HEMORRARIAS DE LA PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO (1).pptx

Universidad Autónoma del Estado de México
Unidad Académica Profesional Chimalhuacán
Licenciatura Medico Cirujano
Presenta:
Hemorragias de la primera
mitad del embarazo
Integrantes:
Barrera Valdes Karol Itzel
Flores Jimenez Marcos
Noche Peralta Abby Janetzy
Procopio Madrigal Cinthia Abigail

¿Qué es una hemorragia?
Es la pérdida sanguínea que puede
presentarse durante el periodo grávido o
puerperal, superior a 500 ml pos-parto o
1000 ml post-cesárea proveniente de
genitales internos o externos
● Interior- cavidad peritoneal
● Exterior- Genitales externos
HEMORRAGIA MASIVA:
Paciente que requiere la reposición de 10 o más
paquetes globulares para su manejo en un
término de 24 hrs

Epidemiologia
OMS
536,000 muertes maternas al año mundialmente
140.000 son Hemorragia obstetrica (25%)
50% muertes en 24 horas post-parto
FACTORES
Recursos insuficientes
● Utero-tonicos
● Soluciones parenterales
● Sangre y derivados
MÉXICO
2da causa de muerte materna
2008 Razon de Mortalidad Materna fue de 14.3 por 100,000 nacidos vivos
CAUSA PRINCIPAL ATONIA UTERINA

Etiologia de hemorragia Obstétrica
Según el tiempo de embarazo
1ra mitad de embarazo
Sindrome de aborto
Embarazo Ectopico
Enfermedad Trofoblastica gestacional
2da mitad de embarazo
Placenta previa
Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta
Ruptura uterina
Puerperal
Atonia Uterina
Inversion Uterina
Retencion placentaria y restos placentarios
Acretismo placentario

¿Cómo se diagnostica una Hemorragia
Obstetrica?
ANTECEDENTES FAMILIAR Y
PATOLÓGICO
➔ Cardiopatias congênitas o adquiridas
➔ Hipertension arterial sistemica
cronica
➔ Diabetes mellitus
➔ Trastornos de coagulación
➔ Antecedentes de ingesta de
anticoagulantes
➔ Inmunosupresion
➔ Obesidad
ANTECEDENTES OBSTETRICOS
● Productos con malformaciones
● Embarazo multiple
● pérdida gestacional recurrente
● Diabetes gestacional
● Preeclampsia-eclampsia
● Restricción en el crecimiento intrauterino
● Placenta previa
● Desprendimiento prematuro de placenta
normoinserta
● Cesarea anterior
● cirugías uterinas previas
● perforaciones o lesiones uterinas previas
● parto distocico
● hemorragia posparto
● obito
● muerte neonatal

Factores de riesgo para hemorragia
Obstétrica
● Obesidad
● Miomatosis uterina
● Cirugía uterina previa (cesárea, miomectomía)
● Anemia/desnutricion
● Antecedente de hemorragia en embarazo previo
● Edad menor de 16 años y mayor de 35 años
● Transtornos hipertensivos del embarazo
● Sobredistension uterina
● Corioamnionitis
● Trabajo de parto prolongado
● Periodo expulsivo prolongado , parto precipitado
● Aplicación de fórceps
● Episiotomia mediolateral
● Uso de uteroinhibidores (sulfato de magnesio)
● Utero-tonicos (uso excesivo de oxitocina)
● Induccion de trabajo de parto con dinoprostona o misoprostol
50 % de pacientes sin
factores de riesgo
identificables

Estudios de Gabinete
LABORATORIO
Biometria hematica
Química Sanguínea
Examen general de orina
Grupo y Rh
VIH
Prueba inmunologica de embarazo
ESPECIALIZADO
Fraccion beta de hormona Gonadotropina
Corionica
Exudado vaginal pruebas de madurez pulmonar
fetal
Pruebas de coagulacion completas
Pruebas de compatibilidad
IMAGEN
Ultrasonido
Registro Cardiotocografico
COMPLICACIONES
Choque hipovolemico
Coagulacion Intravenosa Diseminada

Definicion
Se define como la interrupción espontánea o
inducida del embarazo antes de la viabilidad
fetal
La OMS Y CNES como la interrupción o la
pérdida del embarazo antes de las 20
semanas de gestación o con un feto
expulsado con un peso <500g

ABORTO ESPONTÁNEO
EN EL PRIMER
TRIMESTRE
Anomalía embrionaria del cigoto, embrión, feto o placenta

PATOGÉNESIS
Más del 80% de los abortos espontáneos ocurren
dentro de las primeras 12 semanas de gestación.
Con las pérdidas del primer trimestre, la muerte del
embrión o del feto casi siempre precede a la expulsión
espontánea
La muerte suele ir acompañada de hemorragia en la
decidua basal

CLASIFICACIÓN DE ABORTO
➢ Espontaneo
➢ Inducido
➢ Defectos uterinos
➢ Insuficiencia cervicouterina

ABORTO INDUCIDO
Terminación médica o quirúrgica del embarazo antes de que el feto sea viable.

