Hemorragias durante el embarazo

1. Universidad Técnica de Manabí
Hospital MiguelHilarioAlcívar
INTERNADO ROTATIVO
ROTACIÓN DE GINECOLOGÍA
HEMORRAGIAS DURANTE EL EMBARAZO
TUTOR: DR. FABIAN YÉPEZ
EXPOSITORES:
IM GEMA MOREIRA
IM STEVEN PAZMIÑO

2. ABORTO
•EMBARAZO
ECTOPICO
•ENFERMEDAD
TROFOBLASTICA
GESTACIONAL
PRIMERA
MITAD

4. Interrupción espontánea o provocada del embarazo antes de
las 20 semanas de gestación y/o el feto pesa menos de 500
gramos.
Embarazo de producto vivo con contracciones uterinas, con o
sin sangrado genital y cuello cerrado.
Aumento progresivo del dolor, de las contracciones o de la
hemorragia, con modificaciones cervicales o ruptura de
membranas.
Expulsión parcial de tejidos fetales, placentarios o líquido
amniótico a través de un cuello con modificaciones y sangrado
variable.

5. Expulsión completa del feto y anexos ovulares con cese
posterior de la hemorragia y del dolor
Aborto caracterizado por la retención en la cavidad uterina de
un embrión o feto muerto o la detención de la progresión
normal del embarazo, puede acompañarse o no de sangrado
variable.
Infección de causa obstétrica que cursa con fiebre
(temperatura de 38°C o más) antes, durante o después del
aborto espontáneo o provocado acompañada de otros signos
como dolor uterino, mal olor o pus.
Terminación médica o quirúrgica del embarazo para prevenir
lesiones graves o permanentes en la mujer embarazada.

6. Pérdida repetida de la gestación o aborto recurrente: es la
pérdida espontánea en dos o más ocasiones de manera
secuencial o alterna.
El aborto provocado en condiciones de riesgo es definido por la
Organización Mundial de la Salud (OMS) como aquel
procedimiento realizado para terminar un embarazo no
deseado practicado por personas que carecen de las
calificaciones necesarias o practicado en un ambiente sin las
mínimas condiciones de seguridad médicas, o ambos
aborto temprano al que ocurre
antes de la 12 a semana de
gestación
aborto tardío al que se presenta
entre las 12 y las 20 semanas de
gestación

8. Los riesgos de la amenaza de aborto son más altos
en:
• Mujeres mayores de 35 años
• Mujeres con antecedentes de tres o más
abortos espontáneos
• Mujeres con enfermedad sistémica (como la
diabetes o la disfunción tiroidea)
Existe evidencia de que la incidencia de aborto es más
frecuente cuando la paciente tiene:
- Anomalías uterinas anatómicas
- Cuando la corrección quirúrgica ha disminuido la
incidencia de pérdidas de primer trimestre,
principalmente en aborto recurrente
- Presencia de pólipos de más de 2 cm
- Mayor número y tamaño de miomas uterinos por
dificultad para la implantación y deficiente aporte
sanguíneo al feto, rápido crecimiento y degeneración
con liberación de citoquinas, ubicación submucosa u
ocupación total del espacio uterino que dificulta el
crecimiento del feto
- Adherencias uterinas, aunque en este punto se necesita
más evidencia

9. Hasta las nueve semanas de embarazo, el tratamiento farmacológico
con misoprostol puede ser usado sin requerir hospitalización en la
mujer.
Las pacientes que serán sometidas a tratamiento farmacológico por
abortos de más de 12 semanas deberán ser hospitalizadas hasta la
expulsión del feto y placenta.
Se recomienda realizar tratamiento farmacológico en pacientes
con menos de 10 semanas de gestación con aborto incompleto
o aborto diferido.
aborto incompleto dosis de Misoprostol 600 µg por vía oral o 400 µg por vía sublingual.
aborto retenido se debe utilizar dosis de 800 mcg de misoprostol por vía vaginal o 600 µg por vía sublingual
efectos
adversos:
dolor y
sangrado
trasvaginal,
náusea, vómito,
diarrea y fiebre

