sangrado digestivo.pptx

Hemorragia digestiva
Hemorragia digestiva alta
Hemorragia digestiva baja
Hemorragia digestiva alta varicosa
Hemorragia digestiva alta no varicosa

Cuando el sangrado se origina entre el esfínter
esofágico superior y el ángulo de Treitz.
Cuando el sangrado se origina por debajo del ángulo de
Treitz.

Prevalencia 170 casos cada 100 000 adultos por año
Costo anual 750 millones de dólares al año
Mortalidad en HDA no variceal 8 a 10 %
Mortalidad en HDA variceal 25 a 50 %
Consensus Recomendations for Managing Patients with Nonvariceal Upper
Gastrointestinal Bleeding Ann Int Med nov 2003

Etiologías
Ulceras gástricas y duodenales
Gastritis erosiva
Várices esofágicas
Cáncer gástrico
Mallory Weiss
Lesiones vasculares

Etiologías
Ulceras
Gastritis
Várices
Mallory
Cáncer
Otros

Manifestaciones Clínicas
 Hematemesis
 Melena
 Hematoquezia

Antecedentes
 Habitos tóxicos
 Ingesta de fármacos (AINES, AAS)
 Antecedentes de úlcera
 Antecedentes de hepatopatía crónica
 Antecedentes de enfermedades graves

Exámen físico
 Inspección de piel y mucosas
 Estigmas de hepatopatía crónica
 Ictericia
 Ascitis
 Hepatoesplenomegalia
 Tacto rectal

Evaluación Inmediata y estabilización hemodinámica
Valorar la hipovolemia
Pérdida del 10% asintomático
Pérdida del 20% hipotensión ortostática
Pérdida del 25% taquicardia de reposo
Pérdida del 40% presión arterial sistólica < 100 mmHg

Catéteres venosos: 1 ó 2 vías periféricas gruesas
Solicitar Glóbulos rojos desplasmatizados
Reposición de la volemia con cristaloides
Sonda nasogástrica ?
Ayuno
Laboratorio: hematocrito, coagulograma, ionograma, urea,
creatinina.
Valorar su ingreso a UTI
Medidas generales

Estabilización hemodinámica
“ paso fundamental antes de cualquier
procedimiento diagnóstico ó terapéutico ”

Endoscopia
 Diagnóstico etiológico
 Pronóstico (resangrado y mortalidad)
 Tratamiento endoscópico

Endoscopia precoz
Dentro de las primeras 24 h. desde el ingreso
Menor resangrado
Menor mortalidad
Menos días de internación
Disminución en los costos
Early or delayed endoscopy for patients with peptic ulcer bleeding.
A prospective randomized study. Lin Hj J Clin Gastroenterol.1996

Etiologías Hemorragia digestiva alta severa
Ulceras
Varices
Erosiones
Mallory
Cáncer
Dieulafoy
Angiomas
Otros

Pronóstico
alto riesgo de resangrado y mortalidad
bajo riesgo de resangrado y mortalidad
Evidencia: I
Recomendación: A

Pronóstico
 según parámetros clínicos
 según parámetros endoscópicos
 según índices numéricos

 enfermedades concomitantes graves
 pacientes mayores de 65 años
 presentación con hipotensión ó shock
 anemia severa al inicio
 inicio del sangrado estando internado por otro motivo
 antecedentes de no ingesta de AINES
Alto riesgo (mortalidad) según parámetros clínicos

Terapéutica Endoscópica
El tratamiento endoscópico comparado con drogas ó placebo
demostró disminuir el número de resangrado, el número de
cirugías y disminuir la mortalidad, en los pacientes con
hemorragia digestiva alta no varicosa.
Evidencia: I
Recomendación: A
Cook DJ Laine L. Endoscopic therapy for acute nonvariceal upper
gastrointestinal hemorrhage:Meta-analysis. Gastroenterology 1992.

Todas las soluciones que se inyectan para lograr hemostasia
tienen la misma eficacia.
epinefrina solución fisiológica solución salina hipertónica
agua destilada glucosa al 50% etanol polidocanol
aetoxiesclerol cianoacrilato fibrina trombina
Evidencia: I
Recomendación: A
Bardou M. Newer endoscopic therapies decrease re bleeding and mortality
in high risk patientes with acute peptic ulcer bleeding. Meta analyses.
Gastroenterology 2003.

 En caso de resangrado se recomienda una segunda
endoscopia y tratamiento endoscópico.
 La cirugía se reserva para el fracaso del segundo
tratamiento endoscópico.
Lau JYW . Endoscopic retreatment compared with surgery in patients
with recurrent bleeding after initial endoscopic control of bleeding ulcers.
New England Journal of Medicine 1999

Farmacoterapia
 En pacientes de alto riesgo los inhibidores de la bomba de
protones se usan en altas dosis vía endovenosa ej. 80 mg de
omeprazol vía ev y luego 8 mg/hora durante 72 h.
 En pacientes de bajo riesgo pueden recibir los inhibidores de
la bomba de protones vía oral, ya que estos pacientes se pueden
alimentar dentro de las primeras 24 h.
 Debe investigarse la presencia de Helicobacter pylori y de
estar presente erradicarlo

Hematemesis, melena ó hematoquezia.
Valoración hemodinámica - Reposición de la volemia
Endoscopía precoz (dentro de las primeras 24 h.)
Terapéutica endoscópica en Forrest Ia Ib IIa IIb
IBP en goteo endovenoso continuo
Resumen
Pacientes de alto riesgo