INSUFICIENCIA CERVICOUTERINA
Dilatación indolora del cuello uterino durante el 2do trimestre. Provoca
prolapso y abombamiento de las membranas en el interior de la vagina y
finalmente expulsión del feto inmaduro
CONTRAINDICACIONES
Hemorragia, las
contracciones uterinas
o la rotura de
membranas
CAUSAS
Desconocida
Traumatismo previos del
cuello uterino (dilatación
y legrado; conización;
cauterización o
amputación
EVALUACIÓN Y
TRATAMIENTO
Cerclaje McDonald.
Ecografía
Tomar muestras cervicales para
buscar gonorrea y clamidia
Tratamiento para éstas y otras
infecciones cervicales evidentes
Prohibir relacion sexualespor 1
sem post cirugía

ABORTO ESPONTANEO
El aborto espontáneo en el primer trimestre se denomina de manera indistinta
como aborto natural, pérdida temprana del embarazo o insuficiencia
gestacional temprana.

CLASIFICACIÓN CLÍNICA DE ABORTO
ESPONTANEO
➢ Amenaza de aborto
➢ Aborto incompleto
➢ Aborto completo
➢ Aborto diferido o retenido
➢ Aborto inevitable
➢ Aborto séptico

AMENAZA DE ABORTO
Este diagnóstico se presume cuando el flujo
vaginal sangriento o el sangrado aparecen a
través de un orificio cervical cerrado durante
las primeras 20 semanas.
Puede ir acompañado de molestias
suprapúbicas, calambres leves, presión
pélvica o dolor lumbar persistente
Síntomas sangrado vaginal

Diagnostico
Valorar metrorragia
Descartar patología anexial
(Embarazo Ectópico)
Orificio cervical interno cerrado
Ecografía: se comprueba que
existe botón embrionario, saco
gestacional normal y vitalidad
AMENAZA DE ABORTO
Manejo
Reposo relativo: Control a las 48h
Abstinencia de relaciones sexuales
Mide el hematocrito (anemia o hipovolemia
“considerable, indicado interrumpir el
embarazo”
La analgesia a base de acetaminofén es útil
para aliviar molestias.
Si ↑ metrorragia o dolor: volver a urgencias

ABORTO INCOMPLETO
Si el orificio cervical interno está abierto y permite la expulsión de sangre y
coágulos, se supone que está en marcha un aborto incompleto.
Refiere expulsión de restos ovulares
la hemorragia es causada por desprendimiento
parcial o total de la placenta,
Útero blando y doloroso a la palpación Dilatación
cervical
TRIADA CLÁSICA DE UN ABORTO
INCOMPLETO: Metrorragia, dolor tipo cólico,
restos ovulares

Diagnostico
Ecografía: Saco gestacional de
forma irregular
ABORTO INCOMPLETO
Manejo
Ingreso hospitalario
Solicitar: Eco, Hemograma, coagulación
< 12 sem: Maduración cervical: Misoprostol
dosis única + AMEU (limpieza por
aspiración)
> 12 sem: Maduración cervical +
inducción(oxitocina) + Legrado

ABORTO COMPLETO O CONSUMADO
Expulsión total del producto y de restos ovulares y vaciamiento completo de la
cavidad uterina. antes de que la mujer acuda para ser atendida
Clinica
Cólicos y salida de tejidos es
frecuente y, en la exploración
física, se identifica el orificio
cervical cerrada
Diagnostico
Exploración: cérvix cerrado Útero
pequeño que no impresiona
gestación
Ecografía: cavidad uterina vacía

ABORTO COMPLETO O CONSUMADO
Manejo
Observación
Confirmar con ECO y seguimiento con HCG.
Si no se observó embarazo intrauterino en ecografía y no hay muestra de
patología disponible, se siguen los niveles de hCG en serie para confirmar el
aborto espontaneo
En caso de sangrado persistente realizar legrado, bajo anestesia o AMEU
Prevenir sensibilización: Gammaglobulina anti- Dsi la madre es Rh (-)

