  Bronquiolo Respiratorio->Saco Alveolar
Surfactante : Composición  ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
Fisiología : Respiración Respiración  ->  Equilibrio Acido-Base  ->  Supervivencia Receptores   ->   -> -> Cerebro  -> Respiración Quimio+Baro :Circulación   C.R. 90%GC ->Shunt Mecano :Vía Aérea  Líquido->Aire
Factores de Riesgo EMH ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
Criterios Diagnósticos EMH ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
Score de  Silverman-Andersen Leve
Tabla 1 .-   Score Gravedad SDR (Downes 1970)   Score :  ≤  4 = No necesitan Asistencia Ventilatoria > 4 =   Distrés Respiratorio Clinico    Monitorizar gases arteriales sanguíneos > 8 =   Falla Respiratoria Inminente  -> ↑ Mortalidad.   > 80 ó Apnea   60-80   < 60 Frecuencia Respiratoria   Escasamente audible   Disminuída o retardada Clara Entrada de Aire   Audible sin Estetoscopio   Audible con Estetoscopio   Ninguno Quejidos   Moderada – Severa    Leve Ninguna Retracciones   En FiO 2  ≥ 40%   En aire ambiental (FiO 2  21%)   Ninguna Cianosis   2   1   0
Tabla 2 .-   Gases Arteriales Sanguíneos   <85%   >90%   Saturación de O 2  (SaO 2 ) > -5    -5 a 0 mEq/L Déficit de Base       0.40-0.50   Aire Ambiental (0.21) FIO 2     <50mmHg con FIO 2  >60     > 60 mmHg PaO 2     >55-60mmHg con FIO 2  >60     30-35 mmHg PaCO 2     <7.25   7.30-7.40   pH    Falla Respiratoria   Normal
Tabla 3  .-   SCORE  AGA >70 <7.10 <50 3 ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],  61-70   50-60   <50 PaCO 2   7.10-7.19   7.20-7.29 >7.30 pH   <50*   50-60   >60 PaO 2   2   1   0
4 5 Tabla 4 .-   Score Radiográfico Severidad EMH Edwards ( 1:Leve     5:Severo) Disminuída Indistinto Marcado Marcada (>Luz/O) 4 Ligera Disminuída Ligero Borroso Obvio Prominente (L=O) 3 No detectable Normal Normal Aereación   Indistinguible   Severo o Ausente   Pulmones Opacos 5   Claras   Tenue en Bases Visualiza Fácil 2   Claras   Perihiliar   Muy Tenue 1   Silueta Cardíaca y Diafragmática   Broncograma Aéreo   Granularidad Score
1 as  Respiraciones Insp Insp Esp cmH 2 O cmH 2 O ml ml 1 a 2 a 1 a CFR P/V
Manejo Específico de EMH  1   Surfactantes Naturales Boehringer-Alemania DPFC,SPByC Extracto Pulmón Bovino SF-RI 1 Alveofact BLES-Canadá DPFC,SPByC Extracto Pulmón Bovino BLES Forrest-USA DPFC,SPByC Extracto Pulmón Bovino Infasurf Chiesi-Italia DPFC,SPByC Extracto Pulmón  Porcino Poractant Curosurf Tanabe-Japón DPFC,FG,SPByC Extracto Pulmón Bovino Surfactant Surfacten Ross-Abbott USA DPFC,FG,SPByC Extracto Pulmón Bovino Beractant Survanta Fabricante Contenido Preparación Nombre Marca
Manejo Específico de EMH  2   Surfactantes Sintéticos Byk-Alemania DPFCc/Proteína SP-C+Fosfolípidos rSP-C Venticute Discovery-USA DPFCc/Proteína Péptidos+Fosfolípidos Lucinactant Surfaxin Britania-R.U. DPFCs/Proteína DPFC+FG ALEC Pneumactant Burroughs-USA DPFCs/Proteína DPFC+ Hexadecanol+ Tiloxapol Colfosceril Exosurf Fabricante Contenido Preparación Nombre Marca
Manejo Inespecífico  en  UCIN ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
Terapia de Sostén General NPP+AEM Nutrición EquilibrioAcido-Base+f RenalNormal SOG GastroIntestin Excursión Diafragmática AspirarSecreción+Vibrac Vía Aérea Permeabilidad Vía Aérea Decúbito Ventral PosiciónCuerpo Posición TET+Riesgo Atelectasias Humedad 50%+Integridad CuidadosPiel ↑ PérdidasInsensibles+Colonización T°Corporal 36.5-37.5°C T°Ambiental Acidosis Metabólica+↑Consumo O2 Restricción Hídrico ↑ Permeabilidad Vascular Pulmonar Estrategia Manejo Condición Neonatal
OXIGENOTERAPIA  ( O 2     FiO 2 ≤ 60     PaO 2 ≤ 100 ) ,[object Object],[object Object],[object Object],Toxicidad   O 2   (PaO 2  excesiva  )    Lesión en : Arteria retiniana, Atelectasias, ↓Actividad Mucociliar,etc. Problemas secundarios por retirada inconveniente de la oxigenoterapia : Hipertensión arterial pulmonar. Hipoxemia considerable, vasoespasmo pulmonar, shock... Hemorragia intracraneal. Lesión renal. Enterocolitis necrotizante.
