Formato para realización de anamnesis.

1. A N A M N E S I S
I. DATOS GENERALES.
II. MOTIVO DE CONSULTA.
III. HISTORIA EVOLUTIVA.
3.1 Pre-Natal.
N.de Embarazo.
¿Fue planificado o deseado? Si No
Tipo de control. Médico Partera
Enfermedades y/o dificultades enelembarazo. Si No
Ingestade alcohol,tabaco, drogas y/o anticonceptivos Si No
¿Pérdidas?
(Causas)
Anamnesis. 01
Apellidos yNombres. Sexo. F M Edad.
Lugar de
Nac.
Fechade
Nac.
N.de
Hermanos.
Nacionalidad. Ocupación. Instrucción.
Domicilio
Actual.
Lengua
Materna.
Lenguade
Uso.
Grado de Dominio. Comprende Habla Lee Escribe Teléfono.
Fecha de Elaboración:_______________
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Apellidos y Nombres. Edad. Ocupación. Estado Civil.
Padre.
Madre.
Hermanos.
Instrucción.

2. 3.2 Peri-Natal.
3.3 Post-Natal.
IV. HISTORIA MÉDICA.
Anamnesis. 02
¿A qué tiempo nació?
Tipo de Parto. Normal Cesárea Inducido
Uso de Anestesia. Sí No
Peso.
Altura.
Llanto al nacer. Sí No
Coloración. Sí No
Reanimación con oxígeno / Incubadora. Sí No
Edades de los Padres al nacer. PAPÁ MAMÁ
Malformaciones. Si No
Lactancia materna. Si No
Dificultades en la succión. Si No
Dificultades después del
parto. Si No
- Estado de Salud Actual.
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- Principales Enfermedades.
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- Operaciones Si/No ¿Cuáles? ¿Por qué?
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- Exámenes realizados (neurológico, psiquiátrico,psicológico u otros).
Resultados.
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3. V. DESARROLLO.
5.1 Locomoción.
5.2 Lenguaje.
5.3 Social.
VI. FORMACIÓN DE HÁBITOS.
6.1 Sueño.
Anamnesis. 03
Balbucea. Gestos Gritos
Omision. Sustitución
Si No Habla. Rápido Normal LentoRealizaba mandatos.
Edad en que el niño (a)
Forma de expresión. Otros:_______________
Dificultad para pronunciar. Otros:_________________________
Dominancia lateral manual.
No
Edad en que el niño (a)
Diurno:________________________
Diurno:________________________
Nocturno:______________________
Nocturno:______________________
Izquierda Derecha
Control de Esfinter Vesical.
Control de Esfinter Anal.
Fija la cabeza. Se sienta sólo/a.
Camina sin apoyo.
Se viste solo/a.
Dificultades, tendencia
a caerse o golpearse.
Si
Primeras palabras: _________________________ Primeras frases: _________________________
Sí No Sí No
Sí No Sí No
Sí No Sí No
Sí No Sí No
Sí No Sí No
Participa en actividades grupales. Respeta normas escolares.
Opta por trabajo individual. Muestra sentido del humor.
Presenta lenguaje ecolálico.
Exhibe dificultad para
adaptarse a situaciones
nuevas.
Se relaciona espontáneamente con
las personas de su entorno natural.
Se relaciona en forma
colaborativa.
Explica razones de sus
comportamientos y actitudes.
Respeta normas sociales.
Sí No
Acompañante Mamá Papá Otros:________ Sí No
Sí No
Sí No Sí NoSe mueve.
Habla dormido/a.
Pesadillas
Duración.
Uso de medicamentos (edad,
frecuencia).
Hora de dormir.
Dificultades para dormir
(mencionar).
Duerme tranquilo.
Camina

4. 6.2 Alimentación.
6.3 Higiene.
6.4 Juego.
6.5 Independencia.
VII. HISTORIA EDUCATIVA.
Anamnesis. 04
Edad: Adaptación. Mala Regular Buena
Edad: Redimiento. Bajo Regular Alto
Curso que más domina.
Curso que menos domina.
Repitencias ¿por qué?
Inicial.
Dificultades.
Primaria/Secundaria.
Dificultades.
Cambios de colegio ¿por
qué?
Sí No
Sí No Sí No
Sí No
Horario de comidas.
Duración (meses).
Alimentación con
sólidos.
Falta de apetito.
Lactancia.
Aparición de los dientes.
Número de comidas.
Participa. Sí No
Colabora. Sí No
Pone
resistencia.
Sí No
¿Con quien
juega?
¿Cuántas horas
juega?
¿A que juega? ¿Dónde juega?
¿Sale de casa? Sí No
¿Con que
frecuencia?
¿Con quien? ¿Cuántas horas?
Dentro de casa:
Fuera de casa:
Sí No
Sí No
Sí No
Se viste solo/a.
Se atiende solo/a.
Se cambia solo/a.

5. VIII. CONDUCTA.
Conductas Inadaptativas.
IX. ASPECTOS SEXUALES.
Anamnesis. 05
Si No
Si No
Si No
Si No
Si No
Si No
Si No
¿Agrede a las personas sin motivo?
¿Se le caen las cosas con facilidad?
¿Se come las uñas?
¿Se succiona los dedos?
¿Se muerde el labio?
¿Le sudan las manos?
¿Le tiemblan las manos y las piernas?
Carácter.
Problemas de
alimentacion, sueño,
concentración,
indisciplina, otros.
-¿A qué edad hizo preguntas su hijo/a, sobre sexo y procreación? Información que brindo ¿Cómo?
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-¿Tiene amigos(as) del sexo opuesto?
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-¿Su hijo presenta conductas como tocarse o sobarse los genitales?
Frecuencia y en qué circunstancias.
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6. X. VIVIENDA Y CONDICIONES SOCIO-ECONÓMICAS.
XI. RELACIÓN CON LA FAMILIA.
XII. ANTECEDENTES FAMILIARES.
XI. VIVIENDA YCONDICIONESSOCIO-ECONOMICAS.
Anamnesis. 06
Padre Autoritario Indiferente Cariñoso
Madre Autoritaria Indiferente Cariñosa Sumisa
Uso de castigos y
recompensas
(frecuencia, reacción
del niño).
Hermanos
Agresivos Impulsivos Miedosos
Caprichosos Sumisos Colaboradores
Agresivo Impulsivo
Competitivo Sumiso
Mimado Caprichoso
Obediente Cariñoso
Actitud del
niño/a ante
los
hermanos.
-SI/NO. (Especificar enfermedades, psiquiátricas, psicológicas,problemas del habla, dificultades en el
aprendizaje, epilepsias, convulsiones, retardo mental, otros).
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-Tipo de vivienda (propia, alquilada, sub-arrendada, material noble, rustica); especificar tiempo de
residencia).
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-Aportantes de casa (padre, madre, hijos,otros); especificar el ingreso aproximado.
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-Tipo de economía (solvencia, subsistencia, precaria, indigente).
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7. OBSERVACIONES
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Anamnesis. 07