ficha juegos florales

1. ANEXO A1
FICHA DE INSCRIPCIÓN
Datos de la Institución Educativa/CEBA/CEBE
DRE UGEL
JUNIN SATIPO
Nombre DANIEL ALCIDES CARRION
Código Modular Tipo de Gestión PUBLICA
121563156 31
Modalidad EBR Teléfono 921440073
Dirección
CALLE INGENIEROS S/N
Región JUNIN Provincia SATIPO
Distrito COVIRIALI
Datos del Director/a
Tipo de documento DNI Número de documento
Nombre LUIS ANGEL Apellido Paterno PALOMINO
Apellido Materno LEON Celular 954622434
Correo Electrónico lalp@gmail.com
Datos del concurso
Título de la obra
RESPETEMOS LA NATURALEZA
Categoría C Disciplina
ARTE TRADICIONAL
Castellano o Lengua
originaria o LSP
CASTELLANO Seudónimo FLORECILLA
Variantes del quechua
Url (Enlace web del trabajo)
https://drive.google.com/drive/folders/1fwi4vgvVmsXB-PpFVChqKKM2Scjj1PyP?usp=drive_link
Datos del Estudiante
Tipo de documento Número de documento 62188609
DNI
Apellido Paterno Apellido Materno LOZANO
CANALES
Nombre ANA SOFIA Sexo FEMENINO
Edad 16 Nivel/Ciclo VII

2. Grado/Año Sección UNICA
QUINTO
Teléfono fijo ----------------- Celular 971728051
Correo electrónico MARYAGRUING@gmail.com
Dirección Dirección: Jr. Jose Olaya s/n cercado Coviriali
Tiene una discapacidad (SI/NO) NO
Tipo de discapacidad
Necesita intérprete (Lengua originaria y/o LSP) SI( )NO(X )
Datos del Docente Asesor/a
Tipo de documento DNI Número de documento 21535834
Apellido Paterno PARDO Apellido Materno AGREDA
Nombre Especialidad LENGUA Y
LITERATURA
FEBE GILMA
Teléfono fijo --------------- Celular 921440073
Correo electrónico glmpardo
@gmail.com
Dirección
Carretera Covirialis/n
Datos del padre, madre o tutor o Apoderado
Tipo de documento DNI Número de documento 46781757
Apellido Paterno Apellido Materno LAZARO
LOZANO
Nombre Mariluz Parentesco MADRE
Teléfono fijo ----------------- Celular
971728051
Correo electrónico
MARYAGRUING@gmail.com

3. ANEXO 2A
RESEÑA
FOMATO DE RESEÑA DE LA OBRA O PIEZA MUSICAL-JFEN 2023
ETAPA INTERNA
REGION JUNIN
UGEL SATIPO
I.E DANIEL ALCIDES CARRION
APELLIDOS Y NOMBRES LOZANO ANA SOFIA
TITULO DE LA OBRA ARTE PARA CUIDAR NUESTROS BOSQUES
CATEGORIA C
DISCIPLINA ARTE TRADICIONAL
RESEÑA DE LA OBRA ARTE PARA CUIDAR NUESTROS BOSQUES
Esta representación gráfica de un paisaje de mi localidad es para manifestar el sentimiento de
gratitud del hermoso paisaje que debemos cuidar y lo que existe a nuestro alrededor. En Coviriali
hay deforestación pero también energía positiva, debemos sembrar árboles dios se manifiesta a
través de la energía de los árboles; este privilegio es de las personas que vivimos en la selva por
que tenemos como deber cuidar nuestro medio ambiente y usar los recursos que tenemos con
responsabilidad para las futuras generaciones.
El mundo no va a sobrevivir si no cambiamos de actitud si no sabemos convivir y no respetamos el
ecosistema.
Con mucha paciencia he creado los matices que le dan el tono y forma a las figuras representadas
el cual he empleado la técnica de luz color con hojas de plantas para darle color, realismo y creando
diferentes tonos con el pulso el matiz y los colores sobre la cartulina estos tonos serán nos darán
las diferentes luces de nuestro modelo.
El carboncillo se inclina sobre el papel con pedazos de carbón, manteniendo dentro de los dedos,
para luego frotarlo y extenderlo sobre el papel por medio de difuminación. Ambas técnicas de
acuerdo a mi necesidad. Además, para conseguir los tonos más oscuros se puede dejar el carbón
marcado sin frotar.
”Un árbol es vida que cuida nuestras vidas”.
Nota: La reseña de la obra y/o pieza musical, será de utilidad para la presentación
de la obra, al inicio de la grabación del material audiovisual.