11. • Tratamiento del aborto en cualquiera de
sus variedades siempre y cuando se tenga
una altura uterina menor a 11 cm. y
dilatación cervical menor o igual a 1 cm.
• Aborto séptico hasta seis a ocho horas
después de iniciado el tratamiento
antibiótico.
AMEU
• Tratamiento del aborto en cualquiera de sus variedades con
altura uterina mayor o igual a 12 cm y dilatación cervical
mayor o igual a 1 cm.
• Aborto séptico hasta seis a ocho horas después de iniciado
el tratamiento antibiótico.
• sangrado excesivo y persistente, inestabilidad
hemodinámica, evidencia de tejido retenido infectado o
sospecha de enfermedad trofoblástica gestacional.
• debe ser valorado dentro de las primeras 24 horas del
tratamiento farmacológico cuando el sangrado es
abundante y persistente.
LUI:
• perforación uterina
• lesión cervical, trauma intra abdominal
• adherencias endouterinas poslegrado
• hemorragia con una morbilidad de 2,1% y mortalidad de
0,5/100.000.

12. Ventajas y desventajas de los métodos quirúrgicos

14. PREPARACIÓN CERVICAL PARA
EL ABORTO QUIRÚRGICO
misoprostol 400 μg administrados vaginalmente tres
horas antes de a la cirugía o vía sublingual dos horas
antes de a la misma
TRATAMIENTO DEL DOLOR EN EL
ABORTO QUIRÚRGICO
No se recomienda el uso de anestesia general en el
aborto quirúrgico, solo sedación de la consciencia y
anestesia local de ser necesario.
El tratamiento de elección para el dolor posquirúrgico es
con antiinflamatorios no esteroidales (AINES)

15. EMBARAZO ECTÓPICO Toda gestación en la que la implantación del blastocito
se da fuera de la cavidad endometrial
• Ampular: 80%
• Ístmico: 12%
• Cornual: 2,2%
• Fimbrias: 6%
lugar de implantación más frecuente es la
trompa (98%):
ovario (0,15%)
el cérvix (0,15%)
abdomen (1,4%).
Otras localizaciones
Con todas las causas de abdomen agudo bajo de mujer en edad fértil hasta tener la confirmación
de embarazo por HCG-ß

16. Embarazo Ectópico Accidentado
Gestación ectópica con rotura,
con o sin compromiso
hemodinámico materno.
Embarazo Ectópico no Accidentado
Gestación ectópica sin rotura y
hemodinamia materna conservada.

17. influyen factores ovulares -> exceso de volumen del huevo
factores tubáricos -> como malformaciones congénitas de las
trompas y todas aquellas situaciones que provoquen una
disminución de la luz uterina
factores extratubáricos -> como tumores genitales, infecciones
abdominales y la cirugía pélvica
FACTORES DE RIESGO
-> Tabaco
-> edad
-> DIU
Enfermedad pélvica inflamatoria o salpingitis crónica.
ITS, especialmente gonorrea
Antecedente de ectópico
píldoras de progestina.

18. CLÍNICA
• Amenorrea.
• Sangrado genital escaso.
• Dolor abdominal inferior.
• Factores de riesgo
Anamnesis
Examen Físico
• Sangrado genital escaso.
• Masa anexial dolorosa a la palpación
• Dolor unilateral en hemiabdomen inferior.
• Dolor a la movilización lateral del cérvix.
• Utero blando o ligeramente aumentado de tamaño
• Signos de Hemoperitoneo o shock hipovolémico:
• abdomen distendido con matidez.
• silencio abdominal.
• masa o plastrón abdominal.
• dolor referido de hombro.
• fondo de saco posterior abombado.
• hipotensión, taquicardia, sudoración.

19. DIAGNÓSTICO
El diagnóstico se basa en 3
pilares fundamentales:
• Clínica
• Ecografía
• Determinaciones seriadas la
fracción beta de la
gonadotropina coriónica
humana (β-HCG)
Dolor a la movilización cervical y la presencia de una masa
anexial, igualmente dolorosa8. En caso de rotura del embarazo
ectópico suele aparecer irritación peritoneal (signo de Blumberg o
defensa abdominal) y un cuadro de shock.
Presencia de un útero vacío, especialmente si el endometrio es
grueso.
Presencia de un seudosaco intraútero.
Signo del «doble halo» en la trompa.
Visualización de un saco gestacional fuera del útero
Líquido en el espacio de Douglas
Si la gestación intrauterina no es visible por ecografía transvaginal
con valores de β-HCG > 1.000-2.000 mU/ml, existe una alta
probabilidad de gestación ectópica.

