Presentación neumonía adquirida en la comunidad contexto urgencias

1. NEUMONIA
ADQUIRIDA
EN LA
COMUNIDAD

2. Definición
● Infección del parénquima pulmonar y
acumulación de un exudado inflamatorio en las
vías respiratorias debido a una proliferación de
microorganismos a nivel alveolar
Etiologia
Factores de riesgo
• Enfermedades crónico degenerativas: EPOC,
asma, DM2. insuficiencia renal, cardíaca
• Tabaquismo
• Inmunosupresión de cualquier tipo
• Tratamiento de cortisona
• Influenza en etapa de pandemias: afecta sobre
todo a jóvenes

3. Cuadro clínico
● Periodo de contagiosidad: Depende del agente
etiológico: casi siempre <7 días
● De inicio súbito, acompañado de fiebre, dolor
pleurítico, disnea, malestar general, tos (la
cual al inicio es una tos seca, ya días después se
convierte en expectorante), taquicardia
● En adultos ancianos, si encontramos un px con
fiebre y alteración del estado de conciencia
sospechamos de neumonía, NO suelen tener
todos los datos clínicos característicos
Sx de consolidación pulmonar: resultado del reemplazo
de aire en el alveolo por pus
● INSPECCIÓN:
○ taquipnea, taquicardia, cianosis, aleteo nasal,
tiraje supraclavicular y utilización de la
musculatura accesoria
● PALPACION:
○ Movimientos de amplexión y amplexación
disminuidos
○ Vibraciones vocales aumentadas
● PERCUSION:
○ Matidez o submatidez
● AUSCULTACIÓN
○ Ruidos respiratorios ausentes o disminuidos
○ Murmullo vesicular ausente
○ Ruidos bronquiales y frote pleural
○ Estertores de tipo crepitante al final de la
inspiración
Exploración física

4. Diagnóstico
Para corroborar de neumonía necesitamos de
● Clínica
● Antecedentes de enfermedades crónico-degenerativas
● Contacto con un px con alguna infección respiratoria
Ninguna Rx hace el dx de la etiología de la neumonía. Lo hace
sospechar
● Consolidación: está radiopaco (blanco), pérdida total
de los vasos. Broncogramas aéreos (es negro).
● Vidrio esmerilado: aún se ven los vasos, a traves del
infiltrado. Patron reticular fino
Radiografía:

5. Cutivo de esputo
● Para saber el agente etiológico
● NO se debe hacer una tinción de Gram y
cultivo de esputo de forma rutinaria en pxs
con NAC manejados de forma ambulatoria
● Solo se hace en caso de NAC manejados en
el hospital que:
○ Se clasifican como NAC grave (según
los criterios mayores y menores).
○ Están siendo tratados
empíricamente vs SARM o
Pseudomona aeruginosa
○ Quienes ya antes estaban infectados
por SARM o Pseudomona aeruginosa
○ Que hayan consumido antibióticos
parenterales en los últimos 90 días
Biometria hematica
● Muestra leucocitosis y neutrofilia, velocidad de
sedimentación globular (VSG) elevada en
neumonías bacterianas
● Leucocitosis o leucopenia con linfocitosis en
neumonías virales.
Procalcitonina
● Puede ser útil para distinguir la neumonía
bacteriana de otros cuadros respiratorios
agudos y también para la estrategia
terapéutica y su duración
○ PCT < 0.10 microgramos/L →
Suspender el tratamiento
○ PCT > 0.25 microgramos/L →
Iniciar el manejo antibiótico

6. Estadificación
● Permite decidir el manejo del paciente:
ambulatorio o hospitalización.
CRITERIOS DE SEVERIDAD
Criterios de severidad de la NAC en sala de urgencias para
determinar si se va a piso general o a UCI