ABORTO RETENIDO O DIFERIDO
Retención en la cavidad uterina de un embrión muerto varios días o semanas y la
retención de los productos de la concepción
Clinica
Generalmente la paciente acude
por metrorragia o dolor
No modificaciones cervicales
Malestar vaginal, cambios
mamarios
Diagnostico
Exploración: cérvix cerrado
Ecografía: Presencia embrión Sin
latidos cardiacos o presencia de
saco gestacional sin embrión

ABORTO RETENIDO O DIFERIDO
Manejo
Hospitalizar
Solicitar: Eco (evaluar viabilidad fetal),Hemograma, coagulación
En algunos casos puede usarse profilaxis antibiótica
< 12 semanas: Maduración cervical: Misoprostol 200ug VO c/6h + AMEU(limpieza
por aspiración)
> 12 semanas: Maduración cervical +inducción + legrado (legrado quirúrgico y
AMEU

ABORTO INEVITABLE
Ruptura de membrana (seguido aparece contracciones uterinas o bien aparece
una infección) + salida de líquido amniótica + dilatación de cuello uterino
Clinica
Borramiento cervical moderado
Dilatación cervical >3 cm
Hemorragia por + de 7 días
Persistencia de cólicos a pesar de
analgésicos narcóticos
Signos de terminación del
embarazo
Diagnostico
Ecografía: Se logra ver saco
gestacional a nivel Ístmico,
desprendimiento ovular.
Examen con espéculo o mediante
tacto vaginal, Cuello abierto donde
sobresale estructuras embrionaria

ABORTO INEVITABLE
Manejo
Hospitalizar
Solicitar: Eco (evaluar viabilidad fetal),Hemograma, coagulación
Conducta expectante y se debe proceder al legrado, si es necesario. Medico:
misoprostol, 400ug VO
Evaluación endouterina:
AMEU
LUI

ABORTO SÉPTICO
El aborto séptico es la infección del útero y/o de los anexos, que se presenta
después de un aborto espontáneo, terapéutico o inducido
Etiología
1. S. Pyogenes
2. Clostridium perfringens
3. Clostridium sordelli
4. Klebsiella
5. Estreptococos B-hemolitico
6. E. coli
7. Proteus vulgaris

ABORTO SÉPTICO
Clinica
1. Fiebre de ≥ 38°C ( y se descarta otro origen)
2. Dolor hipogástrico o anexial
3. Material purulento en orificio cervical externo o material ovular fétido
4. Signo de shock séptico (casos graves)
5. Al examen físico se encuentra útero blando, aumentado de tamaño e
hipersensible
6. Se pueden detectar masas pélvicas que pueden corresponder a
hematomas o absceso

ABORTO SÉPTICO
CLASIFICACIÓN
LIMITADA AL UTERO
INFECCIÓN SE EXTIENDE A
LOS ANEXOS Y PERITONEO
INFECCIÓN DISEMINADA:
PELVIPERITONITIS
TROMBOFLEBITIS
SHOCK SÉPTICO

ABORTO SÉPTICO
Diagnostico
1. ECO
2. Leucocitosis con desviación
izquierda > 15.000 y elevación de
VSG
3. Los resultados de los hemocultivos
son positivos en un alto porcentaje
de casos

ABORTO SÉPTICO
Tratamiento
1. Lograr y mantener estabilidad:
hemodinámica y ventilo-
oxigenoterapia.
2. Controlar la infección.
3. Erradicar foco infeccioso
4. Prevenir complicaciones
Uno de los esquemas recomendado es: penicilina
cristalina 5.000 UI cada 4 horas + clindamicina de
900mg cada 8 horas y un aminoglucósido tipo:
gentamicina o tobramicina, a dosis de 2mg/kg dosis
inicial seguido por 1,5mg/kg c/8h según función
renal

ABORTO PROVOCADO O INDUCIDO
Clasificación
1. Indicado o terapéutico:
interrupción del embarazo por indicaciones médicas
evitar el nacimiento de un feto con una deformidad anatómica,
metabólica o mental significativa
1. Electivo o aborto voluntario:
Petición de la mujer,pero no por razones médicas

TRATAMIENTO
quirúrgico (evacuación quirúrgica): extracción del contenido
del útero a través del cuello uterino
Medicamentos para provocar (inducir) el aborto: uso de
medicamentos para estimular las contracciones del útero, que
expulsan el contenido del útero