20. TRATAMIENTO EXPECTANTE SI:
EMBARAZO TUBARIO NO ACCIDENTADO.
SANGRADO LEVE Y NO DOLOR O MINIMO.
HCG- MUY BAJAS < 1.000 mUI/ml
DIAMETRO DE LA MASA NO > 35 MM.
TRATAMIENTO FARMACOLOÓGICO SI:
EMBARAZO TUBARIO NO ACCIDENTADO.
SANGRADO LEVE Y NO DOLOR O MÍNIMO.
HCG- < 6.000mUI/ml.
DIAMETRO DE LA MASA ECTOPICA NO > 40 MM.
TRATAMIENTO QUIRURGICO POR LAPAROSCOPIA O
LAPAROTOMIA SI:
Embarazo ectópico accidentado.
Embarazo ectópico no accidentado que cursa con dolor
y/o
sangrado.

21. TRATAMIENTO MÉDICO
conservar la trompa funcionante
Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos

22. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
La cirugía es el tratamiento de elección para el embarazo ectópico cuando hay ruptura,
hipotensión, anemia, dolor persistente por mas de 24 horas o diámetro del saco
gestacional por ultrasonido mayor de 4 cm

24. ENFERMEDAD DEL
TROFOBLASTO
Las células placentarias trofoblásticas poseen la
habilidad de proliferar, invadir tejido huésped, evadir la
respuesta inmune e incluso metastatizar. La
enfermedad trofoblástica gestacional es definida como
un grupo heterogéneo de lesiones interrelacionadas las
cuales surgen a partir del epitelio trofoblástico de la
placenta luego de una fertilización anormal
Las ETG tienen clínica, conducta, potencial maligno
y pronóstico diferentes con un factor común que es
la producción aumentada de HCG-ß

26. antecedente de:
de embarazo molar
la edad materna
uso de anticonceptivos orales.
Además se sugiere que la paridad
Sangre materna grupo A o AB
LOS PRINCIPALES FACTORES DE RIESGO
PARA EL DESARROLLO DE LA ETG

27. • Sintomatología de amenaza de aborto/aborto.
• Los primeros síntomas aparecen a las 10 a 14 semanas
• Dolor hipogástrico.
• Naúseas y vómitos (20-26%).
• Preeclampsia temprana <20 semanas (12 a 27%).
• Hipertiroidismo 7%.
Anamnesis
• Sangrado genital (90-97%).
• Dolor hipogástrico.
• Discordancia de crecimiento uterino (38 a 51%). Aumentado
en 50% de casos y disminuido en un tercio de los casos.
• Ausencia de partes fetales a la palpación o ausencia de frecuencia
cardiaca fetal.
• Hiperemesis gravídica.
Examen Físico
CLÍNICA

28. ecografía se observa ausencia del embrión, que ha
sido sustituido por una tumoración repleta de
vesículas
Imagen en panal de abejas.
Quistes ováricos teca-luteínicos uni o bilaterales
(15-25%).
HCG-ß CUANTITATIVA.
• Superior a lo esperado para la edad gestacional.

29. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
ERROR EN LA EDAD GESTACIONAL
MIOMA UTERINO
TUMOR OVARICO
GESTACIÓN MULTIPLE
POLIHIDRAMNIOS
MUERTE FETAL INTRAUTERINA
COMPLICACIONES
ANEMIA POR PERDIDAS CRONICAS, TOXEMIA, FALLO CARDIACO
EMBOLIA DE TEJIDO TROFOBLASTICO
QUISTES TECA- LUTEINICOS
PERSISTENCIA DE ENFERMEDAD TROFOBLASTICA NO INVASORA
EVOLUCION A CORIOCARCINOMA

30. TRATAMIENTO
EL TRATAMIENTO BASE ES LA EVACUACION UTERINA POR
AMEU
MOLA PARCIAL: LEGRADO OBSTETRICO + - PROSTAGLANDINAS
MOLA TOTAL: LEGRADO INSTRUMENTAL O ASPIRATIVO +
OXITOCINA 30 UI + MISOPROSTROL
HISTERECTOMIA
EDAD AVANZADA
DESEOS DE ESTERILIZACIÓN
Todos los productos de la
concepción obtenidos por la
evacuación uterina serán
recolectados en formol para ser
sometidos a estudio
histopatológico

33. Implantación anormal de la
placenta por carencia de
superficie adecuadas en el
fondo uterino
Rotura de las fibras musculares
del útero sujeto a estiramiento
excesivo, que vence su
capacidad de distensión
Aumento brusco de la presión
venosa uterina en el espacio
inter velloso, rotura, hematoma
y desprendimiento placentario
Sangrado vaginal variable que puede estar acompañado o no de dolor en una mujer con más de 22
semanas de gestación, con o sin trabajo de parto
PLACENTA
PREVIA
RUPTURA
UTERINA
DESPRENDIMI
ENTO
PREMATURO
DE PLACENTA
VASA
PREVIA
Las membranas que contienen vasos
sanguíneos que conectan el cordón
umbilical con la placenta atraviesan la
abertura del cuello uterino, entrada del
canal del parto.