4. ANEXO A3 ACTA DE RESULTADOS
En la región de JUNIN provincia de Satipo, distrito de Coviriali con fecha 28 DE
AGOSTO DEL 2023, a horas 10.00 AM, durante el proceso de evaluación Juegos
Florales Escolares Nacionales 2022 “de la etapa, de la categoría C ARTE
TRADICIONAL el Jurado Calificador, conformado por las siguientes personalidades:
1.- LUIS ANGEL LEON PALOMINO
2.- MARCO ANTONIO LEON CASTRO
Efectuándose la calificación, en coherencia con las bases, se procede a declarar
lo siguiente:
ORDEN
DE
Nombres y Apellidos DNI II.EE. UGEL DRE/GRE
MÉRITO del estudiante
1° LOZANO ANA SOFIA 62188609 D.A.C SATIPO JUNIN
2° SALVADOR ESTRADA,
Carmen Diana
6 0 1 0 4 4 1
5
D.A.C SATIPO JUNIN
3
4
5
Concluido el proceso, las y los miembros del Jurado Calificador firmamos la presente Acta
de Resultados, cuya Ficha Consolidada de Evaluación debidamente firmada forma parte
indivisible del presente documento
LUIS ANGEL LEON PALOMINO: MARCO ANTONIO LEON CASTRO:
Jurado N° 01 Jurado N° 02
DNI N° DNI N°
Nombres y apellidos:
Jurado N° 03
DNI N°

5. ANEXO A5
CREDENCIAL DEL DOCENTE ASESOR/A
EL DIRECTOR DE LA INSTITUCIÓN
EDUCATIVA DANIEL ALCIDES CARRION CON CÓDIGO MODULAR
1215631 DE LA UGEL SATIPO QUIEN SUSCRIBE DECLARA BAJO JURAMENTO QUE:
LA SRA. FEBE GILMA PARDO AGREDA
SE DESEMPEÑA COMO DOCENTE ASESOR DEL ESTUDIANTE O LOS ESTUDIANTES
( EN CASO DE QUE SEA GRUPAL) EL EQUIPO DE ESTUDIANTES:
1. PORRAS MARCOS DARWIN CRISTIAN
2. PERALTA CAJA LAURA ESPERANZA
3. CANALES LOZANO ANA SOFIA
4. FERNANDEZ ESPINAL YANSIS JHUENNER
5. HUARINGA BRAVO BETTY
DEL 1°, 2°, 4° 5° GRADO DE EDUCACIÓN SECUNDARIA, BAJO LA CONDICIÓN
LABORAL DE NOMBRADO CÓDIGO MODULAR, 06767214 Y DNI N ° 21535834
SE EXPIDE LA PRESENTE CREDENCIAL COMO REQUISITO PARA LA
PARTICIPACIÓN EN LA ETAPA NACIONAL DE LOS JUEGOS FLORALES ESCOLARES
NACIONALES 2023.
_________________________
DIRECTOR/ DE LA IE
Firma y Sello
Nota: El docente acreditado debe contar con título en educación y/o título
profesional en una especialidad vinculada a la materia asesorada y cumplir
función docente en la institución educativa.

6. ANEXO A6
DECLARACIÓN JURADA DEL DOCENTE ASESOR/A
YO, FEBE GILMA PARDO AGREDA identificado con DNI 21535834, C.M
1021535834 con domicilio en Carretera Coviriali s/n distrito de Coviriali provincia
de Satipo región de Junín .Declaro bajo juramento:
No registrar antecedentes policiales, penales ni judiciales al momento de participar en
el concurso.
No estar inmerso (a) en proceso administrativo disciplinario en investigación o haber
sido sancionado.
No registrar sanciones ni inhabilitaciones temporales, en los últimos tres (03)
años, o permanentes, para el ejercicio de la profesión docente inscrita en el
escalafón, o en el Registro Nacional de Sanciones contra Servidores Civiles -
RNSSC - de SERVIR.
No haber sido sentenciado (a) por incumplimiento a la asistencia alimentaria o
estar inscrito en el Registro de Deudores Alimentarios Morosos (REDAM) o estar sujeto
a un proceso judicial penal.
No estar inscrito (a) en el Registro de personas condenadas o procesadas por los
delitos establecidos en la Ley N° 29988, Ley que establece medidas extraordinarias
para el personal que presta servicios en instituciones educativas públicas y privadas
implicado en diversos delitos; crea el Registro de personas condenadas o procesadas
por los delitos establecidos en la Ley N° 29988 y modifica los artículos 36 y 38 del
Código Penal.
En caso no cumplir con lo estipulado en los incisos anteriores, el docente asesor
(a) no recibirá la Resolución Ministerial de felicitación.
Coviriali 28 DE AGOSTO DEL 2023
__________________________
FEBE GILMA PARDO AGREDA
DNI 21535834