Fases O 2 Tx y FiO 2 ↓ ↑ ↑ ↓ PIP NA ↑ NA NA TI FiO 2 PEEP FR Objetivo NA NA ↓ ↑ PaCO 2 NA NA ↑ ↓ PaCO 2 ↓ PaO 2 ↑ PaO 2 Severo Moderado Leve Grado SDR ↓ ↓ NA ↑ ↑ NA 22-100% III =  VM 40-100% 0.25-1  Lt/1’ II =  CPAP  nasal 2-8 cmH 2 O I =  Cabezal FiO 2 Flujo (Q) Fase  O 2 Tx
Objetivos  de la  Asistencia Respiratoria  ( AR ) ,[object Object],[object Object],[object Object]
Tabla 4 .-   Manejo Sugerido de la Hipoxemia ↑ Vm con Vt ↓   ≤ Vem (2 ml/Kg) y  ↑ FR(>3Hz,1Hz=60ciclos/1´)    ↓ barotrauma y ↓volutrauma. 5. VAF PP cmH 2 O     ↑  CFR 3. CPAP Indice Oxigenatorio [MAPx FIO 2 x100/PaO 2 ] >40-45   7. ECMO Vasodilatador Pulmonar   6. Oxido Nítrico (NO) CicladoxTiempo  -> Inician y limitan el Ciclo Inspiratorio LimitadoxPresión  ->  Controlan Flujo y Volúmen 4. VPP    VM Calentado, Humidificado  Cabezal, Máscara, Bigotera 5 Lt/1´, a 1/2 pulgada de narinas Hacer cambios pequeños en FiO 2   (flip-flop) Calibrar Oxímetro c/día Monitorear FiO 2 (c/2h) y  SaO 2   2. Administración de O 2 50-90 torr  85-96% (PT) ;  >95% (HPPN) 1. Mantener  PaO 2   SaO 2
Índicadores de Evolución SDR en VM SDR Grave TM>80% 30-40  /6h FiO 2 x PMVA x 100/PaO 2 Indice Oxigenatorio ( IO ) ↑ Sd. Fuga Aire VM -> VAFO >10-15cmH 2 O >15 (FR x TI x PIP)+[60-(FR x TI x PEEP)] /60 Presión Media en Vías Aéreas  ( PMVA ) IR=Fallo CPAP=VM ; Evalúa Respuesta a Surfactante y ON <0.22 PaO 2 /  [FiO 2 x (Pb-47) -(PaCO 2 /R)] Indice  (  a/A  ) arterioAlveolar O 2 Mortalidad >80% >600mmHg /6h [(FiO 2 ) x (Pb-47)-(PaCO 2 /R)]  - PaO 2 Gradiente  ( AaDO 2 )   Alveoloarterial O 2 Riesgo en RN Valor Fórmula Indice AGA
Indicaciones / Inicio de CPAP: ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],Observaciones : ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
Indicaciones / Inicio de VMI : ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],Observaciones : ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
Estrategias Efectivas en Tx EMH ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
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Membrana Hialina

  • 1. ENFERMEDAD DE MEMBRANA HIALINA Profesor : Dr. Ronald Ramírez Vizcarra Servicio Neonatología – HNDM Universidad Privada San Juan Bautista Octubre - 2007
  • 2. 5 CAUSAS MÁS FRECUENTES DE MUERTE NEONATAL PRECÓZ : Primeras Causas : 1) Membrana Hialina , 2) Prematuridad , 3) Sepsis , 4) Malformaciones Congénitas , 5) Asfixia. Neumotórax Neumonía SAM Sepsis As fixia Asfixia PEG Otros Sepsis Prematuridad Trauma Nacimiento Otras SDR Neumonía Malform. Congénitas BNM Malformaciones Membrana Hialina Hemorragia I. V. Depresión Cerebral Membrana Hialina Malform. Congénitas Malform. Congénitas Prematuridad Extrema Membrana Hialina Asfixia Prematuridad Falla Orgánica Múltiple Malform Congénitas Sepsis Insuficiencia Respiratoria Asfixia Sepsis Sepsis Asfixia Sepsis Bacteriana Malformac. Congénitas Sepsis Membrana Hialina Asfixia Prematuridad Prematuridad Membrana Hialina Insuficiencia Respiratoria Sepsis Membrana Hialina H. Dos de Mayo H. A. Loayza H. Santa Rosa H. San Bartolomé H. San José H. Cayetano Heredia H. S. Bernales H. Carrión* H. Maria Auxiliadora H. H. Unanue