34. Placenta previa:
• Gran Multípara
• Mayor de 35 años
• Antecedente de: legrado
uterino, endometritis, cesárea,
miomectomía.
• Periodo inter genésico corto
• Placenta grande o
anormalmente insertada.
• Tumores uterinos
Desprendimiento prematuro de
placenta:
• Antecedente de DPP.
• Preeclampsia.
• Cordón corto.
• Consumo de cocaína.
• Embarazo múltiple.
• Polihidramnios
• Traumatismo abdominal.
• Iatrogenia: Uso indebido de
oxitocina, misoprostol.
Rotura uterina:
• Cirugía uterina previa
• Desproporción feto pélvica
• Trabajo de parto disfuncional
• Gran Multípara
• Antecedente de legrado
• Uterino, infección uterina.
• Iatrogenia: Uso indebido de
oxitocina, Maniobra de
Kristeller, Parto instrumentado.
Vasa previa:
• Placenta bilobulada o lóbulos
succenturiados
• Placenta de inserción baja en el
segundo trimestre
• Embarazos múltiples
• Fertilización in vitro

35. • Gestación mayor de 22 semanas.
• Sangrado genital.
• Usualmente presencia de dinámica uterina.
• Compromiso de la vitalidad fetal y materna.
CLÍNICA PLACENTA PREVIA DESPRENDIMIENTO
PREMATURO DE PLACENTA
ROTURA UTERINA VASA PREVIA
SANGRADO VAGINAL ROJO VIVO ROJO OSCURO (AUSENTE EN DPP
OCULTO 20%)
ROJO OSCURO ESCASO, PUEDE
SER OCULTO
ABUNDANTE, DE INICIO BRUSCO
TONO UTERINO NORMAL O AUSENTE AUMENTADO HIPERDINAMIA EN INMINENCIA
DE ROTURA UTERINA. CESE DE
CONTRACCIONES UTERINAS Y
PALPACIÓN DE PARTES FETALES,
DISMINUIDO
DOLOR AUSENTE PRESENTE PRESENTE, LUEGO CESA AUSENTE
LATIDOS CARDIACOS FETALES VARIABLES O AUSENTES VARIABLES O AUSENTES VARIABLES O AUSENTES BRADICARDIA
CAMBIOS HEMODINÁMICOS DEPENDE DEL VOLUMEN DE PÉRDIDAS SANGUÍNEAS. TAQUICARDIA O HIPOTENSIÓN

36. • Hemoglobina o hematocrito.
• Grupo sanguíneo y factor Rh.
• Perfil de coagulación, en caso de no contar con
laboratorio implementado realizar tiempo de
coagulación, tiempo de sangría, o realizar Test
de Wiener (prueba de retracción del coágulo).
• Pruebas cruzadas.
• VDRL.
• Prueba de Elisa VIH o prueba rápida.
• Urea, creatinina.
• Ecografía obstétrica.
Sangrado vaginal profuso.
Taquicardia materna.
Hipotensión arterial.
Taquípnea.
Útero tetánico.
Alteración de la frecuencia cardiaca fetal o
ausencia de latidos, palidez marcada, cianosis,
alteración del sensorio, frialdad distal.

37. Reconocer los signos de alarma y factores asociados.
Ante la sospecha diagnóstica, estabilizar y referir inmediatamente.
No realizar Tacto Vaginal, ni colocar espéculo.
Referencia oportuna con las siguientes medidas:
- Colocación de 2 vías EV seguras de Cloruro de Sodio al 0,9%. con catéter endovenoso
N° 18.
- Vía aérea permeable, si tiene oxigeno con catéter nasal a 3 litros por minuto.
- Posición decúbito lateral izquierdo.
- Abrigo adecuado.
- Monitoreo estricto de funciones vitales por profesional capacitado.
- Estimar pérdidas sanguíneas.
- El acompañante debe ser un potencial donante de sangre.
Comunicar al lugar de referencia.
Colocar sonda Foley