7. ANEXO A7
CARTA DE COMPROMISO DE LA MADRE Y/O PADRE DE FAMILIA, TUTOR O
APODERADO
Quien (es) suscribe (n) el presente documento, declaro bajo juramento ser quien ejerce
la patria potestad o tutela del estudiante CANALES LOZANO
ANA SOFIA identificado con DNI 62188609 quien a la fecha cuenta con 16 años
de edad, precisando al mismo tiempo que es voluntad de mi hija , participar
libremente los Juegos Florales Escolares Nacionales 2023 en la disciplina ARTE
TRADICIONAL, que se realiza del 21 al 31 de agosto del 2023 en Etapa de unidad
de gestión educativa UGEL SATIPO , representando a la Institución Educativa DANIEL
ALCIDES CARRION UGEL SATIPO DRE/GRE JUNIN para lo cual autorizo su
participación.
Asimismo, declaro/ / declaramos que se me/nos han explicado oralmente o
he/hemos leído completamente las bases del presente concurso y comprendo/
comprendemos las características del mismo, y asumiré /asumiremos la
responsabilidad por los daños que pueda ocasionar mi menor hijo (tutelado) durante
su participación en el concurso educativo en mención.
LOZANO LAZARO, Mariluz
Dirección: Jr. Jose Olaya s/n cercado Coviriali
Teléfono: 971728051
En la ciudad de Coviriali , con fecha 31 DE AGOSTO DEL 2023.
_______________________ Huella Digital
FIRMA DE LA MADRE DE FAMILIA
Nota:Consignar los nombres y huella digital del padre y/o madre (o ambos) que
ejerzan la patria potestad o de la(s) persona(s) que ejerzan la tutela.

8. ANEXO A8
CREDENCIAL DEL ESTUDIANTE
EL DIRECTOR DE LA INSTITUCIÓN EDUCATIVA
DANIEL ALCIDES CARRION CON CÓDIGO MODULAR 1215631 DE
LA UGEL SATIPO QUIEN SUSCRIBE DECLARA BAJO JURAMENTO QUE:
LA ESTUDIANTE CANALES LOZANO ANA SOFIA ES ESTUDIANTE REGULAR
DE NUESTRA INSTITUCIÓN DEL QUINTO GRADO DE SECUNDARIA
, CON CÓDIGO DE MATRÍCULA N° 6 2 1 8 8 6 0 9 , DNI 6 2 1 8 8 6 0 9.
SE EXPIDE LA PRESENTE CREDENCIAL COMO REQUISITO PARA LA
PARTICIPACIÓN EN LA CATEGORÍA C DISCIPLINA: ARTE TRADICIONAL
DE LOS JUEGOS FLORALES ESCOLARES NACIONALES 2023.
_____________________
DIRECTOR(A) DE LA IE
(FIRMA Y SELLO)

9. ANEXO A9
ACTA DE COMPROMISO DEL DOCENTE ASESOR/A
JUEGOS FLORALES ESCOLARES NACIONALES 2023
YO, FEBE GILMA PARDO AGREDA identificado con DNI 21535834, C.M
1021535834 con domicilio en Carretera Coviriali s/n distrito de Coviriali provincia
de Satipo región de Junín UGEL SATIPO REGION JUNIN
Como docente asesor/a del estudiante participante en los JFEN 2023, me
comprometo a:
Asegurar y verificar que la información registrada en la ficha de inscripción del
participante sea la correcta.
Cumplir con el cronograma establecido para el buen desarrollo de la actividad
según las fechas de competencias, premiación entre otros; así como garantizar la
participación oportuna del estudiante.
Coordinar los horarios de presentación, para garantizar la participación del
estudiante.
Procesar adecuadamente los reclamos ante la Comisión Organizadora.
Verificar y presentar durante el proceso de inscripción la Carta de Compromiso
(Anexo A7) debidamente firmada por los padres, tutores o apoderados de las y los
estudiantes participantes.
Tengo conocimiento de que, en caso de omitir el cumplimiento de estas normas, la
Comisión Organizadora Nacional remite el informe respectivo a la Dirección Regional
de Educación a la que pertenezco.
ESTUDIANTE A MI CARGO:
1.- CANALES LOZANO ANA SOFIA…
En señal de conformidad y en cumplimiento a lo indicado en el numeral 6.7.1 y
6.7.2 de las Bases Generales de los Concursos Educativos 2023, firmo la
presente acta.
Coviriali 28 DE AGOSTO DEL 2023
___________________
FEBE GILMA PARDO AGREDA
DNI 21535834