7. Tratamiento
Iniciar la terapia empírica con
clínica + Rx confirmada, SIN
IMPORTAR LOS NIVELES INICIALES
DE PROCALCITONINA SÉRICA, ya
que estos no nos revelan si la
etiología es viral o bacteriana
Realizar el CURB, pero hay que
complementarlo con otros
parámetros:
- Oxigenación: para ver si
tiene hipoxemia o no. Solo
se da si tiene IRA.
- Estado del pulmón: la
afectación es segmentaria,
lobar o multilobar.
- Estado funcional del px:
realiza sus actividades de
la vida diaria normales o
no.
NEUMONÍA LEVE (tratados ambulatoriamente)
● Px NO tienen ninguna comorbilidad, NO tiene criterios de ingreso
intrahospitalario
○ Monoterapia con doxiciclina o azitromicina (tetraciclina o macrolido)
● Paciente con comorbilidad, pero NO está descompensada (debido al
apego al tx), SIN criterios de ingreso
○ Amoxicilina + acido clavulanico (B-lactamico + B-lactamasa) +
macrólido (azitromicina 1 tableta/día 500 mg el primer día y 250 mg
los siguientes) o doxiciclina: → Si es alérgico a macrólidos o hay
resistencia a eritromicina, NO DAREMOS azitromicina y claritromicina,
sino doxiciclina.
○ Monoterapia con fluoroquinolonas (levofloxacino, moxifloxacino o
gatifloxacino) oral: cuando se es alérgico a beta-lactámicos.
NEUMONÍA MODERADA (ingreso hospitalario, pero NO UCI)
● Px con comorbilidad, ingresa a sala general pero NO necesita UCI
○ Cefalosporina de 3a generación IV (ceftriaxona o cefotaxima) +
macrólido (azitromicina o claritromicina)
○ Monoterapia con fluorquinolona (moxifloxacino o levofloxacino)
NEUMONÍA SEVERA (UCI)
● Paciente con comorbilidades y que ingresa a UCI
○ Cefalosporina de 3era gen + macrólidos (azitromicina o claritromicina
IV.)
○ Cefalosporina + fluoroquinolona sin actividad antipseudomona
(moxifloxacino, levofloxacino o gatifloxacino).

8. EXACERBACIÓN
EPOC

9. EPOC

10. DEFINICIÓN Y FISIOPATOLOGÍA
● Enfermedad prevenible y tratable
caracterizada por síntomas
respiratorios persistentes y limitación
del flujo aéreo
● Ocurre un proceso inflamatorio
aumentado debido a la exposición
crónica de irritantes como el humo
del tabaco.
● Participación de neutrófilos,
macrófagos y linfocitos CD8, que
provocan liberación mediadores
inflamatorios e inducen cambios
estructurales

11. ETIOLOGÍA
Resultado de una interacción entre la
exposición acumulada a largo plazo de
gases y partículas nocivas combinada
con los factores del huésped
● Tabaquismo: el desarrollo de
EPOC es dosis dependiente,
aumenta si incrementa el número
de paquetes/año. Abandonar el
tabaco NO permite recuperar la
función pulmonar perdida.
● Exposición a biomasa
● Polvos, vapores, humos, gases u
otras sustancias química del
trabajo

12. EXPLORACIÓN FÍSICA
Integramos el síndrome de rarefacción
● Inspección
○ Bronquitis crónica: cianótico
abotargado
○ Enfisema: sopladores rosados
● Palpación: disminución de amplexión
y amplexación
● Percusión: hipersonoridad
(timpanismo).
● Auscultación
○ Bronquitis crónica: roncus y
sibilancias
○ Enfisema: ruidos respiratorios
disminuidos

13. CLÍNICA
● Disnea:
○ La cual es progresiva a lo largo del
tiempo
○ Empeora con el ejercicio
○ Persistente
● Tos crónica:
○ Puede ser intermitente o no productiva
● Producción crónica de esputo
(expectoraciones)
● Infección recurrentes de vías respiratorias
bajas

14. RADIOGRAFÍA
Bronquitis
crónica
Enfisema

15. DIAGNÓSTICO
Para hacer el dx y evaluación del EPOC se necesitan 4
cosas:
● Clínica de EPOC
● Espirometría: relación FEV1/CVF <0.7 pre y
post-broncodilatador inhalado de acción corta.
● Presencia y magnitud de los síntomas actuales
● Historial de exacerbaciones: preguntar al px
cuántas agudizaciones tuvo en el año pasado.