  • 3. Dx Situacional Neo-H2M
  • 4.
  • 5.
  • 6. Fisiología : Respiración Respiración -> Equilibrio Acido-Base -> Supervivencia Receptores -> -> -> Cerebro -> Respiración Quimio+Baro :Circulación C.R. 90%GC ->Shunt Mecano :Vía Aérea Líquido->Aire
  • 7.
  • 8.
  • 9. Score de Silverman-Andersen Leve
  • 10. Tabla 1 .- Score Gravedad SDR (Downes 1970)   Score : ≤ 4 = No necesitan Asistencia Ventilatoria > 4 = Distrés Respiratorio Clinico  Monitorizar gases arteriales sanguíneos > 8 = Falla Respiratoria Inminente -> ↑ Mortalidad.   > 80 ó Apnea   60-80   < 60 Frecuencia Respiratoria   Escasamente audible   Disminuída o retardada Clara Entrada de Aire   Audible sin Estetoscopio   Audible con Estetoscopio   Ninguno Quejidos   Moderada – Severa   Leve Ninguna Retracciones   En FiO 2 ≥ 40%   En aire ambiental (FiO 2 21%)   Ninguna Cianosis   2   1   0
  • 11. Tabla 2 .- Gases Arteriales Sanguíneos   <85%   >90%   Saturación de O 2 (SaO 2 ) > -5    -5 a 0 mEq/L Déficit de Base     0.40-0.50   Aire Ambiental (0.21) FIO 2     <50mmHg con FIO 2 >60   > 60 mmHg PaO 2     >55-60mmHg con FIO 2 >60   30-35 mmHg PaCO 2     <7.25   7.30-7.40   pH    Falla Respiratoria   Normal
  • 12.
  • 13. 4 5 Tabla 4 .- Score Radiográfico Severidad EMH Edwards ( 1:Leve  5:Severo) Disminuída Indistinto Marcado Marcada (>Luz/O) 4 Ligera Disminuída Ligero Borroso Obvio Prominente (L=O) 3 No detectable Normal Normal Aereación   Indistinguible   Severo o Ausente   Pulmones Opacos 5   Claras   Tenue en Bases Visualiza Fácil 2   Claras   Perihiliar   Muy Tenue 1   Silueta Cardíaca y Diafragmática   Broncograma Aéreo   Granularidad Score
  • 14. 1 as Respiraciones Insp Insp Esp cmH 2 O cmH 2 O ml ml 1 a 2 a 1 a CFR P/V
  • 15. Manejo Específico de EMH 1 Surfactantes Naturales Boehringer-Alemania DPFC,SPByC Extracto Pulmón Bovino SF-RI 1 Alveofact BLES-Canadá DPFC,SPByC Extracto Pulmón Bovino BLES Forrest-USA DPFC,SPByC Extracto Pulmón Bovino Infasurf Chiesi-Italia DPFC,SPByC Extracto Pulmón Porcino Poractant Curosurf Tanabe-Japón DPFC,FG,SPByC Extracto Pulmón Bovino Surfactant Surfacten Ross-Abbott USA DPFC,FG,SPByC Extracto Pulmón Bovino Beractant Survanta Fabricante Contenido Preparación Nombre Marca
  • 16. Manejo Específico de EMH 2 Surfactantes Sintéticos Byk-Alemania DPFCc/Proteína SP-C+Fosfolípidos rSP-C Venticute Discovery-USA DPFCc/Proteína Péptidos+Fosfolípidos Lucinactant Surfaxin Britania-R.U. DPFCs/Proteína DPFC+FG ALEC Pneumactant Burroughs-USA DPFCs/Proteína DPFC+ Hexadecanol+ Tiloxapol Colfosceril Exosurf Fabricante Contenido Preparación Nombre Marca
  • 17.
