Hemorragia de tubo digestivo superior ok

EPIDEMIOLOGIA
 Más de 300.000 hospitalizaciones cada año en los
Estados Unidos.
 La HTDS es aproximadamente cinco veces más común
que la HTDI
 Es mas común en los hombres y las personas de edad
avanzada.
Feldman: Sleisenger & Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease, 8th ed.

Principios fundamentales en el abordaje del
 Evaluación inmediata y la estabilización del estado
hemodinámico del paciente.
 Determinar el origen del sangrado.
 Detener la hemorragia activa.
 El tratamiento de las anomalías.
 Prevenir el sangrado recurrente.

Presentaciones de la HTD
 Hematemesis
 Melena
 Hematoquecia
 Sangrado oculto
 Hemorragia de origen oscuro

Hemorragia digestiva alta
Hemorragia digestiva baja
Hemorragia digestiva alta variceal
Hemorragia digestiva alta no variceal
HEMORRAGIA DIGESTIVAHEMORRAGIA DIGESTIVA

EPIDEMIOLOGIA
 20.000 muertes anuales en los Estados Unidos
 La incidencia global de HTDA se ha estimado en 50 -100 / 100.000
personas / año
 Tasa anual de hospitalización de aproximadamente 100 / 100.000
ingresos hospitalarios
 Se han mantenido estables desde mediados del decenio de 1980.
 Mortalidad en HDA no variceal 8 a 10 %
 Mortalidad en HDA variceal 25 a 50 %

Las causas de la hemorragia digestiva alta aguda
Común Raras
   Úlcera gástrica (31-59%) Úlcera esofágica
   La úlcera duodenal    Duodenitis erosiva
   Varices esofágicas (7-20%) Fístula aortoentérica
   Desgarro de Mallory-Weiss (4-8 %)
Menos común
   Erosiones gástricas / gastropatía (2-7%)
   Esofagitis (1-17%)
   Lesión de Dieulafoy
   Telangiectasias (6-7%)
   Gastropatía portal hipertensiva
   Ectasia vascular antral gástrica (estómago sandía)
   Varices gástricas
   Neoplasias (4-8%)

Manifestaciones Clínicas
 Hematemesis
 Melena
 Hematoquezia

Características clínicas que ayudan a evaluar la etiología de
la hemorragia gastrointestinal
Edad
Antecedentes de hemorragia gastrointestinal
Antecedentes de enfermedad gastrointestinal
Cirugía gastrointestinal previa
Trastorno médico subyacente (en particular enfermedad del hígado)
El uso AINE incluyendo aspirina
El uso de anticoagulantes y / o la terapia anti-plaquetaria
Dolor abdominal
Cambio en hábitos intestinales
Pérdida de peso
Anorexia
Historia de la enfermedad orofaríngea

Exámen físico
 Inspección de piel y mucosas
 Estigmas de hepatopatía crónica
 Ictericia
 Ascitis
 Hepatoesplenomegalia
 Tacto rectal

Hemorragia digestiva alta
Evaluación Inmediata y estabilización hemodinámica
Valorar la volemia
Pérdida del 10% asintomático
Pérdida del 20% hipotensión ortostática
Pérdida del 25% taquicardia de reposo
Pérdida del 40% presión arterial sistólica < 100 mmHg
Consensus Recomendations for Managing Patients with Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding Ann Int Med nov 2003

Estado
hemodinámico
Porcentaje de
perdida de
volumen
Severidad de la
hemorragia
Choque 20-25 % Severa
Cambios
posturales
10-20 % Moderada
Ninguno <10% Leve

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
Catéteres venosos: 1 ó 2 vías periféricas gruesas ( 18)
Solicitar Glóbulos rojos empacados (PG)
Reposición de la volemia con cristaloides
Sonda nasogástrica ?
Ayuno
Laboratorio: hematócrito, Hemoglobina, Plaquetas, TP-
TPT, urea, creatinina. PFH´s
Valorar su ingreso a UCI
Medidas generales

Endoscopia
 Diagnóstico etiológico
 Pronóstico (resangrado y mortalidad)
 Tratamiento endoscópico

Endoscopia precoz
Dentro de las primeras 24 hrs desde el ingreso
Menor resangrado
Menor mortalidad
Menos días de hospitalización
Disminución en los costos
Early or delayed endoscopy for patients with peptic ulcer bleeding. A prospective randomized study. Lin Hj
J Clin Gastroenterol.1996

Variables de pronóstico adverso en pacientes con
hemorragia digestiva alta aguda
 La edad
 Enfermedades adyacentes
 Hemorragia variceal
 Presencia de choque o hipotensión
 Numero de unidades de sangre transfundidas
 Hemorragia activa en el momento de la endoscopia
 Ulcera sangrante mayor de 2.0 cm
 Sangrado de un vaso visible
 Inicio de la hemorragia estando hospitalizado
 Necesidad de cirugía de emergencia