No Terapéutica endoscópica en Forrest II b III
Alimentación precoz IBP vo Alta precoz
Resumen
Pacientes de bajo riesgo
Erradicación de Helicobacter pylori

Hemorragia digestiva alta variceal

 Constituye el 15% de los casos de H.D.A.
 Mortalidad en un episodio entre 25 - 50%
 50% recidiva en la primera semana
 70% recidiva al año

Por qué se rompen las várices ?
Porque la tensión parietal excede un
determinado límite crítico.
Polio J Groszmann R Hemodinamic factors involved in the development
and rupture of esophageal varices. Sem Liver Dis 1986

Tensión parietal
 grosor de la pared
 del diámetro variceal
 de la presión intravariceal
Polio J Groszmann R Hemodinamic factors involved in the development
and rupture of esophageal varices. Sem Liver Dis 1986
Tensión = diámetro de la várice presión intravariceal
grosor de la pared

Presión intravariceal Presión Portal

Aumento de la Resistencia
vascular intrahepática
(estructural / funcional)
Cirrosis hepática
Disminución de la resistencia vascular
esplácnica
Aumento del flujo sanguíneo
esplácnico
Disminución del volumen
sanguineo efectivo
Activación de los sistemas
neurohormonales vasoactivos
Retención de sodio y agua
Aumento de la Presión Portal
Diuréticos
Dieta hiposódica
Desarrollo de Várices
Tratamiento
endoscópico
Vasoconstrictores
Vasodilatadores Taponamiento
Shunt portocava

Tratamiento de la Hemorragia Variceal Aguda
Estabilidad hemodinámica
Reposición de la volemia “cautelosa”
Colocar SNG
Paracentesis evacuadora
Prevención de la PBE
Prevención de la Encefalopatía
Control de la hemorragia
Prevención de la recidiva

Hemorragia digestiva alta varicosa
Splanchnic and systemic hemodynamics in portal hypertensive rats
during hemorrhage and blood volume restitution.
Kravetz D, Groszmann R Gastroenterology 1985; 90:1232-40
Hipovolemia
Vasoconstricción esplácnica
Sangre en el tubo digestivo
Hiperemia esplácnica
Aumento de la Presión Portal
Reposición de la volemia
Reposición de la volemia

Colocar sonda nasogástrica
Remover la sangre del estómago
Limpiar el estómago previo a la endoscopia
Monitoreo del sangrado
Blood in the gastric lumen increases splanchnic blood flow and
portal pressure in portal hypertensive rats.
Chen L, Groszmann R. Gastroenterology 1996;111:1103-1110

Prevención de la Encefalopatía Hepática
Lactulosa 30 ml cada 12 hs vo o SNG

Tratamiento Farmacológico
Vasopresina
Vasopresina + nitroglicerina
Somatostatina
Octreoctide
Terlipresina
Taponamiento Esofágico
Balón de Sengstaken – Blakemore
Balón de Minesota
Tratamiento Endoscópico
Esleroterapia
Ligadura
Tratamiento Quirúrgico
Derivación portosistémica
Transección esofágica
TIPS
Control de la Hemorragia variceal

Se considerará sangrado variceal, cuando:
Sangrado activo por várices
Presencia de estigmas de sangrado reciente
(tapón de fibrina ó coágulo adherido)
Presencia de sangre fresca en el estómago en un
paciente con várices y sin otra lesión potencialmente
sangrante

 Escleroterapia
 Ligaduras

• AET
• Alcohol
• Polidocanol
Esclerosis endoscópica

Esclerosis endoscópica
Intravariceal
Paravariceal

Prevalencia 20 - 30 casos por 100 000 habitantes / año
80% el sangrado se auto limita
20% resangrado o persistente

Etiología según frecuencia
Diverticulosis
Angiodisplasias
Cáncer / pólipos
EII
Colitis Isquémica
Colitis por radiación
Colitis infecciosa
Ulcera de recto
Post polipectomía
HDA (10%)
Tumores
Ulceras
Enfermedad de Crohn
Angiodisplasias
Divertículo de Meckel
Fístula Aortoentérica
Colon
(75%)
Intestino
delgado
(10%)
Sangrado de origen oscuro
(5%)

Etiología según la edad
Diverticulosis
Angiodisplasias
Cáncer / pólipos
Divertículo de Meckel
Enfermedad Inflamatoria
Malformación arteriovenosa
Mayores
de 60
años
Menores
de 40 años

Diagnóstico topográfico y etiológico

Evaluación de la volemia, interrogatorio y reanimación
Diagnóstico topográfico y etiológico
Tratamiento

Manifestaciones clínicas
Hematoquezia
Melena
Síntomas asociados:
dolor abdominal
cambio del ritmo evacuatorio
diarrea

Antecedentes
Episodios previos de sangrado
Cirugia de aneurisma de aorta
Insuficiencia cardíaca
Tratamiento radiante
Ingesta de AINES
Antecedentes de EII

Examen físico
Valoración hemodinámica
Pioderma gangrenoso
Eritema nodoso
Efélides periorales
Telangiectasias
Examen perianal
fisuras
fístulas
hemorroides
Tacto rectal

Caso clínico
Paciente mujer de 65 años
No refiere antecedentes patológicos
Hematoquezia
Fc 120/ min TA 90/60 mmHg
Hto 20% Coagulograma normal

Caso clínico
Reanimación
Sangrado persistente
VEDA gastritis antral
VCC abundante cantidad de sangre no se
puede precisar el sitio de sangrado
Métodos diagnósticos en HDB
Videocápsula

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