16. DIAGNÓSTICO

17. TRATAMIENTO

18. EXACERBACIÓN
DE EPOC

19. DEFINICIÓN
● Es un evento caracterizado por disnea
y/o tos y expectoración que empeoran
en <14 días.
● Factores agravantes: infección de vías
aéreas superiores, contaminación del
aire, etc.
● HC, EF
● Evaluar:
○ Síntomas: gravedad de la
disnea y documentación de
tos
○ Signos: taquicardia,
taquipnea, volumen y color
del esputo y dificultad
respiratoria (uso de
músculos accesorios)
● Rx de tórax: para dx diferenciales
● Gasometría
● Hemograma
● Electrolitos
DIAGNÓSTICO

20. CLASIFICACIÓN
● Leve: incremento de los síntomas (tos y expectoración). La disnea es mínima y NO
interviene con las actividades cotidianas.
● Moderado: Incremento de los síntomas, pero principalmente la disnea sin uso de músculos
accesorios ni cianosis.
● Grave: incremento de los síntomas (disnea) y se hospitaliza o se maneja en urgencias
● Exageradamente grave: IRA.

21. TRATAMIENTO
Manejo en urgencias:
● Todos los pxs independientemente el sitio de manejo, le
daremos SABA
- Además, tenemos que continuar con los
inhaladores de larga acción (LABA o LAMA)
● Tratar la hipoxemia
- Mantener la saturación entre un 88-92 o 94%
- En caso de falla respiratoria no letal y de fatiga
respiratoria: VMNI
- Falla respiratoria letal: VMI
● Antibióticos:
○ Para dar el antibiótico tenemos que realizar la
clasificación de Anthonisen,
○ Anthonisen I o II: Ampicilina + sulbactam,
macrólido o tetraciclina (doxiciclina) x 5-7 días
● Exacerbación significativa: corticoides sistémicos
(prednisona 40 mg/día x 5 días).

22. TRATAMIENTO
Seguimiento de la exacerbación

23. CRISIS
ASMÁTICA

24. ASMA

25. ASMA
● Enfermedad heterogénea caracterizada
por una inflamación crónica de las vías
respiratorias.
● Síntomas respiratorios que varían en
tiempo e intensidad.
● Limitación del flujo espiratorio.
DEFINICIÓN FACTORES DE RIESGO
● Infecciones virales.
● Alérgenos.
● Humo de tabaco.
● Ejercicio.
● Estrés o emociones extremas.
● Gases irritantes.

26. ASMA
●
FISIOPATOLOGÍA

27. ASMA
● Sibilancias espiratorias
● Disnea.
● Opresión torácica.
● Tos.
CLÍNICA
Síntomas cardinales
● Tos aislada.
● Producción crónica de esputo.
● Disnea persistente.
● Dolor torácico.
● Disnea inducida por ejercicio.
Síntomas que no
sugieren asma
Variables en el tiempo e intensidad.

28. ASMA DIAGNÓSTICO
Necesitamos:
● Síntomas respiratorios variables en
tiempo e intensidad.
● Confirmación de la limitación del flujo
aéreo y variabilidad del mismo.
○ Limitación: espirometría con
FEV1/FVC <0.7
○ Variabilidad: test de
broncodilatación con FEV1 >12%
o >200ml.

29. ASMA EVALUACIÓN DEL CONTROL DEL
ASMA

30. ASMA MANEJO
Dos tipos de manejo
Dos tipos de terapia

31. MANEJO
ASMA

32. CRISIS
ASMÁTICA

33. CRISIS ASMÁTICA
DEFINICIÓN
Episodios caracterizados por un aumento
progresivo de los síntomas y una disminución
progresiva de la función pulmonar suficiente
para requerir un cambio de tx.
DESENCADENANTES
● Infecciones respiratorias virales.
● Exposición a alérgenos (polen, polvo).
● Alergia alimentaria.
● Contaminación del aire.
● Cambios estacionales.
● Poca adherencia al tx.
● Fármacos (AINE).

34. CRISIS ASMÁTICA
FACTORES DE RIESGO

35. CRISIS ASMÁTICA
CLASIFICACIÓN

36. CRISIS ASMÁTICA
DIAGNÓSTICO
Px con cambio en síntomas y función pulmonar:
● Disminución del flujo espiratorio:
○ PEF o VEF 1 <60% .
● Empeoramiento de los síntomas:
○ Disnea.
○ Habla (si habla en frases o tarda más en hablar).
○ Signos vitales.
○ Uso de músuclos accesorios.
○ Nivel de consciencia.

