caso clinico adolescente 12 años de edad

1. Proceso de Atención de
Enfermería
«COARTACION AORTICA»
Lic. Erasmo Carreón Muñoz
Reiniciando ……… Nuevos Horizontes
En el Proceso de Atención de Enfermería

2. Reiniciando ……… Nuevos Horizontes
En el Proceso de Atención de Enfermería
Disminución de la luz
de aorta, localizada
generalmente en la
zona de la unión del
cayado con la aorta
descendente y puede
abarcar el arco aórtico

3. Cuadro Clínico
•Claudicación intermitente.
•Hemorragia subaracnoidea
•Endocarditis infecciosa
•Falla ventricular izquierda
•Angina de pecho
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En el Proceso de Atención de Enfermería

4. Examen Físico
•Hipertensión arterial en brazos
•Hipotensión arterial en miembros inferiores,
con pulsos débiles.
•Pulsaciones intensas en carótidas.
•Hipertrofia ventricular izquierda
•Soplo sistólico expulsivo en espalda
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En el Proceso de Atención de Enfermería

5. Reiniciando ……… Nuevos Horizontes
En el Proceso de Atención de Enfermería

6. Electrocardiograma
Reiniciando ……… Nuevos Horizontes
En el Proceso de Atención de Enfermería
Hipertrofia ventricular izquierda
Bloqueo de rama derecha del haz de His

7. Rayos X
•Muescas costales (Signos de Roesler)
•Cardiomegalia y congestión pulmonar en fase
tardías
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8. Caso clínico
Reiniciando ……… Nuevos Horizontes
En el Proceso de Atención de Enfermería
Antecedentes.
Nombre. HDPM
•Edad. 12 años
•Originario. Saltillo, Coahuila
•Sexo. Masculino.
•Ocupación. Estudiante primero
de sec.
•Fecha de ingreso. 27 de agosto
2015
•Servicio de hospitalización. UTIP

9. •Consulta por presentar una gripa, la presión
arterial se encuentra elevada, se repite
cuadro a los 2 meses.
•15 de junio. se confirma diagnostico por
medio de ecocardiograma.
INICIO-EVOLUCION- ESTADO ACTUAL

10. •26 de agosto, corrección de coartación
aortica con stent.
•Posterior al procedimiento regresa a piso
presentando alteración del estado de
conciencia y datos de dificultad
respiratoria.
•Requiere manejo en área de la UTIP.
INICIO-EVOLUCION- ESTADO ACTUAL

11. •VALORACION :Necesidades V. Henderson.

12. •Respiración / Circulación.
Disnea, hipertensión arterial
•Alimentarse / Beber Normalmente.
Plan de soluciones.
Alimentación enteral por sonda
nasogástrica.
•Higiene : estado de la piel.
zonas de compresión maleolar
destrucción de las capas de la piel
Ulcera sacra estadio II.

13. Plan de Cuidados de
Enfermería.

14. NANDA
Dominio: 4 actividad/reposo
Clase 4 respuesta
cardiovasculares/pulmonares
•Etiqueta : Disminución del gasto cardiaco 00029
•Definición: la cantidad de sangre bombeada por el
corazón es inadecuada para satisfacer las
necesidades metabólicas del cuerpo.
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En el Proceso de Atención de Enfermería

15. Diagnóstico de Enfermería.
•Disminución del gasto cardiaco relacionado
con alteración de la poscarga manifestado
por variaciones en la lectura de la presión
arterial y disnea.
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En el Proceso de Atención de Enfermería

16. Resultado NOC
• Estado circulatorio (0401)
• Dominio: salud fisiológica (Il)
• Clase : (E) Cardiopulmonar
• Escala: desviación grave del rango normal hasta
sin desviación.
• Definición: flujo sanguíneo sin obstrucción,
unidireccional a una presión adecuada a través de
los grandes vasos de los circuitos sistemático y
pulmonar
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En el Proceso de Atención de Enfermería

17. Estado circulatorio (0401)
Puntuación diana
mantener a: 8 aumentar a: 19
INDICADOR Desviación
grave al
rango normal
Desviación
sustancial
del rango
normal
Desviación
moderada al
rango normal
Desviación
leve del
rango normal
Sin
desviación
del rango
normal
040101
presión
arterial
sistólica
1 2 3 4 5
04002 presión
arterial
diastólica
1 2 3 4 5
040104
presión
arterial media
1 2 3 4 5
040105
presión
venosa central
1 2 3 4 5
040140 gasto
urinario
1 2 3 4 5

18. INTERVENCIONES (NIC):
Cuidados cardíacos: agudos 4044
•Campo 2: Fisiológico Complejo.
•Clase N: Control de la perfusión tisular.
•Definición: Intervenciones que optimizan la
circulación sanguínea y de líquidos hacia los
tejidos.
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En el Proceso de Atención de Enfermería

19. Cuidados cardíacos: agudos 4044
Actividades:
•Monitorizar el ritmo y la frecuencia cardíaca.
•Controlar el estado neurológico.
•Controlar ingestión/eliminación y peso diario, si
correspondiera.
•Seleccionar la mejor derivación de ECG para la
monitorización continua, si correspondiera.
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En el Proceso de Atención de Enfermería

20. Cuidados cardíacos: agudos 4044
Actividades:
•Vigilar las tendencias de la presión sanguínea
y los parámetros hemodinámicos, si hubiera
disponibilidad (presión venosa central y presión
pulmonar de cuña capilar/arterial),
•Evitar la formación de trombos periféricos
(cambio de posición cada 2 horas y
administración de anticoagulantes en dosis
bajas).
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21. NANDA
Dominio: 2 Nutrición
Clase 5 Hidratación
•00026 Exceso de Volumen de líquidos
Definición: Aumento de la retención de líquidos
isotónicos.
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En el Proceso de Atención de Enfermería