QUIRURGICO
El contenido del útero se extrae por la vagina.
Técnicas que dependen del tiempo del embarazo. Entre estos factores se incluyen los siguient
● Dilatación y legrado (D y L) con aspiración
● Dilatación y evacuación (D y E)
La dilatación se refiere a ensanchar el cuello uterino.
tipos de dilatadores:
● según la duración del embarazo
● el número de hijos que haya tenido la mujer.
Para reducir la posibilidad de lesiones en el cuello uterino durante la dilatación, se pueden em
sustancias que absorben los líquidos, como tallos de algas marinas desecadas (laminaria) o un
dilatador sintético.
La laminaria se introduce en el orificio cervical y se deja allí al menos 4 horas, algunas veces to
una noche. Cuando los dilatadores absorben grandes cantidades de líquido del cuerpo, aumen
de tamaño y ensanchan la abertura del cuello uterino. También se pueden administrar fármac

Menos de 14 semanas : se utiliza procedimiento denominado dilatación y legrado (D y L) me
aspiración.
A. El médico emplea un espéculo que introduce en la vagina para visualizar el cuello uterino
B. Se inyecta un anestésico local (como la lidocaína) en el cuello uterino para reducir el mal
dilata el cuello uterino.
C. Se introduce en el útero un tubo flexible conectado a una fuente de vacío para extraer e
placenta.
D. introduce un instrumento pequeño, afilado y con forma de pala (cureta) para eliminar cu
tejido restante.
14 y 24 semanas : utilizar dilatación y evacuación (D y E).
Después de dilatar el cuello uterino, se utiliza la succión y unas pinzas para extraer el feto y la
placenta. Se puede utilizar suavemente una cureta afilada para asegurarse de que se han elim
todos los productos de la concepción.

medicame
Mifepristona es un antiprogestá
une a los receptores de progeste
• inhibe la acción de progestero
•interfiere la continuación del em
Misoprostol es un análogo sinté
prostaglandinas
•produce reblandecimiento y dil
cervical
•aumento de las contracciones u
•expulsar el producto de la conc

Embarazo ectopico
1. Fecundacion
2. Tránsito de las trompas de falopio
3. Blastocisto se implanta en el revestimiento del
endometrio de la cavidad uterina
Implantación en otro lugar “Incorrecto” 0.5% a 1.5%
3% muertes en el embarazo
GONADOTROPINA CORIONICA HUMANA
(Dx temprano orina, suero, ecografía transvaginal)
Mujeres D-Negativas
Tx: IgG 1er trimestre dosis de
50 μg o 300 μg
(Gestación posterior)

Embarazo ectópico “Riesgos”
1. Anatomía anormal de la trompa de Falopio
2. Cirugías por un embarazo tubárico previo,
3. La restauración de la fertilidad o para la esterilización
confieren el mayor riesgo.
4. Después de un embarazo ectópico el riesgo aumenta
5 veces más
5. Infección (Distorsión de la anatomía de las trompas)
6. Salpingitis itsmica nodosa
7. Anomalías congénitas en las trompas de falopio
(Dietilbestrol en el utero)
8. Métodos anticonceptivos

Manifestaciones clínicas
Examen pelvico bimanual
-El fórnix vaginal posterior puede abultarse por la sangre en
el fondo de saco rectouterino, o se puede sentir una masa
blanda al lado del útero
-Utero agrandado (estimulación hormonal)
-Sintomas de irritacion diafragmatica (dolor en el
cuello/hombros, especialmente es la inspiracion)
Hemorragia moderada
-Aumento de la TA
-Respuesta vasovagal con bradicardia o hipotension
Sangrado continuo/hipotension
-Disminucion de la TA
-pulso aumenta
-Alteraciones vasomotoras (Vertigo hasta el síncope)
Amenorrea
Dolor pelvico
(Agudo, punzante o
lacrimoso)
Sangrado/Man
do vaginal

Gonadotropina Corionica Humana β
● es una glucoproteína producida
por el trofoblasto placentario.
● Puede detectarse en el suero e
n el embarazo temprano.
● ELISA para la subunidad beta
de la hCG.
● Con estos ensayos, los límites
de detección más bajos son:
20 a 25 mIU/mL para la
orina.
≤5 mIU/mL para el suero.
Niveles por encima de la zona discriminatoria
● se espera encontrar un Inversion Uterina
Puerperal normal en el útero.
● Si no hay evidencia con TVS de IUP puede
ser: ectopico, IUP Fallido o aborto
completo reciente, gestación múltiple
temprana.
Niveles por debajo de la zona discriminatoria
● Y no hay evidencia con TVS de IUP se
nombra embarazo de ubicación
desconocida.
● Niveles sericos después de 48 hrs para
valorar incremento o caída.
umbral discriminador
≥ 1 500 mIU/mL
ó ≥ 2 000 mIU/mL.