10. ANEXO A11
AUTORIZACIÓN PARA DIFUNDIR LAS OBRAS Y/O TRABAJOS DE LAS Y LOS
PARTICIPANTES EN LOS JUEGOS FLORALES ESCOLARES NACIONALES 2023
YO LOZANO LAZARO, Mariluz IDENTIFICADA CON DNI 46781757 MADRE DE LA
ESTUDIANTE DEL QUINTO GRADO DE SECUNDARIA, CANALES LOZANO ANA
SOFIA DNI 6 2 1 8 8 6 0 9 .
Otorgo mi consentimiento al MINEDU, para la publicación, edición, reproducción,
traducción, difusión de las obras y/o trabajos de los JFEN 2023, por un periodo de 5 años
contados desde la fecha de publicación de los resultados de la premiación regional, sin
restricción de la ubicación geográfica y libre de regalías, a condición de que se mencione
el nombre de las y los estudiantes en calidad de autores de las obras de las referidas
disciplinas.
La presente autorización se otorga a fin de que la publicación, edición, reproducción,
traducción, difusión de las obras y/o trabajos de los Concursos Educativos 2023,
correspondiente al concurso de JFEN, se utilicen principalmente para fines de la
enseñanza o de la promoción de programas educativos impartidos por el MINEDU.
He recibido una copia de este formulario de autorización.
Nombres y apellidos del padre/madre o tutor (a) legal o apoderado(a):
LOZANO LAZARO, Mariluz
____________________________
FIRMA DE LA MADRE DE FAMILIA
Dirección: Jr. Jose Olaya s/n cercado Coviriali
Teléfono: 971728051
En la ciudad de Coviriali , con fecha 28 DE AGOSTO DEL 2023.
Nota: El presente formulario se emite considerando lo dispuesto en el Decreto
Legislativo Nº 822, Ley sobre el Derecho de autor y sus disposiciones
complementarias

11. ANEXO A12
AUTORIZACIÓN PARA EL USO O REPRODUCCIÓN DEL MATERIAL AUDIOVISUAL DE
LAS Y LOS PARTICIPANTES EN LOS JUEGOS FLORALES ESCOLARES NACIONALES
2023
YO LOZANO LAZARO, Mariluz IDENTIFICADA CON DNI 46781757 MADRE DE LA
ESTUDIANTE DEL QUINTO GRADO DE SECUNDARIA, CANALES LOZANO ANA
SOFIA DNI 6 2 1 8 8 6 0 9 .
otorgo mi consentimiento al MINEDU, para el uso o la reproducción del material de video,
fotografías o grabaciones de voz del mencionado participante, sin restricción de tiempo y a la
ubicación geográfica en donde se pueda distribuir el referido material.
La presente autorización se otorga a fin de que el uso del material de video, fotografías o
grabaciones de voz del participante, se utilicen principalmente para fines de la enseñanza o de
la promoción de programas educativos impartidos por el MINEDU.
Asimismo, se me ha informado que el referido material será recopilado dentro de la cobertura
audiovisual de las actividades educativas realizadas por el MINEDU para los fines que se indican
en este documento.
He recibido una copia de este formulario de autorización.
Nombre del padre/madre o tutor/a legal o apoderado/a:
LOZANO LAZARO, Mariluz
_____________________________
FIRMA DE LA MADRE DE FAMILIA
Dirección: Jr. Jose Olaya s/n cercado Coviriali
Teléfono: 971728051
En la ciudad de Coviriali , con fecha 28 DE AGOSTO DEL 2023
Base Legal:
Según lo dispuesto en la Ley N° 29733, Ley de Protección de datos personales y en su
Reglamento de la Ley Nº 29733, aprobado mediante el Decreto Supremo Nº 003-2013-JUS.
”

12. “Año del "Decenio de la Igualdad de oportunidades para mujeres y hombres"
“Año del Fortalecimiento de la Soberanía Nacional Bicentenario del Congreso de la República del Perú”
ANEXO A4
CUADRO CONSOLIDADO DE EVALUACIÓN
ETAPA: __INSTITUCION EDUCATIVA LUGAR (COVIRIALI, SATIPO, JUNIN): _________________________
DISCIPLINA: _ARTE TRADICIONAL CATEGORÍA: C FECHA: ____________________________
UGEL- DRE TITULO DEL TRABAJO JURADO 1 JURADO 2 JURADO 3 TOTAL PUESTO
SATIPO-JUNIN ARTE PARA CUIDAR NUESTROS
BOSQUES
24 18 42 PRIMERO
SATIPO-JUNIN RESPETEMOS LA NATURALEZA 18 18 36 SEGUNDO
Nombres y apellidos: Marco Antonio León Castro: Nombres y apellidos:
DNI N° DNI N° DNI N°