37. CRISIS ASMÁTICA ABORDAJE
¿En qué consiste el plan?
● Aumentar la dosis del inhalador de rescate.
● Modificar el esquema de mantenimiento.
● Adicionar corticoides orales y contactar al médico.
MANEJO EN CASA: PLAN DE ACCIÓN
Adicionar corticoides orales.
● Se inician si el px:
○ No mejora tras 48 h.
○ Tiene PEF o FEV1 <60%.
● Tx → prednisolona 40-50mg/día por 5-7 días
por la mañana.
¿Cuándo acudir a un servicio de salud?
● Si a pesar de los manejos propuestos, el px no mejora
● Rápido deterioro.
● Necesidad de rescates de SABA cada 3h.
● Necesidad de más de 8 puffs con
beclometasona/formoterol o 12 puffs de
budesonia/formoterol.

38. CRISIS ASMÁTICA ABORDAJE
MANEJO EN URGENCIAS: EVALUACIÓN
Anamnesis
● Momento de inicio y causa
sospechada de la exacerbación.
● Severidad de los síntomas.
● Síntomas de anafilaxia.
● Factores de riesgo de asma.
● Manejo farmacológico.
EF
● Signos de severidad de la
exacerbación.
● Complicaciones concomitantes.
● Condiciones alternativas que
expliquen la situación.
Medidas objetivas para valorar asma:
● Pulsioximetría,
● Picoflujometría.
● VEF1
● Gases arteriales.
● Rx de tórax.

39. CRISIS ASMÁTICA ABORDAJE
MANEJO EN URGENCIAS: SEVERIDAD

40. CRISIS ASMÁTICA ABORDAJE
MANEJO EN URGENCIAS: SEVERIDAD
Asma casi fatal:
● Forma más severa de
asma.
● Crisis asmática
refractaria con PaCO2
> 45 mmHg +
alteración de la
conciencia +
ventilación mecánica.
● Conducen a paro
cardiorrespiratorio.

41. CRISIS ASMÁTICA
Oxígeno
● Objetivo: SaO2 93-95% y NO debe ser >96%.
Inhaladores agonistas beta de acción corta (SABA)
● En todo px con crisis asmática.
● Administrar salbutamol 4-10 puffs cada 20 min durante la primera hora
utilizando inhalador con espaciador.
○ Posterior, administrar 4-10 puffs cada 3-4 horas.
Esteroides sistémicos orales
● Deben utilizarse en TODAS las exacerbaciones, excepto las leves.
● Se deben administrar durante la primera hora de la llegada a urgencias
● Vías de administración:
● Oral: prednisolona 40-50mg dosis única en la mañana (c/24 h) durante
5-7 días.
● IM o IV: hidrocortisona 200mg c/6h.
MANEJO EN URGENCIAS: TX

42. CRISIS ASMÁTICA
Anticolinérgicos de acción corta (SAMA)
● Indicado solo en exacerbaciones severas.
● Administrar bromuro de ipratropio 4-8 puffs c/ 10-15 min.
Sulfato de Mg
● Infusión de 2gr durante 20 min dosis única.
● Reduce hospitalizaciones en px con asma severa con:
○ VEF1 < 25-30% al momento de presentación.
○ Fallo terapéutico al tx inicial e hipoxemia persistente.
Adrenalina
● Se administra solo cuando existe anafilaxia y angioedema.
● Tx → adrenalina IM 1mg dosis única.
MANEJO EN URGENCIAS: TX

43. CRISIS ASMÁTICA
● Evaluar respuesta en la 1era hora y a las 3 hrs.
● Datos de respuesta:
● Mejoría de los síntomas.
● Px ya no requiere SABA.
● PEF >60-80% del predicho.
● SaO2 >94%.
● Adecuada red de apoyo.
● Si el px mejora → dar de alta y programar cita de seguimiento en los siguientes 2-7 días.
● Tras el alta:
a. Px con tx de mantenimiento previo que incluía un ICS → incrementar dosis por 2-4 semanas.
b. Px con tx de mantenimiento previo SIN ICS → añadir ICS.
MANEJO EN URGENCIAS: EVALUACIÓN

44. CRISIS ASMÁTICA

45. REFERENCIAS
● GINA 2023
● GEMA 5.3
● GOLD 2023
● ZUBIRÁN
● HARRISON