Embarazo intersticial
Implanta dentro del segmento tubárico próximo que se encuentra dentro de la pared muscular uterina
Embarazo Cornual: Concepción desarrollada en la
trompa rudimentaria con un utero con anomalias de
Muller
Factores de Riesgo
-Salpingitis ipsilateral
No Dx (8 a 16 semanas de amenorrea)
(Mayor distensibilidad del miometrio que cubre el
segmento intersticial de la trompa de Falopio.
Debido a la proximidad de estos embarazos a las
arterias uterinas y ováricas, la hemorragia puede
ser grave
Mortalidad: 2.5%)

Embarazo intersticial
Diagnostico
Ecografía transvaginal y β-hCG
Diferencias para un embarazo con
anomalia de Muller
útero vacío, un saco gestacional separado del
endometrio y >1 cm alejado del borde más
lateral de la cavidad uterina, y un manto
miometrial delgado <5 mm alrededor del
saco, una línea ecogénica “signo de línea
intersticial” que se extiende desde el saco
gestacional hasta la cavidad endometrial,
altamente sensible y específica
Ecografía tridimensional (3-D), la resonancia
magnética, Laparoscopia→ Anatomía

Embarazo Intersticial (Tratamiento)
Tratamiento quirúrgico
Reseccion cornual “cornuostomia”, laparotomia o
laparoscopia
→ Elimina saco gestacional y miometrio cornual,
escicion en cuña
Cornustomia
→ Incisión de la cornua y la extracción por succión o
por instrumentos del embarazo. Ambas instancias
requieren cierre miometrial
Vasopresina intramiometrial intraoperativa: Limitar la
pérdida de sangre quirúrgica, y los niveles de β-hCG
deben controlarse posoperatoriamente para excluir el
trofoblasto remanente

Embarazo con cicatriz de cesarea
Implantación dentro del miometrio de una cicatriz previa por cesárea.
1 en 2000 embarazos
Manifestaciones
● Diagnóstico temprano,
● Dolor y sangrado
● Asintomaticas 40%
Diagnostico
Examen ecográfico de rutina (4 criterios)
1ra Linea: Ecografia transvaginal tridimensional TVS
RM (Ecografia no es cocluyente)
Diagnostico diferencial
Embarazo intrauterino cervicistémico

Embarazo con cicatriz de cesárea (Tratamiento)
Tasa de nacidos vivos 57%
Riesgos en el embarazo
● Hemorragia
● Placenta accreta
● Rotura uterina
Histerectomía (Aceptan la esterilización)
Metotrexato sistémico o inyectado (Fertilidad)
→ Solo o con cirugía conservadora
Procedimientos Qx
→ Legrado por succión guiado visualmente
→ Extirpación histeroscópica
→ Extirpación ístmica por vía abdominal o vaginal.
Embolizacion de A. Uterina
Cateter de balon Foley
MTX
Complicaciones
Malformaciones arteriovenosas uterinas

Embarazo cervical
● Raro
● Se define :
- primero por las glándulas cervicouterinas en el sitio opuesto al lugar
de implantación placentaria.
- Segundo, parte o la totalidad de la placenta
debajo de la entrada de los vasos uterinos o debajo de la
reflexión peritoneal sobre la cara anterior del útero.
Los factores de riesgo incluyen legrado uterino previo
Sangrado vaginal
indoloro (90%).
Cuello uterino
distendido, paredes
delgadas , con OCE
dilatado.
DX
-especulo
- TVS
-palpacion.

Los hallazgos ecográficos transvaginales incluye:
1) una forma uterina en reloj de arena y cuello uterino
crecido.
2) tejido gestacional al nivel del cuello uterino (flecha)
3) ausencia de tejido gestacional intrauterino.
4) una parte del canal endocervical se ve interpuesto
Embarazo cervical (ecográficos)

Embarazo cervical (tratamiento)
Tratamiento concervador
● Minimizar hemorragia
● Resolver embarazo
● Preservar fertilidad
Terapia primera línea (medico)
● METOTREXATO
(mujeres que mantienen la
estabilidad hemodinámic).
en hemorragia:
● catéter de Foley 26F con un globo de 30 mL por vía intra cervical
durante 24- 48hrs.
● Embolizacion arteria uterina
● inyección intracervical de vasopresina o
con un cerclaje aplicado al orificio cervical interno (hemorragia
transoperatoria por legrado)
TX Quirúrgico
Legrado por succión
Histerectomía