22. Diagnóstico de Enfermería.
•Exceso de volumen de líquidos relacionado
con compromiso de los mecanismos
reguladores manifestado por cambios en el
estado mental y desequilibrio de los
electrolitos.
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En el Proceso de Atención de Enfermería

23. NOC.
0601 Equilibrio hídrico
•Dominio: salud fisiológica (II)
•Clase: líquidos y electrolitos (G)
•Escala: Comprometida: Extremadamente /
Sustancialmente / Moderadamente /
Levemente / No comprometida (a)
•Definición: equilibrio de agua en los
compartimentos intracelulares y extracelulares
del organismo.
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En el Proceso de Atención de Enfermería

24. 0601 Equilibrio Hídrico :
Puntuación diana: mantener a: 11 aumentar a:19
Indicador Gravemente
comprometido
Sustancialmente
comprometido
Moderadamente
comprometido
Levemente
comprometido
No
comprometido
Presión arterial
en el rango
esperado.
1 2 3 4 5
Presión venosa
central en el
rango esperado.
1 2 3 4 5
Entradas y
salidas diarias
equilibradas.
1 2 3 4 5
Ausencia de
confusión.
1 2 3 4 5
Electrolitos
séricos dentro de
la normalidad.
1 2 3 4 5
Reiniciando ……… Nuevos Horizontes
En el Proceso de Atención de Enfermería

25. NIC . 2080 Manejo de líquidos /
electrolitos
Definición: Regular y prevenir las complicaciones
derivadas de niveles de líquidos y/o electrolitos
alterados.
•Observar si los niveles de electrolitos en suero son
normales, si existe disponibilidad.
•Obtener muestras par el análisis en el laboratorio
de los niveles de líquidos o electrolitos alterados
(niveles de hematocrito, BUN, proteínas, sodio y
potasio), si procede.
•Pesar a diario y valorar la evolución.
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En el Proceso de Atención de Enfermería

26. NIC . 2080 Manejo de líquidos /
electrolitos
•Controlar los valores de laboratorio relevantes para
el equilibrio de líquidos (niveles de hematocrito,
BUN, albúmina, proteínas totales, osmolaridad del
suero y gravedad específica de la orina).
•Vigilar los resultados de laboratorio relevantes en la
retención de líquidos (aumento de la gravedad
específica, aumento de BUN, disminución de
hematocrito y aumento de los niveles de
osmolaridad de la orina).
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27. NIC . 2080 Manejo de líquidos /
electrolitos
•Monitorizar el estado hemodinámica,
incluyendo niveles de PVC, PAM, PAP y PCPE,
según disponibilidad.
•Vigilar los signos vitales, si procede.
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28. NANDA
Dominio: 11 seguridad/protección
Clase : 2 lesión física
Etiqueta : deterioro de la integridad cutánea
(00046)
•Definición: alteración de la epidermis y/o de la
dermis
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29. Diagnóstico de Enfermería
•Deterioro de la integridad cutánea
relacionada con fricción mecánica (fuerza
de cizallamiento, presión, sujeción)
Manifestado por destrucción de las capas
de la piel: ulcera sacra estadio II.
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En el Proceso de Atención de Enfermería

30. Resultado NOC
•1101 Integridad tisular: piel y membranas
mucosas
•Dominio: salud fisiológica (II)
•Clase: integridad tisular (L)
•Escala: Comprometida: Extremadamente /
Sustancialmente / Moderadamente / Levemente
/ No comprometida (a)
•Definición: indemnidad y función fisiológica
normal de la piel y de las membranas mucosas.
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En el Proceso de Atención de Enfermería

31. Puntuación diana
mantener a: 8 aumentar a: 19
Indicador Gravemente
comprometido
Sustancialmente
comprometido
Moderadamente
comprometido
Levemente
comprometido
No comprometido
Hidratación. 1 2 3 4 5
Coloración. 1 2 3 4 5
Textura. 1 2 3 4 5
Ausencia de
lesión
tisular.
1 2 3 4 5
Perfusión
tisular.
1 2 3 4 5
Reiniciando ……… Nuevos Horizontes
En el Proceso de Atención de Enfermería

32. INTERVENCIONES (NIC): 3520 Cuidados
de las úlceras por presión
•Campo: fisiológico complejo.
•Clase: L control de la piel/ heridas.
•Definición: intervenciones para mantener la
integridad de los tejidos.
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En el Proceso de Atención de Enfermería

33. 3520 Cuidados de las úlceras por
presión
Definición: Facilitar la curación de úlceras por presión.
•Describir las características de la úlcera a intervalos
regulares, incluyendo tamaño (longitud, anchura y
profundidad), estadio (I al IV), posición, exudación,
granulación o tejido necrótico y epitelización.
•Controlar el color, la temperatura, el edema, la humedad
y la apariencia de la piel circundante.
•Mantener la úlcera humedecida para favorecer la
curación.
•Limpiar la piel alrededor de la úlcera con jabón suave y
agua. Reiniciando ……… Nuevos Horizontes
En el Proceso de Atención de Enfermería

34. 3520 Cuidados de las úlceras por
presión
•Observar si hay signos y síntomas de infección
en la herida.
•Cambiar de posición cada 1-2 horas para evitar
la presión prolongada.
•Utilizar camas y colchones especiales, si
proceded.
•Asegurar una ingesta dietética adecuada.
•Controlar el estado nutricional.
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En el Proceso de Atención de Enfermería