Laine L New England Journal of Medicine 1998

Score de Rockall
Variable Puntuación
Edad
<60 años 0
60-79 años 1
>80 años 2
Estado hemodinámico
PAS > 100 mmHg Fc < 100/min
0 Fc > 100 / min
1 PAS < 100 mmHg
2
Enfermedades asociadas
Ninguna enfermedad
0 Cardiopatía isquémica, ICC, etc
1 IRC, CH,
neoplasia 2

Score de Rockall
Variable Puntuación
Diagnóstico
Mallory Weiss. Sin lesión 0
Otros diagnósticos
1
Neoplasia EGD
2Signos de hemorragia reciente
Sin estigmas
0
Sangre fresca en
estómago, Forrest I a I b II a II b 2
Riesgo bajo < 2
Riesgo intermedio 3 - 4
Riesgo alto 5 - 10

Terapéutica Endoscópica
Evidencia: I
Recomendación: A
Indicada en las lesiones de alto riesgo de resangrado
No indicada en las lesiones de bajo riesgo de
resangrado
Forrest Ia Forrest Ib Forrest IIa
Forrest IIc Forrest III
Forrest IIb

Coágulo adherido se debe lavar y remover el coágulo
para tomar una conducta endoscópica
Forrest IIb
Jensen DM. Randomized trial of medical or endoscopic therapy to prevent recurrent ulcer hemorrhage in patients with
adherent clots. Gastroenterology 2002.

TERAPIAS ENDOSCÓPICA USADAS PARA ÚLCERA DE SANGRADO
Injecciòn
epinefrina solución fisiológica solución salina hipertónica
agua destilada glucosa al 50% etanol polidocanol aetoxiesclerol
cianoacrilato fibrina trombina
Métodos térmicos
   Electrocoagulación multipolar o bipolar
   Sondas calientes
   La fotocoagulación con láser
   Electrocoagulación monopolar
  Hemoclips
  Argón plasma coagulación

  La ligadura con banda


 En caso de resangrado se recomienda una segunda
endoscopia y tratamiento endoscópico.
 La cirugía se reserva para el fracaso del segundo
tratamiento endoscópico.
Lau JYW . Endoscopic retreatment compared with surgery in patients with recurrent bleeding after initial endoscopic
control of bleeding ulcers. New England Journal of Medicine 1999

Lau JYW . Endoscopic retreatment compared with surgery in patients with recurrent bleeding after
initial endoscopic control of bleeding ulcers. New England Journal of Medicine

Farmacoterapia
 No se recomienda el uso de anti H2
 No se recomienda el uso de octreoctide ni somatostatina
 Están indicados los IBP, ya que disminuyen el resangrado

Farmacoterapia
 En pacientes de alto riesgo los inhibidores de la bomba de
protones se usan en altas dosis vía endovenosa ( 80 mg de
omeprazol IV y luego 8mg/hora durante 72 horas )
 En pacientes de bajo riesgo pueden recibir los inhibidores
de la bomba de protones vía oral, ya que estos pacientes se
pueden alimentar dentro de las primeras 24 hs
 Debe investigarse la presencia de Helicobacter pylori y de
estar presente erradicarlo

Effect of intravenous omeprazole on recurrent bleeding after endoscopic treatment of bleeding
peptic ulcers N Engl J Med 2000;343:310-6.

Esofagitis
 la hemorragia grave de la
esofagitis
 Causas la pérdida de sangre
oculta
 La terapia específica se dirige a
la causa subyacente de la lesión
 Tratamiento endoscópico

Desgarros de Mallory-Weiss
 Laceraciones en la región de la
unión gastroesofagica
 5% a 10% de las HTDA.
 Se asocian a esfuerzo repetidos
por vomitar.
 Autolimitadas en el 80% a 90%
de los pacientes, resangrangran
en un 5% de los pacientes
 La terapia endoscópica con
métodos térmicos de inyección,
hemoclips, o bandas son
efectivos

Ectasias vascular.
 Son poco frecuentes
 La mayoría de las veces se
encuentran en el estómago o
duodeno
 Se asocian a insuficiencia renal,
cirrosis, esclerodermia, el síndrome
de CREST, lesiones por radiación, el
Síndrome de Ehlers-Danlos, y la
enfermedad de von Willebrand.
 Tratamiento endoscópico con láser,
electrocoagulación bipolar, bandas
y argón plasma son efectivas
 El uso de terapia hormonal para el
tratamiento de ectasias vasculares
es controvertida