Embarazo abdominal
se definen como la implantación en la cavidad peritoneal, e
xcluidas las implantaciones tubaria, ovárica o
intraligamentosa.
la mayoría sigue a una rotura tubaria temprana o aborto
tubárico con reimplantación.
Cuadro clínico y otros
hallazgos.
● Sintomas Vagos o
inexistentes
● Alfa-FP elevada
● Oligohidramnios
común pero
inespecífico
los indicios
● son un feto o placenta en posición excéntrica
dentro de la pelvis o separados del útero.
● falta de miometrio entre el feto y la pared abdomin
al anterior o la vejiga maternas
● asas intestinales alrededor del saco gestacional

Embarazo ovárico
4 criterios:
1. Tubo ipsilateral esta intacto y es distinto del
ovario.
2. Embarazo ectópico ocupa el ovario.
3. Conectado con el ligamento utero-ovarico al
útero.
4. Tejido ovarico se puede detectar
histológicamente en medio del tejido
placentario
Factores de riesgo similares embarazo
tubarivo con predominio del fracaso en
ART y del DIU
Cuadro clínico igual al
embarazo tubarico.
Ruptura temprana como
consecuencia habitua.
Diagnóstico:
Ultrasonido
transvaginal
Tratamiento: Quirúrgico
Lesiones grandes (ooforectomia)
Lesiones pequeñas (cistectomia)

Enfermedad
Trofoblastica
Gestacional

ETG
Tumores
molares
Mola completa
Mola parcial
Mola
invasiva
Coriocarcinoma
Tumores no
molares/ NTG
Tumor trofoblástico
del sitio placentario
epitelioide
Espectro de tumores
relacionados con el
embarazo que se originan
de la placenta
Cunningham GF. Williams: Obstetricia 24ª edición. McGraw-Hill. 2015. CENETEC. GPC para el Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Trofoblástica Gestacional. México: Secretaría de Salud, 2009.
Moore, LE. Hydatifiform Mole. Medscape. 2018. Berkowitz RS, Goldstein DP, Horowitz NS. Hydatidiform mole: Epidemiology, clinical features, and diagnosis. Uptodate. 2019.
Enfermedad trofoblástica gestacional

Cunningham GF. Williams: Obstetricia 24ª edición. McGraw-Hill. 2015.
CENETEC. GPC para el Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Trofoblástica Gestacional. México: Secretaría de Salud, 2009.
Moore, LE. Hydatifiform Mole. Medscape. 2018.
Berkowitz RS, Goldstein DP, Horowitz NS. Hydatidiform mole: Epidemiology, clinical features, and diagnosis. Uptodate. 2019.
El término de enfermedad trofoblástica se
aplica a un amplio grupo de condiciones
benignas o malignas, en las cuales existe:
1.- Degeneración del tejido derivado del
corion.
2.- Hipersecreción de HCG.
Tumores Molares

Son embarazos anormales
caracterizados en el estudio histológico
por cambios anormales dentro de la
placenta.
Las vellosidades coriónicas de estas
placentas muestran grados variables de
proliferación trofoblástica y edema del
estroma vellos.
MOLA
HIDÁTIFORME

Cunningham GF. Williams: Obstetricia 24ª edición. McGraw-Hill. 2015. CENETEC. GPC para el Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Trofoblástica Gestacional. México: Secretaría de Salud, 2009.
Moore, LE. Hydatifiform Mole. Medscape. 2018. Berkowitz RS, Goldstein DP, Horowitz NS. Hydatidiform mole: Epidemiology, clinical features, and diagnosis. Uptodate. 2019.
En México la incidencia informada es de
2.4 por cada 1000 embarazos
Antecedentes de ETG previa.
Dieta baja en carotenos y en grasas animales.
Edad paterna avanzada.
Adolescentes
y las mujeres
de 36 a 40
años
Riesgo casi
dos veces
mayor
Mola Completa 1: 500 embarazos
Mola Parcial 1: 20,000 embarazos
Mola Invasora 1: 15,000 embarazos
Coriocarcinoma 1: 150,000 embarazos

Puede tener doble origen: • Cariotipo d
46XX: en un proceso llamado
ANDROGÉNESIS (El óvulo se fertili
un espermatozoide haploide que d
su material genético)
Fertilización dispérmica 46XY: nú
inactivo fertilizado por 2
espermatozoides haploides uno
otro “Y”
Mola Hidatiforme COMPLETA

• EL NOMBRE “MOLA HIDATIFORME” PROVIENE
DE ESTA APARIENCIA EN “RACIMO DE
UVAS”. EN ESTOS EMBARAZOS NO SE
PRODUCE TEJIDO FETAL
• Degeneración hidrópica de las
vellosidades coriales.
• Hiperplasia del sincitio y
citotrofoblasto.