  • 18. Terapia de Sostén General NPP+AEM Nutrición EquilibrioAcido-Base+f RenalNormal SOG GastroIntestin Excursión Diafragmática AspirarSecreción+Vibrac Vía Aérea Permeabilidad Vía Aérea Decúbito Ventral PosiciónCuerpo Posición TET+Riesgo Atelectasias Humedad 50%+Integridad CuidadosPiel ↑ PérdidasInsensibles+Colonización T°Corporal 36.5-37.5°C T°Ambiental Acidosis Metabólica+↑Consumo O2 Restricción Hídrico ↑ Permeabilidad Vascular Pulmonar Estrategia Manejo Condición Neonatal
  • 19.
  • 20. Fases O 2 Tx y FiO 2 ↓ ↑ ↑ ↓ PIP NA ↑ NA NA TI FiO 2 PEEP FR Objetivo NA NA ↓ ↑ PaCO 2 NA NA ↑ ↓ PaCO 2 ↓ PaO 2 ↑ PaO 2 Severo Moderado Leve Grado SDR ↓ ↓ NA ↑ ↑ NA 22-100% III = VM 40-100% 0.25-1 Lt/1’ II = CPAP nasal 2-8 cmH 2 O I = Cabezal FiO 2 Flujo (Q) Fase O 2 Tx
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  • 22. Tabla 4 .- Manejo Sugerido de la Hipoxemia ↑ Vm con Vt ↓ ≤ Vem (2 ml/Kg) y ↑ FR(>3Hz,1Hz=60ciclos/1´)  ↓ barotrauma y ↓volutrauma. 5. VAF PP cmH 2 O  ↑ CFR 3. CPAP Indice Oxigenatorio [MAPx FIO 2 x100/PaO 2 ] >40-45   7. ECMO Vasodilatador Pulmonar   6. Oxido Nítrico (NO) CicladoxTiempo -> Inician y limitan el Ciclo Inspiratorio LimitadoxPresión -> Controlan Flujo y Volúmen 4. VPP  VM Calentado, Humidificado Cabezal, Máscara, Bigotera 5 Lt/1´, a 1/2 pulgada de narinas Hacer cambios pequeños en FiO 2 (flip-flop) Calibrar Oxímetro c/día Monitorear FiO 2 (c/2h) y SaO 2   2. Administración de O 2 50-90 torr 85-96% (PT) ; >95% (HPPN) 1. Mantener PaO 2 SaO 2
  • 23. Índicadores de Evolución SDR en VM SDR Grave TM>80% 30-40 /6h FiO 2 x PMVA x 100/PaO 2 Indice Oxigenatorio ( IO ) ↑ Sd. Fuga Aire VM -> VAFO >10-15cmH 2 O >15 (FR x TI x PIP)+[60-(FR x TI x PEEP)] /60 Presión Media en Vías Aéreas ( PMVA ) IR=Fallo CPAP=VM ; Evalúa Respuesta a Surfactante y ON <0.22 PaO 2 / [FiO 2 x (Pb-47) -(PaCO 2 /R)] Indice ( a/A ) arterioAlveolar O 2 Mortalidad >80% >600mmHg /6h [(FiO 2 ) x (Pb-47)-(PaCO 2 /R)] - PaO 2 Gradiente ( AaDO 2 ) Alveoloarterial O 2 Riesgo en RN Valor Fórmula Indice AGA
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