Malignidad
 Neoplasias del esófago, estómago y
duodeno causan hemorragia digestiva
con menos frecuencia.
 Ocasionan hemorragia asintomática,
 La mayoría de los tumores se asocian a
malignidad
 El más común es el adenocarcinoma
 Lesiones suelen requerir intervención
quirúrgica.
 Los pacientes con hemorragia digestiva
alta asociada a tumores tienen una tasa
de supervivencia de 11 % a un año

 Constituye el 15% de los casos de H.D.A.
 Mortalidad en un episodio entre 25 - 50%
 50% recidiva en la primera semana
 70% recidiva al año

Clasificación endoscópica
Várices pequeñas
Várices grandes

Por qué se rompen las várices ?
Porque la tensión parietal excede un
determinado límite crítico.
Polio J Groszmann R Hemodinamic factors involved in the development and rupture of esophageal varices. Sem Liver Dis 1986

Tensión parietal
 grosor de la pared
 del diámetro variceal
 de la presión intravariceal
Polio J Groszmann R Hemodinamic factors involved in the development and rupture of esophageal varices. Sem Liver Dis 1986
Tensión = diámetro de la várice + presión intravariceal
grosor de la pared

Aumento de la Resistencia
vascular intrahepática
(estructural / funcional)
Cirrosis hepática
Disminución de la resistencia
vascular esplácnica
Aumento del flujo sanguíneo
esplácnico
Disminución del volumen
sanguíneo efectivo
Activación de los sistemas
neurohormonales vasoactivos
Retención de sodio y agua
Aumento de la Presión Portal
Diuréticos
Dieta
hiposódica
Desarrollo de
Várices
Tratamiento
endoscópico
Vasoconstrictores
Vasodilatadores Taponamient
o
Shunt portocava

Tratamiento de la Hemorragia Variceal
Aguda
Estabilidad hemodinámica
Reposición de la volemia
“cautelosa”
Colocar SNG
Paracentesis evacuadora
Prevención de la PBE
Prevención de la Encefalopatía
Control de la hemorragia
Prevención de la recidiva

Splanchnic and systemic hemodynamics in portal hypertensive rats during hemorrhage and blood volume
restitution. Kravetz D, Groszmann R Gastroenterology 1985; 90:1232-40
Hipovolemia
Vasoconstricción esplácnica
Sangre en el tubo
digestivo
Hiperemia esplácnica
Aumento de la Presión Portal

Prevención de la Peritonitis Bacteriana Espontánea
(Profilaxis primaria de PBE)
Hemorragia digestiva variceal
reducción en la función macrófagos
mayor translocación bacteriana
mayor incidencia de infecciones
Norfloxacina 400 mg cada 12 hs vo o SNG durante 7 días
PBE 3,3% vs 16,9%
Infecciones 10% vs 37,2%
Soriano G Norfloxacin prevents bacterial infection in cirrhotics with gastrointestinal hemorrhage.
Gastroenterology 1992;103:1267

Prevención de la Encefalopatía Hepática
Lactulosa 30 ml cada 12 hs vo o SNG
Enemas evacuantes con lactosa
L-ornitina L- aspartato
Antibióticos no absorbibles (neomicina-metronidazol-
vancomicina)

Tratamiento Farmacológico
Vasopresina
Vasopresina +
nitroglicerina Somatostatina
Octreoctide
Terlipresina
Taponamiento Esofágico
Balón de Sengstaken – Blakemore
Balón de Minesota
Tratamiento Endoscópico
Esleroterapia
Ligadura variceal
Tratamiento Quirúrgico
Derivación portosistémica
Transección esofágica
Gastrogastroanastomosis
TIPS
Control de la Hemorragia variceal

Terlipresina (Gliverase)
Vasocostrictor esplácnico
Vida media larga
Se administra en bolos
Menos efectos adversos
Control de la hemorragia en el 73%
Similar tasa de éxito a somatostatina
Similar tasa de éxito a la escleroterapia
Control de la Hemorragia variceal

Tratamiento Endoscópico
 Escleroterapia
 Ligadura variceal

 Polidocanol
 Alcohol
absoluto
 Dextrosa 50%
Esclerosis endoscópica
Intravariceal Paravariceal
Ligadura de várices endoscópica

Hematemesis ó melena en un paciente con sospecha
de hipertensión portal
Octreóctide 250 ucg bolo luego 50 ucg/hora
ó Terlipresina 2mg
cada 4 horas
Sonda nasogástrica
Prevención de complicaciones
Infecciones Antibióticoterapia
Manejo de Encefalopatía

Diagnóstico endoscópico
Tratamiento endoscópico
Taponamiento esofágico
Solamente si no se puede realizar una terapéutica
endoscópica
TIPS
Si fracasa el tratamiento endoscópico ó el
farmacológico

Harrison principios de Medicina interna 17ª Edición

 Hemorragia Digestiva Baja (HDB): Pérdida de
sangre por el recto, cuyo origen se encuentra
distal al ángulo de Treitz. Su magnitud puede
variar desde el sangrado leve hasta la
hemorragia exsanguinante.