Mola Hidatiforme PARCIAL
Williams Obstetricia 23va edición, c apitulo 11 Enfermedad trofoblástic
•Dos espermatozoides ya sea
portadores de 23,X o de 23,Y—
fertilizan (dispermia) un huevo
haploide que contiene 23,X, cuyos
genes no han sido inactivados.
EL CARIOTIPO ES TRIPLOIDE
(69XXX, 69XXY Ó 69XYY)
• ESTÁ FORMADO POR UN
CONJUNTO HAPLOIDE DE
CROMOSOMAS MATERNOS Y
DOS PATERNOS.

Mola
Hidatiforme
PARCIAL
• EL GRADO Y LA EXTENSIÓN DE LA
PROLIFERACIÓN TROFOBLÁSTICA Y EL
EDEMA VELLOSO SON MENORES A LOS
OBSERVADOS EN LAS MOLAS
COMPLETAS.
• LA MAYOR PARTE DE LAS MOLAS
PARCIALES CONTIENE TEJIDO FETAL Y
AMNIOTICO

Hemorragia
vaginal
Tamaño uterino
mayor al
esperado para
edad gestacional
Insuficiencia
Respiratoria
Aguda
Hiperemesis
gravídica
Preeclampsia
Quistes
luteínicos de la
teca
Hipertiroidismo
Expulsión de
vesículas
Concentraciones
muy elevadas de
B-hCG
Manifestaciones

Diagnóstico
� Historia clínica
sangrado irregular
� Fracción β de HGC (> 100,000
mUI/ml)
� Ultrasonido

COMPLETA
Numerosos espacios quísticos
anecoicos pero sin feto o saco
amniótico. La apariencia a menudo se
describe como una “tormenta de
nieve”
PARCIAL
Placenta multiquística engrosada junto
con un feto o al menos un tejido fetal.

Inmunotinción
La p57KIP2 es una
proteína nuclear cuyo
gen se impronta por
parte paterna y se
expresa por parte
materna.
Como las molas
completas contienen
sólo genes paternos, no
contienen la proteína
p57KIP2.

HISTOPATOLOGÍA
• 2 poblaciones de vellosidades
• Vellosidades prominentes, irregulares
y dismórficas (con inclusiones
trofoblásticas)
• Vellosidades crecidas y con cavidades
(≥3 a 4 mm)
• Hiperplasia o atipia del sincitiotrofoblasto
Williams Obstetricia 23va edición, c apitulo 11 Enfermedad trofoblástic
Las molas parciales se
diagnostican cuando se
demuestran 3 o 4 criterios
diagnósticos mayores:

Manejo
Las muertes maternas por embarazos molares son raras debido al diagnóstico
temprano, la evacuación oportuna y la vigilancia posterior a la evacuación para GTN.
Identificar posibles complicaciones conocidas;
• Pre- eclampsia
• Hipertiroidismo
• Anemia
• Agotamiento de electrólitos por hiperémesis
• Enfermedad metastásica

Terminación del Embarazo
Tratamiento preferido suele ser la evacuación
molar a través del legrado por succión.
Apoyo de los bancos de sangre son imperativos

Pos-evacuación
● Debido a la posibilidad de una mola parcial y la
presencia de tejido fetal, después del legrado debe
administrarse inmunoglobulina Rh a mujeres RhD-
negativas no sensibilizadas.
● Iniciar anticoncepción efectiva.
● Revisar informe de patología Niveles de hCG en suero:
dentro de las 48 horas posteriores a la evacuación,
semanalmente hasta que no se detecten
● Luego mensualmente durante 6 meses

Neoplasia trofoblástica
gestacional (NTG)
Mola invasiva Coriocarcinoma
del sitio placentario
epitelioide
• Tumores con invasión agresiva al
miometrio y propensión a la
metástasis
• Casi siempre se diagnostica con
persistencia o aumento de niveles
de ß-hCG y de hemorragia uterina
anormal posterior al embarazo
• No es necesario el diagnóstico
histopatológico para establecer el
tratamiento
• La perforación miometrial debida
al crecimiento trofoblástico
puede causar hemorragia
intraperitoneal
Berkowitz RS, Goldstein DP, Horowitz NS. Gestational trophoblastic neoplasia: Epidemiology, clinical features, diagnosis, staging, and risk stratification. Uptodate. 2019.

