AMFE en el proceso de medicación de urgencias en RN crítico
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El documento describe un análisis de los posibles fallos en la administración de medicamentos de urgencia en recién nacidos críticos realizado por un grupo multidisciplinario. Identificaron varios fallos comunes como errores en el cálculo de dosis, envases similares y nombres fonéticos parecidos. Calculando un índice de prioridad, propusieron acciones de mejora como protocolizar los procesos clave, usar listas de fármacos prohibidos y verificar doblemente las órdenes verbales, con el objetivo de prevenir errores
![[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],AMFE EN EL PROCESO “ MEDICACION DE URGENCIAS EN EL RN CRÍTICO” XVI JORNADAS DE ATENCIÓN INTEGRAL INFANTO-JUVENIL EN EL SISTEMA SANITARIO PÚBLICO DE ANDALUCÍA AUTORES Vicaria Perales, F. Azor Vico, D. Sandoval Aranda, M. ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],ANALISIS DE ACCIONES DE MEJORA Acciones de mejora ponderadas por su efectividad, coste, factibilidad y aceptación: 6561 Protocolización de la pesada al ingreso 315 Lesión, Ineficacia, Fallecimiento Ausencia o error en somatometría 3456 Sustitución de envases con etiquetas similares 288 Lesión, Ineficacia, Fallecimiento Envase similar 3402 Lista de “no usar “ 240 Lesión, Ineficacia, Fallecimiento Fonética similar Error de vía 3402 Lista de “no usar “ 360 Lesión, Ineficacia, Fallecimiento Mal empleo de decimales 3456 Sustitución de envases con etiquetas similares 378 Lesión, Ineficacia, Fallecimiento Envase similar 3402 Lista de “no usar “ 216 Lesión, Ineficacia, Fallecimiento Fonética similar Error de concentración 3136 Ordenes médicas en unidades de peso y de volumen 320 Lesión, Ineficacia, Fallecimiento Error de preparación 3528 Recálculo de fármacos de estrecha ventana terapéutica 280 Lesión, Ineficacia, Fallecimiento Error de calculo. Error de dosis 3456 Sustitución de envases con etiquetas similares 420 Lesión, Ineficacia, Fallecimiento Envase similar 5184 Empleo del doble checking en ordenes verbales 360 Lesión, Ineficacia, Fallecimiento Fonética similar 2744 Protocolización de las actuaciones críticas más frecuentes 300 Lesión, Ineficacia, Fallecimiento Mala elección del fármaco Fármaco incorrecto 3528 Revisión mensual-semanal de stock (check-list) 378 Lesión, Fallecimiento No control farmacia-stock planta Fármaco caducado 3528 Revisión semanal de stock (check-list) 480 Demora, Lesión, Fallecimiento No control stock planta Ausencia de Fármaco TOTAL ACCIONES DE MEJORA IPR POSIBLES EFECTOS POSIBLES CAUSAS POSIBLES FALLOS](https://image.slidesharecdn.com/amfeenelprocesomedicaciondeurgenciasenelrncrtico-110520035258-phpapp02/85/amfe-en-el-proceso-medicacion-de-urgencias-en-el-rn-crtico-1-320.jpg)