 La hemorragia digestiva baja se puede
clasificar mediante el grado de compromiso
hemodinámico que se tenga.
 Aguda.
 Crónica.
 Oculta.

 Hemorragia de menos de 3 días de duración. Esta
puede ser:
a) Moderada:
b) Masiva:
 Pérdida de sangre continua (varios días o semanas) o
intermitente.

Prevalencia 20 - 30 casos por 100 000 habitantes / año
80% el sangrado se autolimita
20% resangrado o persistente

Etiología según frecuencia
Diverticulosis
Angiodisplasias
Cáncer /
pólipos
EII
Colitis
Isquémica
Colitis
por radiación
Colitis infecciosa
Ulcera de
recto
Post polipectomía
HDA (10%)
Tumores
Ulceras
Enfermedad de Crohn
Angiodisplasias
Divertículo de Meckel
Fístula Aortoentérica
Trombosis Mesentérica
Colon
(75%)
Intestino
delgado
(10%)
Sangrado de origen oscuro
(5%)

Etiología según la edad
Diverticulosis
Angiodisplasias
Cáncer /
pólipos
Divertículo de Meckel
Enfermedad Inflamatoria
Malformación
arteriovenosa
Mayores
de 60
años
Menores
de 40 años

 Hemorroides: Es la causa más
frecuente de emisión de sangre
por el recto, y puede significar
del 2 al 9% de HDB..
 Fisura anal: Es un desgarro
longitudinal de la piel que
recubre la porción del
conducto anal distal a la línea
pectínea.

 Pólipos y Poliposis:
Comprenden entre el 5 al 11%
de las causas de HDB. se
localizan en la región
rectosigmoidea especialmente
en los últimos centímetros del
recto.
 Se caracteriza por la
eliminación indolora de
pequeñas cantidades de sangre
fresca, a veces con coágulos al
final de la defecación.
 El tratamiento es la resección
endoscópica para evitar nuevos
sangrados.

 Neoplasia Recto - Colónica:
Son el desarrollo de células
nuevas y anormales que
pueden ser benignas o
malignas. Las neoplasias son
la causa de alrededor del 5%
de todos los casos de
hemorragia digestiva oculta.

 Diverticulosis Colónica: El 3 a
5% de los pacientes con
diverticulosis colónica pueden
presentar HDB, aunque en
pacientes sobre los 60 años es
la causa más común de HDB, la
causa del sangrado es la
erosión de un vaso en el fondo
del divertículo.

 Angiodisplasia o Ectasias
Vasculares: Consiste en la
obstrucción de una vena de la
mucosa intestinal, causando
una distensión o dilatación de
las paredes de venas y
capilares hasta llegar a la
ruptura de uno de ellos y
provocar una hemorragia. Son
causa del 3 al 12% de los
casos de HDB.

 Divertículo de Meckel:
Consiste en la persistencia
del conducto vitelino
intestinal y se localiza
próximo a la válvula ileocecal.
Es la causa más frecuente de
HDB en niños y jóvenes, pero
muy raro en adultos.

 Enfermedad Inflamatoria Intestinal: El CUCI
corresponde del 2 al 8% de las causas del HDB y la
enfermedad de Crohn menos del 2%. En el CUCI se
afecta exclusivamente la mucosa del colon y del recto;
la enfermedad de Crohn puede afectar cualquier
tramo del tracto digestivo desde la boca hasta el ano, y
su distribución es segmentaria, es decir, respeta zonas
intermedias de intestino sano.

 Colitis Isquémica:
Representa del 3 al 9 %
de la HDB, produce
isquemia en el intestino
que puede llevar a la
necrosis del colon por
infarto.
 Es la afección cólica más
frecuente del anciano

 Fiebre Tifoidea
 Enterocolitis infecciosa
 Enteritis actínica o por
radiación:
 Colitis
pseudomembranosa:
 Tumores colónicos:
Representa del 2 al 26%
de los casos de HDB

Evaluación de la volemia, interrogatorio y
reanimación
Diagnóstico topográfico y etiológico
Tratamiento

ENDOSCOPIA
ALTA
Diagnóstico topográfico y etiológico
HBD autolimitada
COLONOSCOPIA
Enteroscopia
HEMATOQUEZIA CON
DESCOMPENSACION HEMODINAMICA reanimación
Videocápsula RADIOLOGIA
Pertecnectato
TC99
Sangrado de
origen oscuro
Arteriografia

Manifestaciones clínicas
Hematoquezia
Melena
Síntomas asociados:
dolor abdominal
cambio del ritmo
evacuatorio diarrea

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