Tumores molares: Estratificación con
criterios de Berkowitz

NTG: Clasificación histopatológica
Mola invasiva
Invasión por trofoblasto y
vellosidades enteras
Profunda penetración a
tejido miometrial
Puede lesionar
peritoneo, parametrio
o cúpula vaginal
Poca tendencia a
metástasis
Casi siempre se originan
de molas parciales o
completas

Coriocarcinoma
Más común de neoplasia trofoblástica
después de un embarazo a término o un
aborto espontáneo.
Invasión agresiva de miometrio y vasos
sanguíneos, el cual puede llegar hasta
peritoneo
Altamente metastásico
• Pulmones (>75%)
• Vagina (50%)
• Vulva, los riñones, el hígado, el cerebro, los
ovarios y el intestino.
• El tumor miometrial puede diseminarse
hacia afuera y hacerse visible en la
superficie uterina como nódulos oscuros e
irregulares.

Tumor trofoblástico del sitio placentario
• Surge de trofoblastos intermedios en el sitio placentario. Estos tumores
tienen niveles asociados de β-hCG en suero que pueden estar sólo
moderadamente elevados.
• Puede presentarse posterior a un embarazo de término normal,
aborto, embarazo ectópico o mola
• Resistentes a quimioterapia, histerectomía es el mejor tratamiento
Berkowitz RS, Goldstein DP, Horowitz NS. Gestational trophoblastic neoplasia: Epidemiology, clinical features, diagnosis, staging, and risk stratification. Uptodate. 2019.
Tumor trofoblástico epitelioide
• Este tumor raro se desarrolla a partir de trofoblasto intermedio de tipo
coriónico. El útero es el sitio principal de compromiso, y los hallazgos
típicos son sangramiento y niveles bajos de hCG
• El tratamiento primario es la histerectomía porque este tumor es
relativamente resistente a la quimioterapia. Muy común metastasis

Diagnóstico, estadificación y puntaje
pronóstico
Pruebas de funciones renal y hepática, ecografía
transvaginal, tomografía computarizada o
radiografía de tórax y tomografía computarizada
de cerebro y abdomino-pélvica

NTG: Diagnóstico
Cunningham GF. Williams: Obstetricia 24ª edición. McGraw-Hill. 2015..
0 a 6 bajo riesgo,
≥7 alto riesgo.
≥12 puntos: de ultra alto riesgo

NTG: Sitios de metástasis
Pulmón (80%) Vagina (30%) SNC (10%) Hígado (10%)
Cunningham GF. Williams: Obstetricia 24ª edición. McGraw-Hill. 2015..

NTG: Tratamiento
Quimioterapia Legrado
Histerectomía
• Mejor manejadas por
oncólogos, y algunas
pruebas respaldan el
tratamiento en centros
especializados
• Se recomienda manejo
psicológico durante
quimioterapia y durante la
remisión
Consideraciones
Cunningham GF. Williams: Obstetricia 24ª edición. McGraw-Hill. 20
primario o adyuvante
primario o adyuvante

Bajo riesgo Alto
riesgo
Quimioterapia
Criterios para iniciar
quimioterapia (GPC)
• 4 mediciones de hCG en los días 1,7,14 y 21 post-evacuación mantenidos en
meseta
• 3 mediciones de hCG en los días 1,7 y 14 con incrementos >10%
• hCG persista detectable después de los 6 meses post-evacuación (sólo en GPC)
• Diagnóstico histológico de coriocarcinoma
• Metástasis en hígado, cerebro y tracto gastrointestinal o pulmonar mayores de 2 cm en
tele de tórax

ETG y NTG:
Seguimiento
Tiempo total de vigilancia
•ETG: 6 meses
• NTG: mín. 1 año, 2 años si hay
metástasis
Capacidad reproductiva
•No se ve alterada por sí misma
Se recomienda a las pacientes que
hayan completado con éxito la
quimioterapia retrasen el embarazo
durante 12 meses.

¡Gracias por su
atención!
Bibliografia:
F. Gary Cunningham, Kanneth J.Leveno, Steven
L. Bloom, Jodi S. Dashe , Barbara L. Hoffman,
Brian M. Casey, Catherine Y. Spog (2019),
Williams Obstetricia.,25a edicion, Mexico, Mc
Graw Hill

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