38. La ecografía transvaginal permite ver la localización de la
placenta en relación al orificio cervical interno con gran
precisión.
• placenta previa oclusiva total cubre por completo el
orificio cervical interno
• placenta previa marginal, el borde inferior esta
adyacente al orificio cervical interno o al menos a 2 cm
del orificio cervical interno
• placenta previa parcial, el margen inferior de la placenta
se sobrepone al orificio cervical interno.
Placenta acreta
Se realiza mediante ultrasonografía.
Hallazgos ultrasonográficos:
• Lagunas placentarias con flujo turbulento de baja
resistencia y picos altos de velocidad sistólica.
• Pérdida de la zona retroplacentaria.
• Proyección vascular o placentaria hacia miometrio,
vejiga o serosa uterina.
• Espesor de miometrio retroplacentario menor a 1 mm
con lagunas placentarias.

40. Tratamiento
Permanecer cerca del hospital durante el tercer trimestre del embarazo
y para la atención del parto.
Manejo de anemia
Manejo tocolítico de manera preferencial con nifedipina:
• Dosis inicial: 10 a 20 mg vía oral (no utilizar la vía sublingual por el
riesgo de descenso brusco de la presión arterial y de la consecuente
caída del flujo útero-placentario).
• Repetir cada 20 minutos, si no han disminuido las contracciones.
• Dosis máxima durante la primera hora: 60 mg.
• Mantenimiento: 10 a 20 mg cada 6 a 8 horas, espaciando la toma de
acuerdo al cese de las contracciones uterinas.
• Dosis máxima total: 160 mg /día.
• Duración del tratamiento: 48 horas como máximo
Maduración pulmonar:
• betametasona 12 mg intramuscular cada
24 horas por 2 dosis o
• dexametasona 6 mg intramuscular cada 12
horas por 4 dosis
En mujeres RhD negativas, no sensibilizadas y
que presenten un evento sensibilizante como
hemorragia anteparto debido a placenta previa
o con signos de acretismo, administrar mínimo
250 UI de inmunoglobulina anti D vía
intramuscular hasta 72 horas luego del evento.

41. La ecografía obstétrica de rutina debe incluir la localización de la placenta, numero de
lóbulos placentarios y una evaluación del sitio de inserción del cordón placentario
Si en la ultrasonografía abdominal se observa placenta
succenturiada o multilobulada, placenta de inserción baja
o inserción de cordón velamentosa, se debe realizar una
ultrasonografía transvaginal que valore el segmento
uterino inferior y el cérvix
Los hallazgos ecográficos que se asocian a vasa previa son:
• inserción del cordón en el segmento uterino inferior
• una inserción del cordón velamentosa

42. Tratamiento
• Ingreso hospitalario inmediato, en caso de acortamiento cervical significativo
(longitud cervical < 15mm) o presencia de dinámica uterina, para control materno-
fetal, maduración pulmonar, y eventual finalización de la gestación. La finalización
de la gestación deberá ser individualizada teniendo en cuenta la edad gestacional y
la situación clínica de la paciente.
• Programar el parto por cesárea a partir de la semana 34-37
• Se recomienda que el equipo quirúrgico al momento de realizar la histerotomía
tenga conocimiento de la ubicación de la placenta y los vasos sanguíneos fetales,
ya que la ruptura de las membranas puede lesionar los vasos de la vasa previa
provocando la exsanguinación fetal.

45. El embarazo no está cerca de la fecha de parto. Si la abrupción
parece leve, la frecuencia cardíaca fetal es normal y es
demasiado pronto para que el bebé nazca, debe ser
hospitalizada para un control cercano. Si el sangrado se detiene
y la condición del bebé es estable, podrá hacer reposo en casa.
El embarazo está cerca de la fecha de parto. Generalmente
después de 34 semanas de embarazo, si el desprendimiento de
la placenta parece mínimo, puede ser posible un parto vaginal
controlado de cerca. Si la abrupción empeora o pone en peligro
tu salud o la de tu bebé, necesitarás un parto inmediato,
normalmente por cesárea.
Tratamiento
Maduración pulmonar:
• betametasona 12 mg intramuscular cada
24 horas por 2 dosis o
• dexametasona 6 mg intramuscular cada 12
horas por 4 dosis

46. Tratamiento:
Inminencia de rotura uterina: Cesárea inmediata.
Rotura uterina:
Laparotomía exploratoria.
Proceder según hallazgos, paridad de la paciente y
estado general: Reparación de rotura o
histerectomía.